糖化血红蛋白、空腹血糖与D—二聚体联合检测在妊娠期糖尿病筛查中的临床应用(2)
First-author’s address：Dalang Hospital of Dongguan，Dongguan 523000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.013
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病[1-2]。目前，美国GDM患者占总妊娠人数的18%[3]，国内报道GDM发病率为14.7%～20.9%[4-6]，并呈逐年递增趋势。研究结果表明，未及时进行临床治疗的GDM孕产妇并发症发生风险明显增高，且围生儿的患病率与治疗时间的早晚也显著相关[7]。因此，需要对GDM患者进行早期预测，进而采取合理有效的措施进行干预。国内外已广泛开展了关于GDM发病因素及筛查指标的研究[8]，目前临床主要通过空腹血糖(FPG)和75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)对GDM进行诊断，但FPG仅反映瞬时血糖水平，而机体血糖易受诸多因素影响呈波动状态，OGTT则需多次采血，操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其重复性低、患者依从性差，甚至使未发现的严重GDM孕妇因血糖负荷过高而危及胎儿健康[9]。近年来，国际上逐渐推广使用糖化血红蛋白(HbA1c)对GDM进行筛查和高危人群监测，也曾有报道显示D-二聚体(D-Dimer)水平变化与GDM筛查呈相关性[1]。为寻找更便捷、准确的筛查指标，本文随机选取2017年1-12月本院收治的GDM患者及健康妊娠产妇各192例为研究对象，评估HbA1c、FPG与D-Dimer三者联合检测对用于筛查GDM的可能性，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1-12月在本院进行定期产前检查发现的首诊GDM患者192例为观察组。纳入标准：符合2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG)推荐的GDM诊断标准[10]。排除标准：重度糖尿病患者、孕前糖尿病患者、具有糖尿病高危因素如糖尿病家族史、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、孕早期空腹尿糖反复阳性等患者以及心肝肾功能严重障碍患者。并选取同期在本院进行孕检的健康妊娠女性192例为对照组。两组为单胎妊娠，均在妊娠期进行OGTT，OGTT的诊断界值如下：空腹、1 h、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。所有研究对象均为汉族人，均以书面形式同意参加本研究。这项工作得到了东莞市大朗医院伦理学委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言的要求。
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1.2 方法 采用日本ARKRAY HA-8180全自动糖化血红蛋白分析仪以高效液相色谱法检测HbA1c；采用美国BECKMAN AU-5800全自动生化分析仪以葡萄糖氧化酶法测定FPG和OGTT；采用法国STAGO COMPACT全自动血凝分析仪以免疫比浊法测定D-Dimer，本实验室HbA1c、Glu(血糖浓度测定)与D-Dimer的检测均于2017年广东省临床检验室间质量评价活动中取得了优秀成绩。
1.3 观察指标 比较两组HbA1c、FPG、D-Dimer水平，分析HbA1c、FPG与D-Dimer联合筛查GDM的可能性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验。采用受试者工作特征曲线(ROC)确定HbA1c预测GDM的诊断界点。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 两组基线资料比较 观察组平均年龄(29.15±4.19)岁，平均孕周(26.05±0.95)周。对照组平均年龄(29.11±3.44)岁，平均孕周(26.02±0.83)周。两组年龄、孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组孕中期各项测定指标比较 观察组HbA1c和FPG水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.01)；但两组D-Dimer水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 HbA1c、FPG和D-Dimer的ROC曲线下面积 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作ROC曲线，HbA1c、FPG和D-Dimer筛查GDM的ROC曲线下面积分别为0.767、0.803、0.500；HbA1c以5.25%为最佳切点，筛查GDM的灵敏度为72.9%、特异度为66.7%、Youden指数为0.396；特异度为95%时，HbA1c切点为5.55%，灵敏度为26.6%，見图1、表2。单独采用HbA1c(P<0.01)、FPG(P<0.01)或HbA1c联合FPG诊断，均具统计学意义；采用D-Dimer(渐进Sig.b=0.994)诊断无统计学意义。
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2.4 HbA1c和FPG联合检测诊断GDM的评价结果 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作诊断金标准，192例GDM确诊患者中，HbA1c≥5.25%共140例，灵敏度为72.9%；FPG≥5.1 mmol/L共60例，灵敏度仅为31.3%；HbA1c≥5.25%和/或
FPG≥5.1 mmol/L共152例，灵敏度为79.2%。192例正常对照孕妇中，HbA1c<5.25%共129例，特异性为67.2%。
3 讨论
近年来由于人们生活方式、饮食结构变化、环境污染等，GDM的发病率呈明显上升趋势，孕期血糖控制不满意可致自然流产、妊娠期高血压疾病、感染、巨大儿、难产等几率增加，以及出现酮症酸中毒[11]。对所有孕妇进行正规合理的筛查，极早预防、诊断、治疗糖尿病及控制孕妇血糖水平在正常和接近正常的范围内，可明显减轻母婴并发症[12]。目前最常用的GDM筛查方法主要为FPG和OGTT，但均有其不足之处。FPG测定对于GDM的筛查具有较高的特异性，但其灵敏度较低。本研究中，192例GDM确诊患者里FPG≥5.1 mmol/L者仅占60例，灵敏度为31.3%，因此单纯依靠FPG测定容易使多数GDM患者被漏诊。而OGTT虽为确诊试验，但其检测过程操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其无法为临床提供准确的参照，从而发生GDM漏筛。, 百拇医药(邱彩玲 陈祥云 宣春 吴莉莉 苏伟雄)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.013
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病[1-2]。目前，美国GDM患者占总妊娠人数的18%[3]，国内报道GDM发病率为14.7%～20.9%[4-6]，并呈逐年递增趋势。研究结果表明，未及时进行临床治疗的GDM孕产妇并发症发生风险明显增高，且围生儿的患病率与治疗时间的早晚也显著相关[7]。因此，需要对GDM患者进行早期预测，进而采取合理有效的措施进行干预。国内外已广泛开展了关于GDM发病因素及筛查指标的研究[8]，目前临床主要通过空腹血糖(FPG)和75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)对GDM进行诊断，但FPG仅反映瞬时血糖水平，而机体血糖易受诸多因素影响呈波动状态，OGTT则需多次采血，操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其重复性低、患者依从性差，甚至使未发现的严重GDM孕妇因血糖负荷过高而危及胎儿健康[9]。近年来，国际上逐渐推广使用糖化血红蛋白(HbA1c)对GDM进行筛查和高危人群监测，也曾有报道显示D-二聚体(D-Dimer)水平变化与GDM筛查呈相关性[1]。为寻找更便捷、准确的筛查指标，本文随机选取2017年1-12月本院收治的GDM患者及健康妊娠产妇各192例为研究对象，评估HbA1c、FPG与D-Dimer三者联合检测对用于筛查GDM的可能性，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1-12月在本院进行定期产前检查发现的首诊GDM患者192例为观察组。纳入标准：符合2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG)推荐的GDM诊断标准[10]。排除标准：重度糖尿病患者、孕前糖尿病患者、具有糖尿病高危因素如糖尿病家族史、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、孕早期空腹尿糖反复阳性等患者以及心肝肾功能严重障碍患者。并选取同期在本院进行孕检的健康妊娠女性192例为对照组。两组为单胎妊娠，均在妊娠期进行OGTT，OGTT的诊断界值如下：空腹、1 h、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。所有研究对象均为汉族人，均以书面形式同意参加本研究。这项工作得到了东莞市大朗医院伦理学委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言的要求。
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1.2 方法 采用日本ARKRAY HA-8180全自动糖化血红蛋白分析仪以高效液相色谱法检测HbA1c；采用美国BECKMAN AU-5800全自动生化分析仪以葡萄糖氧化酶法测定FPG和OGTT；采用法国STAGO COMPACT全自动血凝分析仪以免疫比浊法测定D-Dimer，本实验室HbA1c、Glu(血糖浓度测定)与D-Dimer的检测均于2017年广东省临床检验室间质量评价活动中取得了优秀成绩。
1.3 观察指标 比较两组HbA1c、FPG、D-Dimer水平，分析HbA1c、FPG与D-Dimer联合筛查GDM的可能性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验。采用受试者工作特征曲线(ROC)确定HbA1c预测GDM的诊断界点。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 两组基线资料比较 观察组平均年龄(29.15±4.19)岁，平均孕周(26.05±0.95)周。对照组平均年龄(29.11±3.44)岁，平均孕周(26.02±0.83)周。两组年龄、孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组孕中期各项测定指标比较 观察组HbA1c和FPG水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.01)；但两组D-Dimer水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 HbA1c、FPG和D-Dimer的ROC曲线下面积 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作ROC曲线，HbA1c、FPG和D-Dimer筛查GDM的ROC曲线下面积分别为0.767、0.803、0.500；HbA1c以5.25%为最佳切点，筛查GDM的灵敏度为72.9%、特异度为66.7%、Youden指数为0.396；特异度为95%时，HbA1c切点为5.55%，灵敏度为26.6%，見图1、表2。单独采用HbA1c(P<0.01)、FPG(P<0.01)或HbA1c联合FPG诊断，均具统计学意义；采用D-Dimer(渐进Sig.b=0.994)诊断无统计学意义。
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2.4 HbA1c和FPG联合检测诊断GDM的评价结果 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作诊断金标准，192例GDM确诊患者中，HbA1c≥5.25%共140例，灵敏度为72.9%；FPG≥5.1 mmol/L共60例，灵敏度仅为31.3%；HbA1c≥5.25%和/或
FPG≥5.1 mmol/L共152例，灵敏度为79.2%。192例正常对照孕妇中，HbA1c<5.25%共129例，特异性为67.2%。
3 讨论
近年来由于人们生活方式、饮食结构变化、环境污染等，GDM的发病率呈明显上升趋势，孕期血糖控制不满意可致自然流产、妊娠期高血压疾病、感染、巨大儿、难产等几率增加，以及出现酮症酸中毒[11]。对所有孕妇进行正规合理的筛查，极早预防、诊断、治疗糖尿病及控制孕妇血糖水平在正常和接近正常的范围内，可明显减轻母婴并发症[12]。目前最常用的GDM筛查方法主要为FPG和OGTT，但均有其不足之处。FPG测定对于GDM的筛查具有较高的特异性，但其灵敏度较低。本研究中，192例GDM确诊患者里FPG≥5.1 mmol/L者仅占60例，灵敏度为31.3%，因此单纯依靠FPG测定容易使多数GDM患者被漏诊。而OGTT虽为确诊试验，但其检测过程操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其无法为临床提供准确的参照，从而发生GDM漏筛。, 百拇医药(邱彩玲 陈祥云 宣春 吴莉莉 苏伟雄)