1.2 方法

    1.2.1 成立分析团队 由护士长、专科护士及护理组长共9名成员组成，学历均在本科以上。在分析研究工作正式开展前，邀请专家对团队成员就FMEA质量改进方法进行系统性培训。

    1.2.2 流程确认与描述 根据本院重症医学科现行留置胃管患者鼻饲护理的实施步骤，绘制流程描述表，见表1。采用头脑风暴法，分步分析每一个环节，并就风险情况进行综合性评级。

    1.2.3 展开现况调查 使用单盲法，各护理组长在保证本科室其他人员不知情的前提下，对科室内责任护士的鼻饲护理进行现况调查，调查高风险环节中失效原因及发生比例，作为发生的频率值(occasion，O)的评估依据。

    1.2.4 列出失效模式 列出研究中所有潜在失效模式及失效原因，分析并计算失效模式的风险顺序数(risk priority number，RPN)。方法：依据FMEA标准，范围为1～10分，团队成员根据留置胃管患者鼻饲护理流程中高风险环节进行全面评估，得出失效模式的严重度(severity，S)、发生的频率值(occasion，O)以及可探测度(detection，D)三个维度的得分 ......