昆明市W医院省本级职工医保DRG-PPS运行效果分析(1)
【摘要】 目的：研究昆明市W医院DRG-PPS实施效果，为更好地推广DRG-PPS提出建议。方法：以该院省本级职工住院患者的出院费用明细以及DRG支付情况为研究对象，对比分析对 DRG入组、结算、人均权重(CW)以及超支或结余数据，观察该院DRG-PPS运行已取得成效。结果：该院DRG入组率、结算率和CW都较高，人均实际医疗费用和个人自付费用减少。结论：该院DRG-PPS运行使该院医疗服务能力改善，患者疾病经济负担减轻、住院日缩短、医疗费用下降，但在运行中仍存在问题有质量不高、信息化管理滞后、院内部门之间的配合不协调、医保政策的推广尚未到位、逆向选择和道德风险，仍需不断完善。
【关键词】 DRG-PPS 支付方式 运行效果
[Abstract] Objective： To study the implementation effect of DRG-PPS in W hospital in Kunming， and to put forward suggestions for better promotion of DRG-PPS. Method： The inpatients’ discharge details and DRG payment of Kunming W hospital was research object. It was compared the discharge details and analyzing DRG grouping， settlement， per capita weight (CW) and over expenditure and balance under DRG-PPS payment. Result： The DRG enrollment rate， settlement rate and CW were all higher， and the actual medical expenses per capita and self-paid expenses were reduced. Conclusion： DRG-PPS operation improved service， patients’ burden is relieved， it shorten hospital stays， medical cost fall， but some problems still exist： poor quality of medical record home page， informatization management lagging， lack of departments coordination， medical insurance popularization absence， adverse selection and moral hazard， it should be constantly perfection.[Key words] DRG-PPS Payment method Operation effectFirst-author’s address： School of Humanity and Management， Kunming Medical University， Kunming 650500， China
“疾病诊断相关分组”(Diagnosis Related Groups，DRG)诞生于20世纪60年代的美国，它是一种以住院病历为基础，以出院主要诊断、年龄、合并症或并发症等为参照的疾病分类方法[1]。疾病诊断相关分组预付费制度(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS)即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制[2]。我国需借鉴国外经验探索适合中国国情的DRG-PPS机制，缓解目前存在的医疗费用不合理增长的问题[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 昆明市W医院是三甲医院，也是DRG-PPS试点医院。根据云医保〔2017〕50号文件，该院自2017年9月份开始对省本级职工住院费用实行DRG-PPS试运行，其结算方式由原来的优先按病种付费、其余费用包含于总额预付里，调整为优先按DRG付费、少量特殊病例按项目付费的模式。
1.2 方法 从云南城乡医疗保险支付管理信息系统中调取W医院2017-2018年省本级职工住院患者的出院明细数据，从云南省DRG支付平台中调取W医院2018年整年的DRG支付数据，调查该院省医保患者的医疗保险费用信息。建立數据库比较2017年与2018年人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日等指标;用SPSS 20.0软件分析人均住院费用、人均自付费用和人均住院天数之间的关系，以变化情况来观察DRG-PPS在该院的运行效果。
1.3 观察指标 采集W医院2017年和2018年省本级职工住院患者的出院明细数据、人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日。采集2018年DRG支付数据中的入组、结算、人均权重(CW)以及平均结余或超支金额等指标。DRG入组率指全部DRG入组例数占病例总数的比例，它是反映医院管理水平的指标，入组率低会降低医院的总权重，从而降低医院的医疗服务质量。DRG结算率是指医院按DRG结算例数占入组总例数的比例，比例越高，则按DRG结算的人数越多。总权重(RW)是反映各DRG组的严重程度和资源消耗情况，权重值越大表示病组难度越大，一般RW>2为疑难危重疾病。
1.4 统计学处理 运用统计学软件SPSS 20.0做Pearson相关性分析，进行该院人均住院费用与人均住院天数、人均自付费用的相关分析。, http://www.100md.com(陆烨 普丽仙 李雅琳 高华斌 俞群俊)
【关键词】 DRG-PPS 支付方式 运行效果
[Abstract] Objective： To study the implementation effect of DRG-PPS in W hospital in Kunming， and to put forward suggestions for better promotion of DRG-PPS. Method： The inpatients’ discharge details and DRG payment of Kunming W hospital was research object. It was compared the discharge details and analyzing DRG grouping， settlement， per capita weight (CW) and over expenditure and balance under DRG-PPS payment. Result： The DRG enrollment rate， settlement rate and CW were all higher， and the actual medical expenses per capita and self-paid expenses were reduced. Conclusion： DRG-PPS operation improved service， patients’ burden is relieved， it shorten hospital stays， medical cost fall， but some problems still exist： poor quality of medical record home page， informatization management lagging， lack of departments coordination， medical insurance popularization absence， adverse selection and moral hazard， it should be constantly perfection.[Key words] DRG-PPS Payment method Operation effectFirst-author’s address： School of Humanity and Management， Kunming Medical University， Kunming 650500， China
“疾病诊断相关分组”(Diagnosis Related Groups，DRG)诞生于20世纪60年代的美国，它是一种以住院病历为基础，以出院主要诊断、年龄、合并症或并发症等为参照的疾病分类方法[1]。疾病诊断相关分组预付费制度(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS)即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制[2]。我国需借鉴国外经验探索适合中国国情的DRG-PPS机制，缓解目前存在的医疗费用不合理增长的问题[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 昆明市W医院是三甲医院，也是DRG-PPS试点医院。根据云医保〔2017〕50号文件，该院自2017年9月份开始对省本级职工住院费用实行DRG-PPS试运行，其结算方式由原来的优先按病种付费、其余费用包含于总额预付里，调整为优先按DRG付费、少量特殊病例按项目付费的模式。
1.2 方法 从云南城乡医疗保险支付管理信息系统中调取W医院2017-2018年省本级职工住院患者的出院明细数据，从云南省DRG支付平台中调取W医院2018年整年的DRG支付数据，调查该院省医保患者的医疗保险费用信息。建立數据库比较2017年与2018年人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日等指标;用SPSS 20.0软件分析人均住院费用、人均自付费用和人均住院天数之间的关系，以变化情况来观察DRG-PPS在该院的运行效果。
1.3 观察指标 采集W医院2017年和2018年省本级职工住院患者的出院明细数据、人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日。采集2018年DRG支付数据中的入组、结算、人均权重(CW)以及平均结余或超支金额等指标。DRG入组率指全部DRG入组例数占病例总数的比例，它是反映医院管理水平的指标，入组率低会降低医院的总权重，从而降低医院的医疗服务质量。DRG结算率是指医院按DRG结算例数占入组总例数的比例，比例越高，则按DRG结算的人数越多。总权重(RW)是反映各DRG组的严重程度和资源消耗情况，权重值越大表示病组难度越大，一般RW>2为疑难危重疾病。
1.4 统计学处理 运用统计学软件SPSS 20.0做Pearson相关性分析，进行该院人均住院费用与人均住院天数、人均自付费用的相关分析。, http://www.100md.com(陆烨 普丽仙 李雅琳 高华斌 俞群俊)
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