叶宁 罗淼

    机械通气是呼吸危重患者的主要救治手段，呼吸机撤离是机械通气治疗的最终环节，大多数患者在基础疾病改善后可直接撤离呼吸机，但有20%～30%的患者会因为各种原因导致困难撤机/延迟撤机[1]。无创通气(non-invasive ventilation，NIV)作为一种撤机方式，在呼吸机序贯撤离中广泛应用于临床，但在适用病种类型上存在不同的观点，且应用过程中影响撤机效果的因素较多。近年来的一些研究提出了新的撤机理念和探索，本文就无创通气技术在辅助撤机过程中的应用进展予以综述。

    1 NIV在辅助撤离呼吸机中的应用

    既往大多数的NIV 辅助撤机研究，均认为NIV对降低有创机械通气时间、提高撤机成功率、减少VAP 发生率有较好的效果，但对不同肺部疾患的患者，应用NIV 的效果是有差异性的，其并不是所有呼吸衰竭患者的常规撤机策略。

    1.1 NIV 在Ⅱ型呼吸衰竭患者的撤机研究 无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)对NIV辅助撤机的推荐意见：(1)NIV 可用于辅助早期撤机拔管，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者(Ⅰ，强)。(2)NIV 可用于预防拔管后呼吸衰竭，尤其是可能发生拔管后呼吸衰竭的高危患者(Ⅱ，中)[2]。既往研究认为，NIV 对COPD 等通气障碍患者的辅助撤机最有价值，而非COPD 患者应用NIV 失败率偏高的原因，归结于无创通气未明显改善呼吸困难症状，反而加重了患者的呼吸氧耗及排痰不畅，延误了插管机械通气的治疗时机，导致死亡率增加[3]。

    Faverio 等[4]对51 名慢阻肺呼衰患者的NIV 撤机方案进行回顾性研究显示，20 例患者成功撤机，另20 例患者需要间断无创通气支持，11 例患者因不耐受而撤机失败。在呼吸机撤离的早期以及年老体衰患者中，采用NIV 脱机方案可以防止拔管后呼吸衰竭的复发。国内张学敏[5]对40 例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者应用有创-无创序贯通气辅助撤机，无创通气与有创通气比较，在纠正酸中毒、减轻CO2潴留上无明显差异。Yeung 等[6]对25 篇相关研究的1 609 例患者进行Meta 分析，与有创撤机组相比，无创撤机组出院时的死亡率较低，亚组分析显示，COPD 患者在无创通气撤离时住院出院的合并死亡率低于对照组(合并OR 为0.43)。结论认为，在机械通气脱机时使用NIV 可降低医院死亡率、VAP 发生率和ICU 住院时间，NIV 对于COPD 患者而言是一种有益的脱机策略。

    无创通气可改善COPD 患者的内源性PEEP，保证足够的通气量，减少呼吸肌疲劳 ......