阴道后穹窿硬结的临床研究(2)
阴道后穹隆容易出现硬结的主要原因：该处正是子宫直肠凹，是盆腔的最低位，各种疾病分泌液易于在此积沉，诸如经血逆流内膜种植、肿瘤细胞的浸润、炎性渗出的潴留以及卵巢、宫体病变的粘连固定等。其次是宫颈和阴道的各种病理性分泌物在此处堆积，同时后穹隆也是性交顶撞、慢性刺激、易于外伤的集中地，因此许多妇科疾病最易在此处发病。
3.2后穹隆痛性硬结是诊断盆腔子宫内异症的重要依据国外学者早就指出“痛经-性交痛-痛性硬结”是诊断子宫内异症的三联症[3]。Hamrnond[4]指出三大症状为“痛经-性交痛-不育”；国内学者均同意这些论点，并提出痛性硬结与盆腔包块高达45.0%[5]；也有学者总结指出子宫内异症后穹隆病灶占26.9%。本组84例资料中，痛性硬结72例，占85.71%，其痛性硬结主要分布在子宫骶韧带、子宫直肠间隔、后倾后屈子宫腺肌症浆膜下结节，卵巢内异症宫体后粘连等部位。本组痛性硬结72例中主诉性交痛者59例，占81.94%。除后穹隆硬结是造成性交痛的主要原因外，柯应夔[2]指出穹隆部封闭，宫体后倾粘连固定也是引发性交痛的重要原因，与本组病例相符。
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性交痛的程度各不相同，重度者性交时巨痛不堪忍受拒绝性交；轻度者性交时下腹不适毫无快感。性交痛的程度与盆腔病灶病情不一定相符。笔者认为性交痛程度除与病灶的部位有关外，尚与不同人群的痛阈有关。
3.3无痛性硬结是诊断妇科肿瘤与结核不可忽视的重要体征本组无痛性硬结12例中经手术病理确诊晚期妇科肿瘤5例，盆腔结核2例，共7例，占58.33%，应引起同行的关注并吸取经验教训。本组5例晚期妇科肿瘤，有3例晚期卵巢癌，1例晚期输卵管癌，1例为晚期阴道癌，其中前4例就诊主诉皆为腹胀伴下腹部不适。入院后，妇科检查时有3例确诊，1例误诊为盆腔子宫内异症，3例确诊者妇查时发现阴道后穹隆有多发性硬结有融合密集，质坚硬，宫体正常大小，双附件可及不规则包块，固定质硬。B超提示大量腹水，可疑双卵巢恶性肿物，后穹隆穿刺腹水中发现癌细胞，术前得以确诊。1例误诊为盆腔子宫内异症病例，妇科检查时，将后穹隆硬结误诊为痛性硬结，一侧可及附件囊实性肿物误诊为卵巢巧克力囊肿，外院B超可疑卵巢巧克力囊肿，术前未予复查，腹水(-)。手术中才发现误诊，应引以为戒。余2例盆腔结核误诊之因在于未详细询问病史，该2例皆婚后多年原发不孕，有慢性腹痛腹胀，大便不规律，且均有血沉增快，仅仅依赖阴道后穹隆有硬结和性交痛就臆断为盆腔子宫内异症而行手术，术中发现盆腔广泛粘连，腹膜、肠系膜均有密集广泛的白色结节，盆底腹膜有钙化斑块，取检后关腹。总之，对于阴道后穹隆硬结和性交痛应认真进行病史、查体、辅助检查等综合性分析，以防误诊、误治。
, 百拇医药
3.4正确掌握妇科检查方法，提高阴道后穹隆硬结检出率阴道后穹隆硬结，一般经妇科检查易于发现，常规检查顺序为先行阴道窥镜检查，再配合阴道双合诊，必要时进行三合诊，如此认真检查不会漏诊和误诊。但是遇到过于肥胖患者，阴道深度过长者；子宫过度前倾前屈宫颈位置变异者；或阴道窥镜过短等因素均可影响阴道后穹窿硬结的检出率。阴道窥镜检查时，要将后穹窿暴露充分，看清硬结的大小、形状、单发、多发，表面是否光清，有无糜烂和出血，尤其要观察硬结的颜色与性质[6]，紫蓝色硬结提示子宫内异症和绒癌的转移灶；颜色陈旧糜烂出血多为阴道癌；珊瑚壮多刺之尤状物多为尖锐湿疣，阴道双合诊时，要仔细触摸表面是否光滑柔软，有无硬结，硬结有无触痛，硬结大小，单发多发，有无融合密集还是孤立散在应检查清楚描述准确，要注意不要将直肠内粪块误诊为后穹窿硬结。其鉴别方法有：(1)患者排便后，视硬结是否消失；(2)按压硬结，如为粪块压之变形或有滚动。对于双合诊不满意时，一定要配合三合诊检查，其好处是能够清楚触及后穹窿有利于诊断，同时明确硬结与直肠的关系和直肠是否受侵。
参考文献
, 百拇医药
[1]汤希伟，侍庆.妇产科疾病诊断学.上海：上海科学技术出版社，2006：166.
[2]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:107-109.
[3]金巧凤，赖爱鸾，张丹.彩超、宫腔镜、病理对子宫内膜病变诊断价值的研究.中国妇产科临床杂志，2006，7(4)：260-261.
[4]魏丽惠.妇产科急症诊断与治疗.西安:世界图书出版西安公司,2002:10.
[5]Kurbacher CM,Kurbacher JA,Cramer EM,et al.Continuous low-dose GM-CSF as salvage therapy in refractory recurrent breast or female genital tract carcinoma.Oncology (Williston Park),2005,19(4 Suppl 2):23-26.
[6]王欣彦,张忠福.特殊部位异位妊娠88例临床分析.中华妇产科杂志,2001,36(9):563-564.
【收稿日期】2011-03-29
(本文编辑:刘曾敏 ), 百拇医药(冯杏娟)
3.2后穹隆痛性硬结是诊断盆腔子宫内异症的重要依据国外学者早就指出“痛经-性交痛-痛性硬结”是诊断子宫内异症的三联症[3]。Hamrnond[4]指出三大症状为“痛经-性交痛-不育”；国内学者均同意这些论点，并提出痛性硬结与盆腔包块高达45.0%[5]；也有学者总结指出子宫内异症后穹隆病灶占26.9%。本组84例资料中，痛性硬结72例，占85.71%，其痛性硬结主要分布在子宫骶韧带、子宫直肠间隔、后倾后屈子宫腺肌症浆膜下结节，卵巢内异症宫体后粘连等部位。本组痛性硬结72例中主诉性交痛者59例，占81.94%。除后穹隆硬结是造成性交痛的主要原因外，柯应夔[2]指出穹隆部封闭，宫体后倾粘连固定也是引发性交痛的重要原因，与本组病例相符。
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性交痛的程度各不相同，重度者性交时巨痛不堪忍受拒绝性交；轻度者性交时下腹不适毫无快感。性交痛的程度与盆腔病灶病情不一定相符。笔者认为性交痛程度除与病灶的部位有关外，尚与不同人群的痛阈有关。
3.3无痛性硬结是诊断妇科肿瘤与结核不可忽视的重要体征本组无痛性硬结12例中经手术病理确诊晚期妇科肿瘤5例，盆腔结核2例，共7例，占58.33%，应引起同行的关注并吸取经验教训。本组5例晚期妇科肿瘤，有3例晚期卵巢癌，1例晚期输卵管癌，1例为晚期阴道癌，其中前4例就诊主诉皆为腹胀伴下腹部不适。入院后，妇科检查时有3例确诊，1例误诊为盆腔子宫内异症，3例确诊者妇查时发现阴道后穹隆有多发性硬结有融合密集，质坚硬，宫体正常大小，双附件可及不规则包块，固定质硬。B超提示大量腹水，可疑双卵巢恶性肿物，后穹隆穿刺腹水中发现癌细胞，术前得以确诊。1例误诊为盆腔子宫内异症病例，妇科检查时，将后穹隆硬结误诊为痛性硬结，一侧可及附件囊实性肿物误诊为卵巢巧克力囊肿，外院B超可疑卵巢巧克力囊肿，术前未予复查，腹水(-)。手术中才发现误诊，应引以为戒。余2例盆腔结核误诊之因在于未详细询问病史，该2例皆婚后多年原发不孕，有慢性腹痛腹胀，大便不规律，且均有血沉增快，仅仅依赖阴道后穹隆有硬结和性交痛就臆断为盆腔子宫内异症而行手术，术中发现盆腔广泛粘连，腹膜、肠系膜均有密集广泛的白色结节，盆底腹膜有钙化斑块，取检后关腹。总之，对于阴道后穹隆硬结和性交痛应认真进行病史、查体、辅助检查等综合性分析，以防误诊、误治。
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3.4正确掌握妇科检查方法，提高阴道后穹隆硬结检出率阴道后穹隆硬结，一般经妇科检查易于发现，常规检查顺序为先行阴道窥镜检查，再配合阴道双合诊，必要时进行三合诊，如此认真检查不会漏诊和误诊。但是遇到过于肥胖患者，阴道深度过长者；子宫过度前倾前屈宫颈位置变异者；或阴道窥镜过短等因素均可影响阴道后穹窿硬结的检出率。阴道窥镜检查时，要将后穹窿暴露充分，看清硬结的大小、形状、单发、多发，表面是否光清，有无糜烂和出血，尤其要观察硬结的颜色与性质[6]，紫蓝色硬结提示子宫内异症和绒癌的转移灶；颜色陈旧糜烂出血多为阴道癌；珊瑚壮多刺之尤状物多为尖锐湿疣，阴道双合诊时，要仔细触摸表面是否光滑柔软，有无硬结，硬结有无触痛，硬结大小，单发多发，有无融合密集还是孤立散在应检查清楚描述准确，要注意不要将直肠内粪块误诊为后穹窿硬结。其鉴别方法有：(1)患者排便后，视硬结是否消失；(2)按压硬结，如为粪块压之变形或有滚动。对于双合诊不满意时，一定要配合三合诊检查，其好处是能够清楚触及后穹窿有利于诊断，同时明确硬结与直肠的关系和直肠是否受侵。
参考文献
, 百拇医药
[1]汤希伟，侍庆.妇产科疾病诊断学.上海：上海科学技术出版社，2006：166.
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[3]金巧凤，赖爱鸾，张丹.彩超、宫腔镜、病理对子宫内膜病变诊断价值的研究.中国妇产科临床杂志，2006，7(4)：260-261.
[4]魏丽惠.妇产科急症诊断与治疗.西安:世界图书出版西安公司,2002:10.
[5]Kurbacher CM,Kurbacher JA,Cramer EM,et al.Continuous low-dose GM-CSF as salvage therapy in refractory recurrent breast or female genital tract carcinoma.Oncology (Williston Park),2005,19(4 Suppl 2):23-26.
[6]王欣彦,张忠福.特殊部位异位妊娠88例临床分析.中华妇产科杂志,2001,36(9):563-564.
【收稿日期】2011-03-29
(本文编辑:刘曾敏 ), 百拇医药(冯杏娟)