阑尾炎术后早期炎性肠梗阻诊治体会
【关键词】阑尾炎手术后；早期炎性肠梗阻；诊治
腹部手术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，约占术后肠梗阻病例的20%。近年来被认识，如处理不当可导致多发性肠瘘、重症感染等严重并发症。对于炎性肠梗阻应先试行保守治疗。而阑尾炎术后的早期炎性肠梗阻有其自身特点。现就笔者所在科近年诊治的7例阑尾炎术后早期炎性肠梗阻，结合有关文献资料，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005～2009年笔者所在科手术治疗各种类型的阑尾炎457例，术后发生早期炎性肠梗阻7例。其中男4例，女3例，年龄15～76岁，平均42岁，术后出现肠梗阻时间：术后5天5例，术后7天1例，术后9天1例。其中化脓性阑尾炎术后2例，坏疽穿孔性阑尾炎3例，腹膜后位阑尾炎1例，阑尾粘液腺癌伴急性炎症1例，均为术后已出现排气排便并已进食，不久出现腹痛腹胀，并逐渐加重，肛门停止排气排便，3例出现呕吐。腹胀均匀，肠鸣音减弱，腹部轻压痛，X线检查肠腔内积气，多个液平，CT及B超检查示;肠管扩张壁增厚。
1.2治疗方法
1.2.1基础治疗一旦出现肠梗阻即开始基础治疗，包括：禁食，持续胃肠减压，静脉营养支持，维持水、电解质酸碱平衡，适当应用抗生素。
1.2.2激素及生长抑素的应用地塞米松5 mg静脉注射，每8 h一次，持续一周。生长抑素主要用奥曲肽0.3 mg加生理盐水250 ml，维持24 h静脉滴注，用5～7 d。
1.2.3中药治疗鼻胃管行胃肠减压，先排空胃液，2 h后由胃管注入大承气汤一剂，大黄12 g，芒硝9 g(冲)，厚朴12 g，枳实9 g，以水500 ml文火先煎厚朴、枳实至约250 ml，下大黄煎约200 ml汤剂，后加芒硝。每日一剂。注药后夹闭胃管3～4 h，腹部TDP照射增加中药药效，促进肠蠕动，治疗期间注意腹痛情况，严密监测电解质，尤其是钾、钠的变化，随时调整用量。
2结果
7例均采用保守治疗痊愈出院，平均恢复时间6～15 d。
3讨论
术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，大多于术后1～2周内发病，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因引起肠壁水肿和渗出、肠麻痹、肠蠕动减弱而导致肠梗阻，既有机械性又有动力性因素。
临床上关键的也是比较棘手的问题是如何判断此肠梗阻是炎性肠梗阻还是粘连性肠梗阻，而正确区分炎性肠梗阻与粘连性肠梗阻具有十分重要的意义。而作为乡镇卫生院类的基层医院，由于医务人员的经验不足，接触的病例少，对炎性肠梗阻之类的疾病无正确的认识，对自己的手术缺少必要的信心，加之辅助检查设备的欠缺，往往难以正确把握术后肠梗阻的再手术问题，过分害怕因延误患者的治疗引起医疗纠纷。忽视了手术特别是再次手术引发的更为严重的并发症，或匆忙转院，加重患者的经济负担。
术后早期炎性肠梗阻占手术后肠梗阻的20%，且多发生于术后1～2周内，结合本组病例，笔者认为阑尾炎术后早期炎性肠梗阻有如下特点：(1)多发生于阑尾炎术后1周左右。(2)阑尾炎症较重，手术时间偏长，创伤较大者。(3)术后2～3 d已有少量排气排便，开始进食，但进食后很快出现腹痛腹胀，呕吐便闭等肠梗阻的表现。(4)腹胀为主、腹痛较轻。腹软，切口周围及脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，无金属音或气过水声。(5)X线检查示多个液平，并有肠腔积液。但无孤立、巨大的肠袢。CT检查和腹部B超检查可见肠壁水肿、增厚、粘连、肠袢成团、肠管扩张等，肠腔内无造影剂。(6)保守治疗多有效。然而，实际上非手术治疗是术后早期炎性肠梗阻的主要治疗方法，而非诊断标准。
术后早期炎性肠梗阻的治疗多数学者倾向于保守治疗。Pickleman等提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗。”黎介寿[1]结合62例炎性肠梗阻的保守经验认为：保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻唯一可行的方法。李宁[2]认为腹部手术后早期炎性肠梗阻多为纤维素性粘连容易被吸收，只要治疗正确，肠壁的水肿也容易消退，保守治疗容易奏效。笔者所在医院采用的治疗措施：(1)禁饮食，持续胃肠减压，可经胃管注入多潘立酮混悬液、石蜡油、中药。(2)完全胃肠外营养，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。(3)有效抗生素及抗厌氧菌的药物。(4)激素及生长抑素的应用，小剂量的激素可以促进肠道炎症和水肿的消退，生长抑素则可减少和抑制消化液的产生和分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积，有利于肠壁循环的恢复，加速炎症的消退。笔者在临床使用中体会到，静脉给药比皮下注射可取得更好的疗效。(5)给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。(6)输注血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压也有助于缓解肠壁水肿。(7)腹部TDP照射有利于炎症的吸收。(8)中医认为肠道为传化之腑，以通降下行为顺，滞涩上逆为病。本病主要病机是术后肠道气机痞结，气滞血瘀而致的肠道通降功能失调，腑气不通。临床治疗以通里攻下为主。大承气汤具有兴奋胃肠道平滑肌、增强胃肠运动、活血化瘀、改善肠壁血液循环、抗菌、维持肠屏障的正常功能等功能。有利于促进肠蠕动消除肠道水肿排出肠毒素，缩短病程。但很多医院并不使用中西医结合方法治疗早期炎性肠梗阻，也取得满意的效果，中药是否能缩短病程尚缺乏循证医学的依据。
根据权威的研究及大量的临床实践表明，除非病情变化出现腹膜炎征象，术后早期炎性肠梗阻是不需要，也不必手术的。判断早期炎性肠梗阻是否缓解可参考以下几点：自觉腹痛明显减轻或基本消失，出现通畅的排气排便，大便为稀便，大便时有多量气体同时排出，排气排便后腹胀明显减轻或基本消失，胃液明显减少，变清不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠)肠鸣由原来的稀少变为活跃，腹部由原来的坚韧变为柔软。腹部平片示液平消失。
发生术后早期炎性肠梗阻的患者住院时间往往比较长，治疗过程中要耐心，在耐心等待治疗过程中，要针对患者及其家属做好解释工作，取得理解和配合。同时要严密观察动态，观察患者腹部体征以及影像学变化，了解病情进展情况。勿将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，以免延误手术时机。
参考文献
[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998,18(7):387-388.
[2]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗.中国实用外科杂志，2008,28(9)：689-691.
【收稿日期】2011-03-21
(本文编辑:郎威), http://www.100md.com(谈家福 周惠英)
腹部手术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，约占术后肠梗阻病例的20%。近年来被认识，如处理不当可导致多发性肠瘘、重症感染等严重并发症。对于炎性肠梗阻应先试行保守治疗。而阑尾炎术后的早期炎性肠梗阻有其自身特点。现就笔者所在科近年诊治的7例阑尾炎术后早期炎性肠梗阻，结合有关文献资料，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005～2009年笔者所在科手术治疗各种类型的阑尾炎457例，术后发生早期炎性肠梗阻7例。其中男4例，女3例，年龄15～76岁，平均42岁，术后出现肠梗阻时间：术后5天5例，术后7天1例，术后9天1例。其中化脓性阑尾炎术后2例，坏疽穿孔性阑尾炎3例，腹膜后位阑尾炎1例，阑尾粘液腺癌伴急性炎症1例，均为术后已出现排气排便并已进食，不久出现腹痛腹胀，并逐渐加重，肛门停止排气排便，3例出现呕吐。腹胀均匀，肠鸣音减弱，腹部轻压痛，X线检查肠腔内积气，多个液平，CT及B超检查示;肠管扩张壁增厚。
1.2治疗方法
1.2.1基础治疗一旦出现肠梗阻即开始基础治疗，包括：禁食，持续胃肠减压，静脉营养支持，维持水、电解质酸碱平衡，适当应用抗生素。
1.2.2激素及生长抑素的应用地塞米松5 mg静脉注射，每8 h一次，持续一周。生长抑素主要用奥曲肽0.3 mg加生理盐水250 ml，维持24 h静脉滴注，用5～7 d。
1.2.3中药治疗鼻胃管行胃肠减压，先排空胃液，2 h后由胃管注入大承气汤一剂，大黄12 g，芒硝9 g(冲)，厚朴12 g，枳实9 g，以水500 ml文火先煎厚朴、枳实至约250 ml，下大黄煎约200 ml汤剂，后加芒硝。每日一剂。注药后夹闭胃管3～4 h，腹部TDP照射增加中药药效，促进肠蠕动，治疗期间注意腹痛情况，严密监测电解质，尤其是钾、钠的变化，随时调整用量。
2结果
7例均采用保守治疗痊愈出院，平均恢复时间6～15 d。
3讨论
术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，大多于术后1～2周内发病，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因引起肠壁水肿和渗出、肠麻痹、肠蠕动减弱而导致肠梗阻，既有机械性又有动力性因素。
临床上关键的也是比较棘手的问题是如何判断此肠梗阻是炎性肠梗阻还是粘连性肠梗阻，而正确区分炎性肠梗阻与粘连性肠梗阻具有十分重要的意义。而作为乡镇卫生院类的基层医院，由于医务人员的经验不足，接触的病例少，对炎性肠梗阻之类的疾病无正确的认识，对自己的手术缺少必要的信心，加之辅助检查设备的欠缺，往往难以正确把握术后肠梗阻的再手术问题，过分害怕因延误患者的治疗引起医疗纠纷。忽视了手术特别是再次手术引发的更为严重的并发症，或匆忙转院，加重患者的经济负担。
术后早期炎性肠梗阻占手术后肠梗阻的20%，且多发生于术后1～2周内，结合本组病例，笔者认为阑尾炎术后早期炎性肠梗阻有如下特点：(1)多发生于阑尾炎术后1周左右。(2)阑尾炎症较重，手术时间偏长，创伤较大者。(3)术后2～3 d已有少量排气排便，开始进食，但进食后很快出现腹痛腹胀，呕吐便闭等肠梗阻的表现。(4)腹胀为主、腹痛较轻。腹软，切口周围及脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，无金属音或气过水声。(5)X线检查示多个液平，并有肠腔积液。但无孤立、巨大的肠袢。CT检查和腹部B超检查可见肠壁水肿、增厚、粘连、肠袢成团、肠管扩张等，肠腔内无造影剂。(6)保守治疗多有效。然而，实际上非手术治疗是术后早期炎性肠梗阻的主要治疗方法，而非诊断标准。
术后早期炎性肠梗阻的治疗多数学者倾向于保守治疗。Pickleman等提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗。”黎介寿[1]结合62例炎性肠梗阻的保守经验认为：保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻唯一可行的方法。李宁[2]认为腹部手术后早期炎性肠梗阻多为纤维素性粘连容易被吸收，只要治疗正确，肠壁的水肿也容易消退，保守治疗容易奏效。笔者所在医院采用的治疗措施：(1)禁饮食，持续胃肠减压，可经胃管注入多潘立酮混悬液、石蜡油、中药。(2)完全胃肠外营养，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。(3)有效抗生素及抗厌氧菌的药物。(4)激素及生长抑素的应用，小剂量的激素可以促进肠道炎症和水肿的消退，生长抑素则可减少和抑制消化液的产生和分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积，有利于肠壁循环的恢复，加速炎症的消退。笔者在临床使用中体会到，静脉给药比皮下注射可取得更好的疗效。(5)给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。(6)输注血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压也有助于缓解肠壁水肿。(7)腹部TDP照射有利于炎症的吸收。(8)中医认为肠道为传化之腑，以通降下行为顺，滞涩上逆为病。本病主要病机是术后肠道气机痞结，气滞血瘀而致的肠道通降功能失调，腑气不通。临床治疗以通里攻下为主。大承气汤具有兴奋胃肠道平滑肌、增强胃肠运动、活血化瘀、改善肠壁血液循环、抗菌、维持肠屏障的正常功能等功能。有利于促进肠蠕动消除肠道水肿排出肠毒素，缩短病程。但很多医院并不使用中西医结合方法治疗早期炎性肠梗阻，也取得满意的效果，中药是否能缩短病程尚缺乏循证医学的依据。
根据权威的研究及大量的临床实践表明，除非病情变化出现腹膜炎征象，术后早期炎性肠梗阻是不需要，也不必手术的。判断早期炎性肠梗阻是否缓解可参考以下几点：自觉腹痛明显减轻或基本消失，出现通畅的排气排便，大便为稀便，大便时有多量气体同时排出，排气排便后腹胀明显减轻或基本消失，胃液明显减少，变清不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠)肠鸣由原来的稀少变为活跃，腹部由原来的坚韧变为柔软。腹部平片示液平消失。
发生术后早期炎性肠梗阻的患者住院时间往往比较长，治疗过程中要耐心，在耐心等待治疗过程中，要针对患者及其家属做好解释工作，取得理解和配合。同时要严密观察动态，观察患者腹部体征以及影像学变化，了解病情进展情况。勿将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，以免延误手术时机。
参考文献
[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998,18(7):387-388.
[2]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗.中国实用外科杂志，2008,28(9)：689-691.
【收稿日期】2011-03-21
(本文编辑:郎威), http://www.100md.com(谈家福 周惠英)
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