颌骨放射性骨坏死的研究进展(2)
3.3药物的影响嗜烟、酗酒都是颌骨ONR的危险因素。Thorn等[22]的研究中报道，他的ORN患者中约有89%保有过往的吸烟习惯。Goldwaser等[23]报道未患ORN的患者中有54%的患者在放疗前或放疗后使用皮质类固醇激素，而在ORN患者中仅有28%的患者使用过。类固醇在放射治疗前后的使用在抑制ORN初起的炎性反应阶段中具有保护效应，从而可以防止血栓形成、萎缩和坏死的进一步发展。同样，抗凝治疗也可以减少ORN的发生。
3.4其他因素肿瘤的大小、位置、分期以及肿瘤距离颌骨的距离都是ORN的危险因素。肿瘤位于扁桃体区、磨牙后区或肿瘤与下颌骨相邻甚至侵犯下颌骨时，ORN的发生率均较高。T1~T3期肿瘤间放疗后颌骨ORN的发生率无明显差别，但T4期肿瘤发生率显著上升，其中部分原因可能归于肿瘤体积越大，需要照射剂量越高。另外，牙周疾病、口腔卫生不良、缺少高压氧治疗、放疗后时间的延长都是颌骨ORN的危险因素[7]。
4颌骨ORN的预防
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有牙齿的患者其ORN发生率是无牙牙合患者的3倍，这主要是与拔牙引起的创伤和来自牙周疾病的感染有关[1]。在颌骨ORN的预防中，放疗前、中、后若干年内的口腔护理有十分重要的意义。手术及放疗前，应对患者行全口检查，常规行牙周洁治。对于可能引起感染的病灶牙进行处理，对于能够保留的龋齿、牙周炎等病牙积极治疗，对于无法治愈的病牙应该给予拔除，口内不良修复体也应该全部去除。基于当前对ORN发病机制的理解，有学者提出了新的预防措施，即对于需要行多个牙拔除或者是广泛拔牙的患者，可以在术前一周开始使用己酮可可碱400 mg+维生素E 1000 IU(每日2次，持续8周)[6]。已知放射线是ORN发生的一个重要危险因素，因此采用新的放疗技术和方法，降低颌骨受照射体积，避免颌骨受到高剂量的照射，可以有效地预防颌骨ORN。Parliamen等[16]采用三维适形调强放疗技术治疗鼻咽癌和口腔癌，下颌骨受照剂量明显减少，降低了ORN的发生率。
5颌骨ORN的治疗
保守治疗可每日用过氧化氢或生理盐水进行局部冲洗；有明显继发感染时，全身给予抗生素；对外露的死骨应逐步以咬骨钳咬除。自从Mainous等[24]第一次提出高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗用于ORN的治疗后，对于有拔牙或其他手术病史的高风险患者一直提倡其术前和术后进行HBO治疗。然而，HBO对ORN的治疗效果尚未被证实，HBO对于预防和治疗ORN的作用饱受争议。Marx等[25]的研究中，HBO组37例放俩患者中，仅2例出现ORN，其发生率为5.4%，而与之对照的抗生素组，37例放疗患者中有11例出现ORN，其发生率为29.9%。因此认为，HBO对于预防ORN的发生有显著效果。也有不少学者认为，HBO对于ORN的治疗作用不大。理论上，高压氧治疗可以刺激单核细胞、成纤维细胞和胶原蛋白合成，并可能增加血管密度。但事实上，通过随机对照临床研究，HBO治疗ORN患者并没有表现出任何的临床优势。此外，最近有研究提出ORN主要由萎缩纤维机制所引发，这种损伤无法通过高压氧进行治疗[26]。
, 百拇医药
对于大面积死骨外露、严重开口受限、伴有颌周软组织破溃、长期流脓不愈以及伴有难以忍受疼痛的中、晚期ORN以及经保守治疗无效或不适合保守治疗的患者，应积极采取以手术为主的治疗。手术治疗包括死骨清除术、下颌骨方块切除、下颌骨节段性切除，可根据具体情况决定是否需要重建[15]。重建手术多采用同期血管化游离皮瓣移植，这不仅可以恢复下颌骨的连续性，而且带来了具有完整血供的未照射软组织的覆盖，特别适用于晚期严重的ORN患者[27]。
综上所述，颌骨ORN是头颈部恶性肿瘤综合治疗最严重的并发症之一，其发病机制尚不明确。更好地理解ORN的发病机制和危险因素，将有助于我们预防颌骨ORN的发生，并且有利于提高颌骨ORN治疗的预后。因此，合理的放疗方案、有针对性的预防措施，以及对其发病机制的进一步研究，仍将是今后努力的方向。
参考文献
[1]C.Madrid,M.Abarca,K.Bouferrache,et al.Osteoradionecrosis:An update.Oral Oncology,2010,46:471-474.
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[2]Harris M.The conservative management of osteoradionecrosis of the mandible with ultrasound therapy.Br J Oral Maxillofac Surg, 1992,30:313-318.
[3]Wong JK,Wood RE,Mclean M.Conservative management of osteoradionecrosis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1997,84(1):16-21.
[4]Sciubba JJ,Goldenberg D.Oral complication of radiotherapy.Lancet Oncol,2006,7:175-183.
[5]Reuther T,Schuster T,Mende U,et al.Osteoradioneerosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumor patients：A report of thirty year retrospective review.Int J Oral Maxillofac Surg,2003,32:289-295.
, 百拇医药
[6]Andrew L,Naseem G.Osteoradionecrosis of the jaws :current understanding of its pathophysiology and treatment.Br J Oral Maxillofac Surg,2008,46:653-660.
[7]李国文,王安宇,王绍丰.下颌骨放射性骨坏死.中华放射肿瘤学杂志,2006,15(3):214-216.
[8]Chrcanovic BR,Reher P,Sousa AA,et al.Osteoradionecrosis of the jaws-a current overview-part 1: Physiopathology and risk and predisposing factors.Oral Maxillofac Surg,2010,14:3-16.
[9]Watson WL,Scarborough JE.Osteoradionecrosis in intraoral cancer.Am J Roengenol,1938,40:524-534.
[10]Gowgiel JM.Experimental radio-osteonecrosis of the jaws.J Dent Res, 1960,39:176-197.
[11]Meyer I.Infectious diseases of the jaws.J Oral Surg,1970,28:17-26., 百拇医药(廖云阳 林李嵩)
3.4其他因素肿瘤的大小、位置、分期以及肿瘤距离颌骨的距离都是ORN的危险因素。肿瘤位于扁桃体区、磨牙后区或肿瘤与下颌骨相邻甚至侵犯下颌骨时，ORN的发生率均较高。T1~T3期肿瘤间放疗后颌骨ORN的发生率无明显差别，但T4期肿瘤发生率显著上升，其中部分原因可能归于肿瘤体积越大，需要照射剂量越高。另外，牙周疾病、口腔卫生不良、缺少高压氧治疗、放疗后时间的延长都是颌骨ORN的危险因素[7]。
4颌骨ORN的预防
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有牙齿的患者其ORN发生率是无牙牙合患者的3倍，这主要是与拔牙引起的创伤和来自牙周疾病的感染有关[1]。在颌骨ORN的预防中，放疗前、中、后若干年内的口腔护理有十分重要的意义。手术及放疗前，应对患者行全口检查，常规行牙周洁治。对于可能引起感染的病灶牙进行处理，对于能够保留的龋齿、牙周炎等病牙积极治疗，对于无法治愈的病牙应该给予拔除，口内不良修复体也应该全部去除。基于当前对ORN发病机制的理解，有学者提出了新的预防措施，即对于需要行多个牙拔除或者是广泛拔牙的患者，可以在术前一周开始使用己酮可可碱400 mg+维生素E 1000 IU(每日2次，持续8周)[6]。已知放射线是ORN发生的一个重要危险因素，因此采用新的放疗技术和方法，降低颌骨受照射体积，避免颌骨受到高剂量的照射，可以有效地预防颌骨ORN。Parliamen等[16]采用三维适形调强放疗技术治疗鼻咽癌和口腔癌，下颌骨受照剂量明显减少，降低了ORN的发生率。
5颌骨ORN的治疗
保守治疗可每日用过氧化氢或生理盐水进行局部冲洗；有明显继发感染时，全身给予抗生素；对外露的死骨应逐步以咬骨钳咬除。自从Mainous等[24]第一次提出高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗用于ORN的治疗后，对于有拔牙或其他手术病史的高风险患者一直提倡其术前和术后进行HBO治疗。然而，HBO对ORN的治疗效果尚未被证实，HBO对于预防和治疗ORN的作用饱受争议。Marx等[25]的研究中，HBO组37例放俩患者中，仅2例出现ORN，其发生率为5.4%，而与之对照的抗生素组，37例放疗患者中有11例出现ORN，其发生率为29.9%。因此认为，HBO对于预防ORN的发生有显著效果。也有不少学者认为，HBO对于ORN的治疗作用不大。理论上，高压氧治疗可以刺激单核细胞、成纤维细胞和胶原蛋白合成，并可能增加血管密度。但事实上，通过随机对照临床研究，HBO治疗ORN患者并没有表现出任何的临床优势。此外，最近有研究提出ORN主要由萎缩纤维机制所引发，这种损伤无法通过高压氧进行治疗[26]。
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对于大面积死骨外露、严重开口受限、伴有颌周软组织破溃、长期流脓不愈以及伴有难以忍受疼痛的中、晚期ORN以及经保守治疗无效或不适合保守治疗的患者，应积极采取以手术为主的治疗。手术治疗包括死骨清除术、下颌骨方块切除、下颌骨节段性切除，可根据具体情况决定是否需要重建[15]。重建手术多采用同期血管化游离皮瓣移植，这不仅可以恢复下颌骨的连续性，而且带来了具有完整血供的未照射软组织的覆盖，特别适用于晚期严重的ORN患者[27]。
综上所述，颌骨ORN是头颈部恶性肿瘤综合治疗最严重的并发症之一，其发病机制尚不明确。更好地理解ORN的发病机制和危险因素，将有助于我们预防颌骨ORN的发生，并且有利于提高颌骨ORN治疗的预后。因此，合理的放疗方案、有针对性的预防措施，以及对其发病机制的进一步研究，仍将是今后努力的方向。
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[5]Reuther T,Schuster T,Mende U,et al.Osteoradioneerosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumor patients：A report of thirty year retrospective review.Int J Oral Maxillofac Surg,2003,32:289-295.
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