分娩镇痛的临床研究进展(2)
4.2.2椎管内分娩镇痛1979年Revil在首届欧洲产科会议上,硬膜外阻滞被认为是分娩镇痛最有效的方法。国内外麻醉界认为椎管内阻滞镇痛是使用最广泛、镇痛效果最可靠的药物性镇痛法,镇痛有效率达95%以上。其优点是镇痛效果好,尤其适用于分娩痛耐受力较差的产妇；而且产妇清醒,运动神经阻滞几乎为零，可参与产程的全过程，可进食进水，产妇还能下地活动；如需手术可直接用椎管内麻醉满足手术需要,为尽快结束产程争取了时间；近几年来又出现了两种新的给药方式，腰麻及硬膜外联合镇痛法(CSEA)技术和硬膜外自控镇痛法(PCEA)，并出现了一种新的药物罗哌卡因,更进一步提高了分娩镇痛技术的质量,对产妇及胎儿和产程几乎无任何影响。许多实验及临床研究表明：罗哌卡因对中枢神经系统和心血管系统的毒性较布比卡因降低，作用持续时间长，且具有麻醉和止痛双重作用，且小剂量时产生感觉阻滞，尤其适用于术后镇痛和产科麻醉[14，15]。但不足的是此项技术含量高,必须由有专业技能的麻醉科医师来操作;而且若镇痛药物浓度和剂量选择过高时,可产生运动阻滞，对产程及产妇和胎儿均可造成不良影响。美国ACOG指南指出:分娩镇痛腰段硬膜外阻滞最为有效,且副反应小,但应使产妇保持活动自如,参与分娩过程。随着新的麻醉镇痛技术如脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)和新的药物如罗哌卡因及脂溶性阿片类药如苏芬太尼的应用,使所谓“可行走的硬膜外镇痛”(ambulatory or walking epidural)成为可能和接近理想的方法。
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4.2.2.1连续性硬膜外镇痛(CIEA)经硬膜外途径连续输入稀释的局麻药和阿片类镇痛药。硬膜外镇痛可降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和活动性，不明显延长产程，不增加剖宫产率。硬膜外阻滞不仅可以缓解产痛，而且可以缩短产程。其镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，可降低低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度。母婴耐受良好。
4.2.2.2产妇硬膜外自控镇痛(PCEA)经硬膜外腔注入的麻醉性药，产生镇痛功效的同时无任何感觉和运动神经阻滞，使产妇能根据自己的痛疼耐受最大程度调控用药量，能减少用药量，从而减轻相应药物副反应。Van der Vyver等[16]用Mata法分析相关文献后认为PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度均明显低于连续性硬膜外镇痛。
4.2.2.3腰麻-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)，经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药直接与背角的阿片受体结合，镇痛起效快，几乎无运动阻滞，CSEA用药量少，药物在产妇及胎儿体内的血药浓度更少，它具备了脊麻和硬膜外麻醉的共同优点，适用于需要持续性运动及满意的第一产程。CSEA是标准硬膜外的一种有用的替代疗法[17],方法是：运用针内针技术(needle2th rough2needle technique),通过硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺成功后，使用硬膜外穿刺针内的腰穿针先在蛛网膜下腔注入阿片类药物或局麻药后,拔出针内腰穿针，置入硬膜外导管,进行连续或间断硬膜外镇痛。其优点为，镇痛起效迅速完善，用药量少,对胎儿影响小,灵活性强,第一产程产妇可下地活动，对于第一程晚期产妇，蛛网膜下腔注药可迅速缓解分娩活跃期宫缩强烈时的产痛。
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4.2.2.4微导管的连续连续蛛网膜下腔麻醉镇痛用28 g微导管连续蛛网膜下腔给镇痛药，如布比卡因和芬太尼按比例分次小剂量注入可达到满意的镇效果。
4.2.2.5可行走的硬膜外镇痛能减轻硬膜外镇痛的运动神经阻滞的程度，产妇在产程早期能下床活动，可缩短产程；因产妇能自行活动可防止产后背痛等并发症，并可减少长时间神经阻滞及器械引产机会。PCEA和CSEA均可达到可行走的分娩镇痛效果，为当前较为理想的分娩镇痛方法，随着人们生活水平的提高及对生活质量要求的提高，将具有良好的应用前景。
5分娩镇痛尚存在的争议
5.1镇痛时机的选择是潜伏期还是活跃期给予硬膜外镇痛是最有争议的问题之一。多数回顾性研究表明较早地开始分娩镇痛可能会抑制必要的痛反射而减弱宫缩、减慢宫口扩张速度、从而影响产程的进展，可能会增加剖宫产率。但近年来有许多医学科学工作者的研究却并不支持这一观点。Chen等[18]在第一产程较早期即产妇开始出现阵痛时就通过硬膜外注入芬太尼,结果第一产程持续时间和分娩方式与第一产程较晚期(宫口开至4 cm)给予镇痛均无明显差异。耿志宇等[19]比较了潜伏期(宫口<3 cm)与活跃期(宫口≥3 cm)实施硬膜外分娩镇痛,潜伏期硬膜外分娩镇痛组产程并无明显延长,但是催产素使用率明显增加,提示潜伏期施行硬膜外分娩镇痛对宫缩有一定的影响。Chestnut等[20]对344例产妇分为两组，一组于潜伏期另一组于活跃期进行硬膜外阻滞分娩镇痛,结果显示：两组缩宫素的使用量及宫口开全的时间无差异，因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率也无明显差异。
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5.2分娩镇痛是否增加剖宫产率及阴道手术产率大多数研究表明分娩镇痛并未增加剖宫产率。管世淮[21]研究显示,镇痛时第一及第二产程的疼痛评分明显降低,第一产程活跃期明显加快,其原因是镇痛效果好,对宫缩无影响,有利于产程进展；徐铭军[22]研究表明：自愿提出分娩镇痛的产妇往往预示有产程延长和非自然分娩增加的趋势，包括初产、宫口扩张较慢、曾用缩宫素及母胎有其他情况。另外，产痛出现早者产程较慢，产钳和剖宫产率较高，而这些产妇往往要求镇痛，这些都是产科医师误认为镇痛对分娩有不利影响的因素。而随机化研究的meta分析表明硬膜外分娩镇痛可使阴道分娩器械助产率成倍增加[23]。Sharma等[24]研究表明硬膜外分娩镇痛的阴道分娩器械助产率为12%,而用阿片类药物镇痛为3%。目前造成这种差异的原因尚不十分清楚,子宫收缩减弱和产力变差可能是主要原因。
5.3产妇发热在一项随机化研究111名接受硬膜外分娩镇痛的产妇中,有15%产妇产程中出现发热,而未接受硬膜外分娩镇痛的产妇中发热者只有4%,其中初产妇的发热率较经产妇高。在一项“突变理论”研究中,硬膜外分娩镇痛率从1%突然上升到83%,结果表明接受硬膜外分娩镇痛的产妇产程中发热率明显增加,其新生儿脓毒血症的拟诊率也相应升高[25]。有研究者认为进行硬膜外分娩镇痛的产妇发热可能是由非感染因素引起的。目前还没有确切的研究提示进行硬膜外分娩镇痛产妇的发热是感染性还是非感染性的,这还需要进一步深入研究。
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5.4哺乳困难母乳被普遍认为是新生儿最好的食品。分娩镇痛是否造成哺乳困难一直有争议，但少有深入的研究。尽管仍有一定的争议，分娩镇痛给产妇带来了福音，将成为一种趋势增，只是目前尚无任何单一的一种完美的镇痛方式，椎管内分娩镇痛起效快，镇痛效果好，几乎无运动阻滞，还可缩短产程。但产程中对产妇的精神鼓励、心理安慰、情感支持也很重要,所以最佳分娩镇痛的模式应为:CSEA+PCEA+罗哌卡因+苏芬太尼+导乐陪伴分娩。分娩镇痛对产程和分娩结果的影响尚需进一步研究。
参考文献
[1]Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia: a landmark study.Journal of Anesthesia,2008(22):55-58., 百拇医药(阳子兑娣)
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4.2.2.1连续性硬膜外镇痛(CIEA)经硬膜外途径连续输入稀释的局麻药和阿片类镇痛药。硬膜外镇痛可降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和活动性，不明显延长产程，不增加剖宫产率。硬膜外阻滞不仅可以缓解产痛，而且可以缩短产程。其镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，可降低低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度。母婴耐受良好。
4.2.2.2产妇硬膜外自控镇痛(PCEA)经硬膜外腔注入的麻醉性药，产生镇痛功效的同时无任何感觉和运动神经阻滞，使产妇能根据自己的痛疼耐受最大程度调控用药量，能减少用药量，从而减轻相应药物副反应。Van der Vyver等[16]用Mata法分析相关文献后认为PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度均明显低于连续性硬膜外镇痛。
4.2.2.3腰麻-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)，经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药直接与背角的阿片受体结合，镇痛起效快，几乎无运动阻滞，CSEA用药量少，药物在产妇及胎儿体内的血药浓度更少，它具备了脊麻和硬膜外麻醉的共同优点，适用于需要持续性运动及满意的第一产程。CSEA是标准硬膜外的一种有用的替代疗法[17],方法是：运用针内针技术(needle2th rough2needle technique),通过硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺成功后，使用硬膜外穿刺针内的腰穿针先在蛛网膜下腔注入阿片类药物或局麻药后,拔出针内腰穿针，置入硬膜外导管,进行连续或间断硬膜外镇痛。其优点为，镇痛起效迅速完善，用药量少,对胎儿影响小,灵活性强,第一产程产妇可下地活动，对于第一程晚期产妇，蛛网膜下腔注药可迅速缓解分娩活跃期宫缩强烈时的产痛。
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4.2.2.4微导管的连续连续蛛网膜下腔麻醉镇痛用28 g微导管连续蛛网膜下腔给镇痛药，如布比卡因和芬太尼按比例分次小剂量注入可达到满意的镇效果。
4.2.2.5可行走的硬膜外镇痛能减轻硬膜外镇痛的运动神经阻滞的程度，产妇在产程早期能下床活动，可缩短产程；因产妇能自行活动可防止产后背痛等并发症，并可减少长时间神经阻滞及器械引产机会。PCEA和CSEA均可达到可行走的分娩镇痛效果，为当前较为理想的分娩镇痛方法，随着人们生活水平的提高及对生活质量要求的提高，将具有良好的应用前景。
5分娩镇痛尚存在的争议
5.1镇痛时机的选择是潜伏期还是活跃期给予硬膜外镇痛是最有争议的问题之一。多数回顾性研究表明较早地开始分娩镇痛可能会抑制必要的痛反射而减弱宫缩、减慢宫口扩张速度、从而影响产程的进展，可能会增加剖宫产率。但近年来有许多医学科学工作者的研究却并不支持这一观点。Chen等[18]在第一产程较早期即产妇开始出现阵痛时就通过硬膜外注入芬太尼,结果第一产程持续时间和分娩方式与第一产程较晚期(宫口开至4 cm)给予镇痛均无明显差异。耿志宇等[19]比较了潜伏期(宫口<3 cm)与活跃期(宫口≥3 cm)实施硬膜外分娩镇痛,潜伏期硬膜外分娩镇痛组产程并无明显延长,但是催产素使用率明显增加,提示潜伏期施行硬膜外分娩镇痛对宫缩有一定的影响。Chestnut等[20]对344例产妇分为两组，一组于潜伏期另一组于活跃期进行硬膜外阻滞分娩镇痛,结果显示：两组缩宫素的使用量及宫口开全的时间无差异，因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率也无明显差异。
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5.2分娩镇痛是否增加剖宫产率及阴道手术产率大多数研究表明分娩镇痛并未增加剖宫产率。管世淮[21]研究显示,镇痛时第一及第二产程的疼痛评分明显降低,第一产程活跃期明显加快,其原因是镇痛效果好,对宫缩无影响,有利于产程进展；徐铭军[22]研究表明：自愿提出分娩镇痛的产妇往往预示有产程延长和非自然分娩增加的趋势，包括初产、宫口扩张较慢、曾用缩宫素及母胎有其他情况。另外，产痛出现早者产程较慢，产钳和剖宫产率较高，而这些产妇往往要求镇痛，这些都是产科医师误认为镇痛对分娩有不利影响的因素。而随机化研究的meta分析表明硬膜外分娩镇痛可使阴道分娩器械助产率成倍增加[23]。Sharma等[24]研究表明硬膜外分娩镇痛的阴道分娩器械助产率为12%,而用阿片类药物镇痛为3%。目前造成这种差异的原因尚不十分清楚,子宫收缩减弱和产力变差可能是主要原因。
5.3产妇发热在一项随机化研究111名接受硬膜外分娩镇痛的产妇中,有15%产妇产程中出现发热,而未接受硬膜外分娩镇痛的产妇中发热者只有4%,其中初产妇的发热率较经产妇高。在一项“突变理论”研究中,硬膜外分娩镇痛率从1%突然上升到83%,结果表明接受硬膜外分娩镇痛的产妇产程中发热率明显增加,其新生儿脓毒血症的拟诊率也相应升高[25]。有研究者认为进行硬膜外分娩镇痛的产妇发热可能是由非感染因素引起的。目前还没有确切的研究提示进行硬膜外分娩镇痛产妇的发热是感染性还是非感染性的,这还需要进一步深入研究。
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5.4哺乳困难母乳被普遍认为是新生儿最好的食品。分娩镇痛是否造成哺乳困难一直有争议，但少有深入的研究。尽管仍有一定的争议，分娩镇痛给产妇带来了福音，将成为一种趋势增，只是目前尚无任何单一的一种完美的镇痛方式，椎管内分娩镇痛起效快，镇痛效果好，几乎无运动阻滞，还可缩短产程。但产程中对产妇的精神鼓励、心理安慰、情感支持也很重要,所以最佳分娩镇痛的模式应为:CSEA+PCEA+罗哌卡因+苏芬太尼+导乐陪伴分娩。分娩镇痛对产程和分娩结果的影响尚需进一步研究。
参考文献
[1]Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia: a landmark study.Journal of Anesthesia,2008(22):55-58., 百拇医药(阳子兑娣)