1例急性主动脉夹层误诊分析
【关键词】急性主动脉夹层；误诊；分析
1病例介绍
患者，男，69岁，突发短暂意识丧失，随之胸闷出汗2 h入院，既往高血压史16年，未正规治疗，血压波动在140/90~160/100 mm Hg间，脑梗塞后遗症史5年，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，平时能生活自理。本次于2 h前，下棋中因情绪激动突发意识丧失，约2 min后意识清醒，诉胸闷、气短、大汗，急诊查头CT提示右基底节区陈旧性脑梗塞灶，心电图示：V1~V5ST段压低，T波倒置，以急性冠脉综合症收住院，入院后边建立静脉液路边查体过程中，患者胸闷加重，咳血一次，血为鲜红色，量约2 ml，大汗淋漓，查体：血压80/40 mm Hg，脉110次/min，呼吸24次/min，神清，面色苍白，四肢湿冷，双肺未闻湿啰音，左肺闻干鸣音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界向左略扩大，心率110次/min，律整，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部未见异常，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，左侧肱二、三头肌反射、膝健反射均活跃，余(-)，复查心电图未发现心肌梗死图形，但较入院时有变化，除V1~V5ST段压低，T波倒置外，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波均倒置，诊断：(1)急性冠脉综合证；(2)肺栓塞不除外；(3)缺血性脑血管病；(4)高血压2级极高危，按急性冠脉综合症治疗过程中曾一度好转，但迅速出现胸闷加重且出现烦躁，急转上级医院，经查胸部核磁及超声心动图，诊断为主动肪根部夹层动脉瘤破裂合并休克，手术困难较大，保守治疗1 d死亡。
, http://www.100md.com
2讨论
主动脉夹层为临床常见急症，70%患者有高血压病史，临床以突发剧烈胸痛、腹痛为首发症状，主动脉夹层起病急骤，来势凶险，48 h内病死率极高，近端的主动脉夹层，常以胸骨后疼痛为主，一发作即达高峰的剧烈胸痛，随着夹层的进一步扩展，疼痛的部位可相应改变，疼痛常被描述成锐痛、撕裂样痛和刺痛等，但必须意识到一些不常见的临床表现，可无胸痛，而这常见于慢性的主动脉夹层，约20%的急性主动脉夹层患者伴有晕厥，而无典型的疼痛史或神经系统的阳性发现。其他少见的表现是：声带瘫痪的症状，由于压迫左侧喉返神经所致；咯血或呕血，由于出血流入到支气管或穿通至食管引起；上腔静脉受压的症状；上呼吸道由于受压而阻塞的症状；霍纳综合佂，由于上颈部的交感神经受压；肠系膜缺血的征象。体格检查对于判定有无主动脉夹层和发生夹层的部位可提供重要线索。虽然约50%的近端主动脉夹层患者可出现脉搏减弱，但近年来大量的流行病学调查显示，不到20%的急性主动脉夹层的患者出现此体征。本例患者即无脉搏减弱体征，神经系统的损害(意识丧失，缺血性瘫痪)可发生在40%的近端主动脉夹层的患者，本例患者即出现短暂的意识丧失约2 min。尽快把患者诊断出来极为重要，在抗血小板之前，应尽快鉴别主动脉夹层和急性冠脉综合征，如果临床上不能排除主动脉夹层应尽早做影像学检查和超声心动图检查以尽早找到诊断依据，做出正确诊断。
本例患者以章识障碍为首发症状，随之出现胸闷且进行性加重，入院诊查过程中又出现咳血，血压下降，大汗即血流动力学不稳定，患者以少见症状为突出表现，心电图且为典型的心肌缺血改变，在临床上较少见，虽然按急性冠脉综合征收治，因患者咳血，未采取抗血小板治疗，症状曾一度好转，但迅速出现胸闷加重，烦躁，急转上级医院明确诊断，既避免了一场纠纷，又从中获得经验教训，在临床工作中对主动脉夹层少见症状应引起高度警惕。
【收稿日期】2011-03-21
(本文编辑:程旭然), 百拇医药(霍喜娥 赵兵 韩鹏涛)
1病例介绍
患者，男，69岁，突发短暂意识丧失，随之胸闷出汗2 h入院，既往高血压史16年，未正规治疗，血压波动在140/90~160/100 mm Hg间，脑梗塞后遗症史5年，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，平时能生活自理。本次于2 h前，下棋中因情绪激动突发意识丧失，约2 min后意识清醒，诉胸闷、气短、大汗，急诊查头CT提示右基底节区陈旧性脑梗塞灶，心电图示：V1~V5ST段压低，T波倒置，以急性冠脉综合症收住院，入院后边建立静脉液路边查体过程中，患者胸闷加重，咳血一次，血为鲜红色，量约2 ml，大汗淋漓，查体：血压80/40 mm Hg，脉110次/min，呼吸24次/min，神清，面色苍白，四肢湿冷，双肺未闻湿啰音，左肺闻干鸣音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界向左略扩大，心率110次/min，律整，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部未见异常，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，左侧肱二、三头肌反射、膝健反射均活跃，余(-)，复查心电图未发现心肌梗死图形，但较入院时有变化，除V1~V5ST段压低，T波倒置外，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波均倒置，诊断：(1)急性冠脉综合证；(2)肺栓塞不除外；(3)缺血性脑血管病；(4)高血压2级极高危，按急性冠脉综合症治疗过程中曾一度好转，但迅速出现胸闷加重且出现烦躁，急转上级医院，经查胸部核磁及超声心动图，诊断为主动肪根部夹层动脉瘤破裂合并休克，手术困难较大，保守治疗1 d死亡。
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2讨论
主动脉夹层为临床常见急症，70%患者有高血压病史，临床以突发剧烈胸痛、腹痛为首发症状，主动脉夹层起病急骤，来势凶险，48 h内病死率极高，近端的主动脉夹层，常以胸骨后疼痛为主，一发作即达高峰的剧烈胸痛，随着夹层的进一步扩展，疼痛的部位可相应改变，疼痛常被描述成锐痛、撕裂样痛和刺痛等，但必须意识到一些不常见的临床表现，可无胸痛，而这常见于慢性的主动脉夹层，约20%的急性主动脉夹层患者伴有晕厥，而无典型的疼痛史或神经系统的阳性发现。其他少见的表现是：声带瘫痪的症状，由于压迫左侧喉返神经所致；咯血或呕血，由于出血流入到支气管或穿通至食管引起；上腔静脉受压的症状；上呼吸道由于受压而阻塞的症状；霍纳综合佂，由于上颈部的交感神经受压；肠系膜缺血的征象。体格检查对于判定有无主动脉夹层和发生夹层的部位可提供重要线索。虽然约50%的近端主动脉夹层患者可出现脉搏减弱，但近年来大量的流行病学调查显示，不到20%的急性主动脉夹层的患者出现此体征。本例患者即无脉搏减弱体征，神经系统的损害(意识丧失，缺血性瘫痪)可发生在40%的近端主动脉夹层的患者，本例患者即出现短暂的意识丧失约2 min。尽快把患者诊断出来极为重要，在抗血小板之前，应尽快鉴别主动脉夹层和急性冠脉综合征，如果临床上不能排除主动脉夹层应尽早做影像学检查和超声心动图检查以尽早找到诊断依据，做出正确诊断。
本例患者以章识障碍为首发症状，随之出现胸闷且进行性加重，入院诊查过程中又出现咳血，血压下降，大汗即血流动力学不稳定，患者以少见症状为突出表现，心电图且为典型的心肌缺血改变，在临床上较少见，虽然按急性冠脉综合征收治，因患者咳血，未采取抗血小板治疗，症状曾一度好转，但迅速出现胸闷加重，烦躁，急转上级医院明确诊断，既避免了一场纠纷，又从中获得经验教训，在临床工作中对主动脉夹层少见症状应引起高度警惕。
【收稿日期】2011-03-21
(本文编辑:程旭然), 百拇医药(霍喜娥 赵兵 韩鹏涛)
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