35例出血坏死性胰腺炎患者的观察及护理
【摘要】目的总结出血坏死性胰腺炎术前、术后的护理经验。方法对35例出血坏死性胰腺炎患者术前、术后的全身器官功能的监护、导管的护理、营养支持护理、预防感染、心理护理，总结术前、术后的临床护理。结果护理后患者取得满意效果。结论加强对患者的观察及护理，提高护理质量，出血坏死性胰腺炎的病残率和病死率会大大降低。
【关键词】出血坏死性胰腺炎；病情观察；术前准备；护理
急性出血坏死性胰腺炎，主要因胰腺外分泌胰液的蛋白酶、脂肪酶等消化酶对胰腺自身消化，破坏胰腺组织，且损害血管壁，引发出血和胰腺坏死，腹腔内有血性渗液和被酶“消化”的组织、脂肪滴等，是腹外科最危重的疾病之一[1]。临床上为起病急、变化快、易引起全身多脏器功能损害，常迅速发生休克，并发症多，病死率高，此病在临床上无特异性表现，极易误诊而延误病程。因此，如何观察其临床症状和熟练掌握其护理方法，是取得满意疗效不可忽视的问题。2007年9月～2011年2月，笔者所在医院共收治出血坏死性胰腺炎患者35例，现将其观察及护理体会报道如下。
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1临床资料
35例出血坏死性胰腺炎患者，男26例，女9例，年龄22～69岁，平均36.5岁。临床上以腹痛、腹胀、发热(37.5℃～39.50 ℃)为主，均有不同程度的休克(80/50 mm Hg～50/30 mm Hg)，大多数患者出现恶心、呕吐等症状。实验室检查：血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增多，中性粒细胞核左移。合并症：胆道蛔虫1例,腹膜炎11例(9例为弥漫性腹膜炎)，肺部感染5例，35例均采取手术治疗。炎术后病检均是出血坏死性胰腺炎。治愈34例，死亡1例，住院39～65 d，平均45 d。
2病情观察
2.1腹痛、腹胀出血坏死性胰腺炎在临床上无特异性表现，因此必须细心观察其生命体征及腹痛、腹胀的性质、部位，了解患者病情。凡是疑为胰腺炎者，应常规进行腹腔穿刺，如抽出的液体是浑浊或血性，淀粉酶升高，80%可以确诊。
, 百拇医药 2.2休克出血坏死性胰腺炎患者出现休克越早，病情越重，反应胰腺组织有大块出血坏死。出血坏死性胰腺炎早期病变可为“胰腺烧伤”，体液大量丢失，血容量急剧下降而引起持续低血容量休克，有可诱发急性肾功能衰竭，形成恶性循环，加重休克，难以纠正。有休克或低血压应迅速扩容，尽早手术，大量补液有利于毒素排除，防止肾脏并发症。建立有效的静脉通道，快速扩容,补充血容量,纠正水和电解质紊乱,改善胰腺的微循环；一条通道以快速大量补充容量为主,主要补给血液及平衡液,晶体与胶体之比为2∶1或3∶1,输液速度以1 h不超过1000 ml为宜,或以休克程度为依据；另一条通道为及时输入各类急救药品,如升压药多巴胺,以使血压快速上升,当呼吸抑制时可使用呼吸兴奋剂。抗菌素选用无肾毒性药物，并密切观察有无低血钾等症状。
2.3观察肺部损害出血坏死性胰腺炎患者50%～70%有肺部感染，约有1/3的患者可发展为呼吸窘迫综合征(ARDS),特别是老年人，如发展到ARDS时非常危险的。因此，表现早发现、早预防。患者呕吐频繁伴有休克、呼吸快或有ARDS应高度重视，密切观察呼吸的变化，注意呼吸的频率和深度，有无口周青紫、鼻翼煽动等呼吸困难的表现，并给以氧气吸入，警惕肺部感染，防止呼吸功能衰竭的发生。凡疑有肺部损害者，应及时作血气分析和胸片检查。有的患者无发绀和ARDS，但呼吸快，PaO2<9.3 kPa，血清游离脂肪酸升高，也提示有肺部损害，有的患者因严重脱水、低血压经迅速扩容再灌注引起肺部损害者可发生ARDS，有的患者因全麻及手术而迅速发生ARDS或低氧血症。
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3护理措施
3.1术前准备(1)禁食、水，进行胃肠减压，并保持胃管通畅。每天用30～50 ml生理盐水冲洗胃管1～2次。(2)持续导尿时要妥善固定尿管，并准确记录24 h出入量及尿量。(3)做好所需药物的过敏实验，并记录好。(4)做好血型、血常规、血尿淀粉酶、血清脂肪酸、血钙、血钾、血糖及血气分析等实验室检查。(5)备好床单位及术后用药、用物。
3.2术后护理除按外科手术护理常规外，还必须做好如下护理：(1)患者麻醉未清醒前应专人严密监护，平卧、头偏向一侧，防止因呕吐物引起窒息；清醒后尽早半卧位，以利于胰腺渗出物的局限和吸收，并可减轻腹部张力，缓解疼痛。(2)严密观察生体征的变化，注意伤口渗血及渗液情况，如有异常，及时报告医生、及时处理。(3)引流管的护理：出血坏死性胰腺炎手术后放置胃管、尿管、胰腺引流管、胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管、腹腔冲洗管等多根引流管，护理这些引流管时要特别注意：在各引流管做好标记并固定好，保持通畅，如有不通应加压冲洗，可冲出大量坏死组织及浑浊液体胰床引流最好采用大口径双腔管或多根引流管灌注，这是降低再手术和感染的有效措施。随时检查各种引流管，防止其受压、扭曲、滑脱，密切观察各种引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告。每天更换引流瓶、倾倒引流液时要注意无菌操作，引流管不能随意抬高,对引流管接口处严格消毒，防止逆行感染。腹腔冲洗应在病情稳定后即可冲洗，冲洗液一般采用生理盐水500 ml加硫酸庆大霉素8万U，严格记录腹腔冲洗出入量。冲洗过程中，需要严密观察患者的生命体征，若有呼吸急促、脉搏细速、血压下降等异常现象，立即暂停冲洗。冲洗时，如出现腹痛、腹胀等反应，及时报告医生，以便调节冲洗速度。胰腺引流管要等引流液转为无色透明、引流量逐渐减少，胰液培养无菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合后方可拔除。加强引流管周围皮肤的护理，防止换药时消毒液的刺激损伤皮肤。各造瘘口应保持清洁、干燥，用消毒的凡士林纱布保护，每天更换。(4)呼吸道护理：保持呼吸道通畅，痰液多时及时吸出，正压给氧，每天雾化吸入2次。尽早清除肺间质和肺泡水肿，补充白蛋白或血浆。早期可用突击量的激素及扩管药物等改善肺循环。扩容与利尿相结合，防止ARDS、肺水肿及脑水肿发生。高热患者，除及时补充液体外，给予物理降温或药物降温，出汗多时，及时擦干汗液，更衣换被，防止受凉。操作中应尊重患者隐私并注意保暖。定时协助患者翻身，更换体位，防止局部形成压疮；做好消毒隔离，防止交叉感染。(5)禁食和胃肠减压：因为食物中酸性食糜进入十二指肠可促使胰腺分泌，肠管内压力增高，从而加重胰腺的病变。通过禁食进行胃肠减压可避免呕吐，同时也可防止食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻腹胀[2]。因此禁食和胃肠减压是出血坏死性胰腺炎发作时采取的首要护理措施。患者在禁食期间往往因为腹痛、口干、不能进食而出现精神萎靡不振、烦躁、不合作，此时要耐心地做好解释工作，使患者明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管内的压力增高，使病情加重，不利于炎症的消除，对机体有害。给与口腔护理2次/d，以保持口腔清洁。留置胃管者，保持鼻腔清洁，并涂以液体石腊，以防胃管损伤鼻黏膜。(6)营养支持：营养支持疗法对出血坏死性胰腺炎患者的治疗效果起到重要作用，可帮助患者渡过凶险病程并改善预后。术后要禁食、水2周以上，本组禁食、水18～30 d。一般在术后16 d起，从空肠滴入要素饮食，应从稀到浓，从少到多，从慢到快的原则，温度保持在36 ℃～38 ℃，滴速60～70滴/min，如有腹胀、腹泻及腹痛时应暂时停止，现配现用，记录24 h总量，并观察效果。(7)心理护理：由于发病突然，病情危重，疼痛剧烈，多需在重症监护病房治疗，患者常会产生恐惧和焦虑情绪。本病疗程长，治疗费用高，各种引流管及肠内肠外营养管对患者的刺激[3]，活动受限，躯体不适，患者甚至悲观、消沉，患者的一种或多种不适反应将会出现。所以护理人员应表现出专业人员热情的态度，找出焦虑的根源，帮助患者树立信任，以肯定、关怀的口气安慰患者。通过对患者不断的安慰、鼓励，讲解有关疾病的知识和必要的治疗和护理措施，及时了解患者所需，满足患者的各种需要，可稳定患者的心态，创造舒适安静的治疗环境，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能积极的配合治疗与护理，运用放松疗法，以减轻焦虑水平，帮助患者树立自信心，使其进一步摆脱心理上的困境。取得患者家属的积极配合，减轻患者的精神负担，调动患者自身潜在的积极因素，激发其以坚强的意志去树立战胜疾病的信心。(8)饮食指导：术后不宜过早进食和饮水，插胃管和禁食、禁水时间的长短，应视患者的情况而定。饮食原则为少食多餐，食物品种要多样化，从禁食水、少量饮水、少量低脂流食、低脂半流食到低脂普食，避免甜食和油腻饮食，勿暴饮暴食及饮酒。急性期的患者禁食；术后肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常及好转后，根据病情具体情况逐渐给予禁油的清淡流质饮食；恢复期仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难消化的食物，必要时给助消化药，调理肠道正常菌群，促进胃肠功能恢复；出院后仍以低脂普食为主，不吃动物脂肪，饮食清淡，禁辛辣等刺激性食物，戒烟酒，加强自我保健。
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4出院指导
(1)出血坏死性胰腺炎的发生主要是由于胰腺受胰蛋白酶的自身消化而引起的急性胰腺组织坏死出血溶解。大部分来源于胆源性，如胆道感染、蛔虫症、结石等。另外，乳头水肿或十二指肠壶部阻塞，以及暴饮暴食引起oddl括约肌痉挛，酗酒引起胰腺组织受损，胆汁排泄受阻和返流等引起。根据病因特点可作的卫生宣教。(2)加强营养。(3)出院后避免体力劳动，休息三个月。有胆源性感染者应加强治疗，预防感染。(4)禁止暴饮暴食、酗酒等。(5)保持大便通畅。(6)经常检查大便有无寄生虫，B超检查是否有结石等。(7)出院1个月后复查，不适随诊。
参考文献
[1]韩斌如.33例暴发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护理杂志，2005,40(7):514-515.
[2]巫协宁.重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略.中华消化杂志,2001,21(5):300-2.
[3]韩斌如,王欣然,张琰.33例爆发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护理杂志,2005,40(7):514-516.
【收稿日期】2011-03-30
(本文编辑:郎威), 百拇医药(洪翠恩 余江乐)
【关键词】出血坏死性胰腺炎；病情观察；术前准备；护理
急性出血坏死性胰腺炎，主要因胰腺外分泌胰液的蛋白酶、脂肪酶等消化酶对胰腺自身消化，破坏胰腺组织，且损害血管壁，引发出血和胰腺坏死，腹腔内有血性渗液和被酶“消化”的组织、脂肪滴等，是腹外科最危重的疾病之一[1]。临床上为起病急、变化快、易引起全身多脏器功能损害，常迅速发生休克，并发症多，病死率高，此病在临床上无特异性表现，极易误诊而延误病程。因此，如何观察其临床症状和熟练掌握其护理方法，是取得满意疗效不可忽视的问题。2007年9月～2011年2月，笔者所在医院共收治出血坏死性胰腺炎患者35例，现将其观察及护理体会报道如下。
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1临床资料
35例出血坏死性胰腺炎患者，男26例，女9例，年龄22～69岁，平均36.5岁。临床上以腹痛、腹胀、发热(37.5℃～39.50 ℃)为主，均有不同程度的休克(80/50 mm Hg～50/30 mm Hg)，大多数患者出现恶心、呕吐等症状。实验室检查：血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增多，中性粒细胞核左移。合并症：胆道蛔虫1例,腹膜炎11例(9例为弥漫性腹膜炎)，肺部感染5例，35例均采取手术治疗。炎术后病检均是出血坏死性胰腺炎。治愈34例，死亡1例，住院39～65 d，平均45 d。
2病情观察
2.1腹痛、腹胀出血坏死性胰腺炎在临床上无特异性表现，因此必须细心观察其生命体征及腹痛、腹胀的性质、部位，了解患者病情。凡是疑为胰腺炎者，应常规进行腹腔穿刺，如抽出的液体是浑浊或血性，淀粉酶升高，80%可以确诊。
, 百拇医药 2.2休克出血坏死性胰腺炎患者出现休克越早，病情越重，反应胰腺组织有大块出血坏死。出血坏死性胰腺炎早期病变可为“胰腺烧伤”，体液大量丢失，血容量急剧下降而引起持续低血容量休克，有可诱发急性肾功能衰竭，形成恶性循环，加重休克，难以纠正。有休克或低血压应迅速扩容，尽早手术，大量补液有利于毒素排除，防止肾脏并发症。建立有效的静脉通道，快速扩容,补充血容量,纠正水和电解质紊乱,改善胰腺的微循环；一条通道以快速大量补充容量为主,主要补给血液及平衡液,晶体与胶体之比为2∶1或3∶1,输液速度以1 h不超过1000 ml为宜,或以休克程度为依据；另一条通道为及时输入各类急救药品,如升压药多巴胺,以使血压快速上升,当呼吸抑制时可使用呼吸兴奋剂。抗菌素选用无肾毒性药物，并密切观察有无低血钾等症状。
2.3观察肺部损害出血坏死性胰腺炎患者50%～70%有肺部感染，约有1/3的患者可发展为呼吸窘迫综合征(ARDS),特别是老年人，如发展到ARDS时非常危险的。因此，表现早发现、早预防。患者呕吐频繁伴有休克、呼吸快或有ARDS应高度重视，密切观察呼吸的变化，注意呼吸的频率和深度，有无口周青紫、鼻翼煽动等呼吸困难的表现，并给以氧气吸入，警惕肺部感染，防止呼吸功能衰竭的发生。凡疑有肺部损害者，应及时作血气分析和胸片检查。有的患者无发绀和ARDS，但呼吸快，PaO2<9.3 kPa，血清游离脂肪酸升高，也提示有肺部损害，有的患者因严重脱水、低血压经迅速扩容再灌注引起肺部损害者可发生ARDS，有的患者因全麻及手术而迅速发生ARDS或低氧血症。
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3护理措施
3.1术前准备(1)禁食、水，进行胃肠减压，并保持胃管通畅。每天用30～50 ml生理盐水冲洗胃管1～2次。(2)持续导尿时要妥善固定尿管，并准确记录24 h出入量及尿量。(3)做好所需药物的过敏实验，并记录好。(4)做好血型、血常规、血尿淀粉酶、血清脂肪酸、血钙、血钾、血糖及血气分析等实验室检查。(5)备好床单位及术后用药、用物。
3.2术后护理除按外科手术护理常规外，还必须做好如下护理：(1)患者麻醉未清醒前应专人严密监护，平卧、头偏向一侧，防止因呕吐物引起窒息；清醒后尽早半卧位，以利于胰腺渗出物的局限和吸收，并可减轻腹部张力，缓解疼痛。(2)严密观察生体征的变化，注意伤口渗血及渗液情况，如有异常，及时报告医生、及时处理。(3)引流管的护理：出血坏死性胰腺炎手术后放置胃管、尿管、胰腺引流管、胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管、腹腔冲洗管等多根引流管，护理这些引流管时要特别注意：在各引流管做好标记并固定好，保持通畅，如有不通应加压冲洗，可冲出大量坏死组织及浑浊液体胰床引流最好采用大口径双腔管或多根引流管灌注，这是降低再手术和感染的有效措施。随时检查各种引流管，防止其受压、扭曲、滑脱，密切观察各种引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告。每天更换引流瓶、倾倒引流液时要注意无菌操作，引流管不能随意抬高,对引流管接口处严格消毒，防止逆行感染。腹腔冲洗应在病情稳定后即可冲洗，冲洗液一般采用生理盐水500 ml加硫酸庆大霉素8万U，严格记录腹腔冲洗出入量。冲洗过程中，需要严密观察患者的生命体征，若有呼吸急促、脉搏细速、血压下降等异常现象，立即暂停冲洗。冲洗时，如出现腹痛、腹胀等反应，及时报告医生，以便调节冲洗速度。胰腺引流管要等引流液转为无色透明、引流量逐渐减少，胰液培养无菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合后方可拔除。加强引流管周围皮肤的护理，防止换药时消毒液的刺激损伤皮肤。各造瘘口应保持清洁、干燥，用消毒的凡士林纱布保护，每天更换。(4)呼吸道护理：保持呼吸道通畅，痰液多时及时吸出，正压给氧，每天雾化吸入2次。尽早清除肺间质和肺泡水肿，补充白蛋白或血浆。早期可用突击量的激素及扩管药物等改善肺循环。扩容与利尿相结合，防止ARDS、肺水肿及脑水肿发生。高热患者，除及时补充液体外，给予物理降温或药物降温，出汗多时，及时擦干汗液，更衣换被，防止受凉。操作中应尊重患者隐私并注意保暖。定时协助患者翻身，更换体位，防止局部形成压疮；做好消毒隔离，防止交叉感染。(5)禁食和胃肠减压：因为食物中酸性食糜进入十二指肠可促使胰腺分泌，肠管内压力增高，从而加重胰腺的病变。通过禁食进行胃肠减压可避免呕吐，同时也可防止食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻腹胀[2]。因此禁食和胃肠减压是出血坏死性胰腺炎发作时采取的首要护理措施。患者在禁食期间往往因为腹痛、口干、不能进食而出现精神萎靡不振、烦躁、不合作，此时要耐心地做好解释工作，使患者明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管内的压力增高，使病情加重，不利于炎症的消除，对机体有害。给与口腔护理2次/d，以保持口腔清洁。留置胃管者，保持鼻腔清洁，并涂以液体石腊，以防胃管损伤鼻黏膜。(6)营养支持：营养支持疗法对出血坏死性胰腺炎患者的治疗效果起到重要作用，可帮助患者渡过凶险病程并改善预后。术后要禁食、水2周以上，本组禁食、水18～30 d。一般在术后16 d起，从空肠滴入要素饮食，应从稀到浓，从少到多，从慢到快的原则，温度保持在36 ℃～38 ℃，滴速60～70滴/min，如有腹胀、腹泻及腹痛时应暂时停止，现配现用，记录24 h总量，并观察效果。(7)心理护理：由于发病突然，病情危重，疼痛剧烈，多需在重症监护病房治疗，患者常会产生恐惧和焦虑情绪。本病疗程长，治疗费用高，各种引流管及肠内肠外营养管对患者的刺激[3]，活动受限，躯体不适，患者甚至悲观、消沉，患者的一种或多种不适反应将会出现。所以护理人员应表现出专业人员热情的态度，找出焦虑的根源，帮助患者树立信任，以肯定、关怀的口气安慰患者。通过对患者不断的安慰、鼓励，讲解有关疾病的知识和必要的治疗和护理措施，及时了解患者所需，满足患者的各种需要，可稳定患者的心态，创造舒适安静的治疗环境，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能积极的配合治疗与护理，运用放松疗法，以减轻焦虑水平，帮助患者树立自信心，使其进一步摆脱心理上的困境。取得患者家属的积极配合，减轻患者的精神负担，调动患者自身潜在的积极因素，激发其以坚强的意志去树立战胜疾病的信心。(8)饮食指导：术后不宜过早进食和饮水，插胃管和禁食、禁水时间的长短，应视患者的情况而定。饮食原则为少食多餐，食物品种要多样化，从禁食水、少量饮水、少量低脂流食、低脂半流食到低脂普食，避免甜食和油腻饮食，勿暴饮暴食及饮酒。急性期的患者禁食；术后肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常及好转后，根据病情具体情况逐渐给予禁油的清淡流质饮食；恢复期仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难消化的食物，必要时给助消化药，调理肠道正常菌群，促进胃肠功能恢复；出院后仍以低脂普食为主，不吃动物脂肪，饮食清淡，禁辛辣等刺激性食物，戒烟酒，加强自我保健。
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4出院指导
(1)出血坏死性胰腺炎的发生主要是由于胰腺受胰蛋白酶的自身消化而引起的急性胰腺组织坏死出血溶解。大部分来源于胆源性，如胆道感染、蛔虫症、结石等。另外，乳头水肿或十二指肠壶部阻塞，以及暴饮暴食引起oddl括约肌痉挛，酗酒引起胰腺组织受损，胆汁排泄受阻和返流等引起。根据病因特点可作的卫生宣教。(2)加强营养。(3)出院后避免体力劳动，休息三个月。有胆源性感染者应加强治疗，预防感染。(4)禁止暴饮暴食、酗酒等。(5)保持大便通畅。(6)经常检查大便有无寄生虫，B超检查是否有结石等。(7)出院1个月后复查，不适随诊。
参考文献
[1]韩斌如.33例暴发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护理杂志，2005,40(7):514-515.
[2]巫协宁.重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略.中华消化杂志,2001,21(5):300-2.
[3]韩斌如,王欣然,张琰.33例爆发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护理杂志,2005,40(7):514-516.
【收稿日期】2011-03-30
(本文编辑:郎威), 百拇医药(洪翠恩 余江乐)