大肠癌急性穿孔16例的治疗体会
【摘要】目的探讨大肠癌并发急性穿孔治疗的特点。方法分析近10年间笔者所在医院手术治疗的16例大肠癌急性穿孔的临床资料。结果本组患者根治性手术11例，姑息性切除3例，肿瘤不能切除2例。围手术期死亡4例,临床痊愈12例。结论一期切除治疗是治疗的关键。
【关键词】大肠癌；穿孔；腹膜炎
急性穿孔是大肠癌晚期最严重的并发症,它常常发生在肿块的局部或近段，起病急,进展迅速,病死率高,常需要急诊手术治疗，其临床表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎及脓肿形成。本文报告笔者所在医院2001年1月~2010年12月收治的16例大肠癌穿孔的诊治体会。
1资料与方法
1.1一般资料本组大肠癌穿孔的患者共16例，其中男11例,女5例,年龄52~87岁，平均65.6岁。其中原发病灶局部穿孔12例，近侧穿孔4例。肿瘤部位在升结肠4例,乙状结肠6例,直肠上段6例。肿瘤大体类型:肿块型2例,浸润型10例,溃疡型4例。病理类型：高分化腺癌8例，中、低分化腺癌6例，黏液腺癌2例；Dukes分期：B期5例，C期7例，D期4例。以上所有病例均经手术证实诊断。
, 百拇医药
1.2诊断术前明确诊断者4例，诊断为上消化道穿孔6例,阑尾穿孔3例,未明确诊断者3例。
1.3治疗行肿瘤根治切除术11例(包括Ⅰ期肠吻合9例，Hartmann手术2例)，肿瘤姑息切除术3例，肿瘤不能切除2例。
2结果
本组围手术期死亡4例,总病死率为25%。术后并发症包括切口感染6例,感染性休克4例,心功能不全6例,呼吸功能不全3例，肾功能不全4例。死亡原因均为感染性休克并发多器官功能衰竭。4例死亡病例中，1例于盲肠穿孔后36 h入院，术前已严重休克，术后持续休克，于术后6 h死亡。1例高龄患者，Hartmann手术后3 d，并发急性心梗，死于术后7 d。1例乙状结肠穿孔患者于术后24 h并发呼吸功能衰竭，4 d后放弃治疗死亡。1例直肠穿孔因严重休克于术后21 h死亡。其余12例均痊愈出院。
3讨论
, 百拇医药
大肠癌急性穿孔的治疗有两个目的，一是处理急性穿孔所引起的腹腔感染，纠正感染性休克，防止急性死亡。二是肿瘤本身的处理问题，尽可能避免因肿瘤复发而导致后期死亡[1]。但同样需要遵守结直肠癌手术的根治性原则、安全性原则和功能性原则。大肠癌急性穿孔出现弥漫性腹膜炎时，有较高的感染性休克发生率。由于治疗不及时，引起多脏器衰竭导致死亡。从大肠癌穿孔导致休克的机制表明,大量含有细菌和毒素的粪汁进入腹腔,感染和毒素吸收是引起休克的两个主要因素。尽早清除腹腔内污染源和阻止其继续进入腹腔是防止休克发生和发展的关健。从本组病例中看，穿孔部位、并发疾病、病理组织分型及死亡原因基本符合上述情况。笔者认为在决定术式时首先是处理弥漫性腹膜炎，纠正患者因腹腔感染而导致的感染性休克。过去认为最安全为近端结肠造口加腹腔引流,往往并未达到这一目的。因为一般作横结肠袢式造口，而造口远端肠腔内的大量积粪常使已修补的穿孔再度破裂,并继续成为腹腔污染和毒素吸收的来源。在大肠癌穿孔病例中只要患者全身情况许可和局部肿瘤可以切除,即应争取作一期切除手术，同时尽量一期吻合，一期吻合要以尽可能防止吻合口瘘的发生，遵循“上要空、下要通、口要正”的原则。右侧结肠癌切除后可一期吻合,此观点基本无异议，常可获得满意效果。左侧结肠癌切除后，可根据情况，如全身状态较差，可先作近端结肠造口,如条件允许，可经盲肠置管，用大量盐水进行结肠灌洗，直至液体变清，最后盐水内加入碘伏冲洗，一期吻合，可显著降低吻合口漏发生[2]。本组12例左侧结肠癌，6例患者进行了一期吻合，无吻合口漏发生。如果术中发现腹腔污染严重，肠管水肿明显，应用大量盐水冲洗腹腔，右侧结肠癌切除后可行回肠造口，二期回结肠吻合。左侧结肠癌切除后行Hartmann手术，二期吻合结直肠吻合。本组2例Hartmann手术均因年老，手术时间晚，腹腔污染严重，而行此手术，但因患者原因未行二次吻合术。对于癌肿近侧穿孔，如距肿瘤较近(10 cm以内)，按癌肿穿孔处理。如距离较远，可行次全结肠切除[3]，本组中1例乙状结肠癌致盲肠穿孔患者，行乙状结肠切除后，结肠灌洗，穿孔修补，一期降直肠吻合,也获得良好的疗效。总之，一期切除治疗穿孔性大肠癌是有效、可行的。对于该类患者有积极的意义，治疗中应谨慎、积极应用，常有良好疗效。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘宝善.大肠肛门肿瘤学.成都:四川科学技术出版社,1998:406-407.
[2]Runkel NS,Schlag P,Schwarz V,et al.Outcome after emergency surgery forcancer of the large intestine.Br J Surg,1991,78:(1)183-188.
[3]Bielecki K,Kaminski P,Klukowski M.Large bowel perforation:morbidityand mortality.Tech Coloproctol,2002,6(3):177-182.
【收稿日期】2011-04-12
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(张书宏)
【关键词】大肠癌；穿孔；腹膜炎
急性穿孔是大肠癌晚期最严重的并发症,它常常发生在肿块的局部或近段，起病急,进展迅速,病死率高,常需要急诊手术治疗，其临床表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎及脓肿形成。本文报告笔者所在医院2001年1月~2010年12月收治的16例大肠癌穿孔的诊治体会。
1资料与方法
1.1一般资料本组大肠癌穿孔的患者共16例，其中男11例,女5例,年龄52~87岁，平均65.6岁。其中原发病灶局部穿孔12例，近侧穿孔4例。肿瘤部位在升结肠4例,乙状结肠6例,直肠上段6例。肿瘤大体类型:肿块型2例,浸润型10例,溃疡型4例。病理类型：高分化腺癌8例，中、低分化腺癌6例，黏液腺癌2例；Dukes分期：B期5例，C期7例，D期4例。以上所有病例均经手术证实诊断。
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1.2诊断术前明确诊断者4例，诊断为上消化道穿孔6例,阑尾穿孔3例,未明确诊断者3例。
1.3治疗行肿瘤根治切除术11例(包括Ⅰ期肠吻合9例，Hartmann手术2例)，肿瘤姑息切除术3例，肿瘤不能切除2例。
2结果
本组围手术期死亡4例,总病死率为25%。术后并发症包括切口感染6例,感染性休克4例,心功能不全6例,呼吸功能不全3例，肾功能不全4例。死亡原因均为感染性休克并发多器官功能衰竭。4例死亡病例中，1例于盲肠穿孔后36 h入院，术前已严重休克，术后持续休克，于术后6 h死亡。1例高龄患者，Hartmann手术后3 d，并发急性心梗，死于术后7 d。1例乙状结肠穿孔患者于术后24 h并发呼吸功能衰竭，4 d后放弃治疗死亡。1例直肠穿孔因严重休克于术后21 h死亡。其余12例均痊愈出院。
3讨论
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大肠癌急性穿孔的治疗有两个目的，一是处理急性穿孔所引起的腹腔感染，纠正感染性休克，防止急性死亡。二是肿瘤本身的处理问题，尽可能避免因肿瘤复发而导致后期死亡[1]。但同样需要遵守结直肠癌手术的根治性原则、安全性原则和功能性原则。大肠癌急性穿孔出现弥漫性腹膜炎时，有较高的感染性休克发生率。由于治疗不及时，引起多脏器衰竭导致死亡。从大肠癌穿孔导致休克的机制表明,大量含有细菌和毒素的粪汁进入腹腔,感染和毒素吸收是引起休克的两个主要因素。尽早清除腹腔内污染源和阻止其继续进入腹腔是防止休克发生和发展的关健。从本组病例中看，穿孔部位、并发疾病、病理组织分型及死亡原因基本符合上述情况。笔者认为在决定术式时首先是处理弥漫性腹膜炎，纠正患者因腹腔感染而导致的感染性休克。过去认为最安全为近端结肠造口加腹腔引流,往往并未达到这一目的。因为一般作横结肠袢式造口，而造口远端肠腔内的大量积粪常使已修补的穿孔再度破裂,并继续成为腹腔污染和毒素吸收的来源。在大肠癌穿孔病例中只要患者全身情况许可和局部肿瘤可以切除,即应争取作一期切除手术，同时尽量一期吻合，一期吻合要以尽可能防止吻合口瘘的发生，遵循“上要空、下要通、口要正”的原则。右侧结肠癌切除后可一期吻合,此观点基本无异议，常可获得满意效果。左侧结肠癌切除后，可根据情况，如全身状态较差，可先作近端结肠造口,如条件允许，可经盲肠置管，用大量盐水进行结肠灌洗，直至液体变清，最后盐水内加入碘伏冲洗，一期吻合，可显著降低吻合口漏发生[2]。本组12例左侧结肠癌，6例患者进行了一期吻合，无吻合口漏发生。如果术中发现腹腔污染严重，肠管水肿明显，应用大量盐水冲洗腹腔，右侧结肠癌切除后可行回肠造口，二期回结肠吻合。左侧结肠癌切除后行Hartmann手术，二期吻合结直肠吻合。本组2例Hartmann手术均因年老，手术时间晚，腹腔污染严重，而行此手术，但因患者原因未行二次吻合术。对于癌肿近侧穿孔，如距肿瘤较近(10 cm以内)，按癌肿穿孔处理。如距离较远，可行次全结肠切除[3]，本组中1例乙状结肠癌致盲肠穿孔患者，行乙状结肠切除后，结肠灌洗，穿孔修补，一期降直肠吻合,也获得良好的疗效。总之，一期切除治疗穿孔性大肠癌是有效、可行的。对于该类患者有积极的意义，治疗中应谨慎、积极应用，常有良好疗效。
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参考文献
[1]刘宝善.大肠肛门肿瘤学.成都:四川科学技术出版社,1998:406-407.
[2]Runkel NS,Schlag P,Schwarz V,et al.Outcome after emergency surgery forcancer of the large intestine.Br J Surg,1991,78:(1)183-188.
[3]Bielecki K,Kaminski P,Klukowski M.Large bowel perforation:morbidityand mortality.Tech Coloproctol,2002,6(3):177-182.
【收稿日期】2011-04-12
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(张书宏)
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