手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析(2)
1.3术后处理及随访术后抬高患肢，石膏托固定，常规抗感染。4周后拔克氏针并拆除石膏托行患足功能训练，不负重下地活动。影像检查示骨折愈合后负重行走。术后第1、2、3、6个月复查X线片，监测骨折愈合情况、是否出现继发性骨关节炎。
1.4统计学处理文中数据采用SPSS 18.0统计软件，术前与术后跟结节角和跟骨高度比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。结果本组2例3足失访，其他患者获得8～37个月(平均10个月)随访。术后复查X线片示跟结节角由术前10.3°±5.8°恢复至术后39.2°±2.3°，差异有统计学意义(t=23.317，P=0.000)；跟骨体-丘部高度由术前(37.2±3.0) mm恢复至术后 (43.8±2.0) mm，差异有统计学意义(t=8.669，P=0.000)。
2结果
术后1例伤口感染，给予伤口换药，术后6周取出钢板后伤口愈合。术后6个月所有患者X线片示骨折全部骨性愈合，未见明显骨关节炎征象。所有患者步行无疼痛，踝关节活动范围接近正常，4例出现足跟增宽，4例出现跑步及在不平道路行走时感觉轻微不稳。依据Kerr术后评定标准(患者对疼痛的主观感觉、工作能力、行走能力和辅助行走情况等)[5]：优15足，良6足，可1足，优良率95%。
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3讨论
3.1波及距下关节跟骨骨折的手术时机跟骨骨折复位的准确度决定术后功能恢复效果，而手术时机决定骨折复位难度，伤后6 h内水肿尚未形成，骨折复位最为容易，软组织并发症最少，伤后6 h完成手术(包括开放性跟骨骨折)极为关键。跟骨开放性骨折伤口污染不重，彻底清创后早期进行骨折开放复位内固定，骨折复位解除移位骨折块对皮肤软组织的压迫；未经骨折复位缝合伤口会出现局部皮肤软组织坏死，影响骨折愈合。伤后6 h不能进行手术，须推后5～7 d，术前患者卧床休息抬高患肢，局部冰敷,外踝区出现皮肤皱折时可行手术。受伤超过3～4周，骨折复位困难，可以后期截骨或距下关节融合。
3.2内固定物的选择使用单一拉力螺钉完成跟骨内固定是理想的选择。但由于跟骨骨折的复杂性，单一拉力螺钉难以满足跟骨骨折内固定的要求。经常使用3.5 mm重建钢板或H型钢板固定粉碎性骨折。体型瘦小的患者可选择易塑形的2.7 mm重建板，对穿鞋影响较少一般无需后期去除内固定物。粉碎性骨折也可选择几个小钢板组合成Y型或者H型结合重建板来固定。波及到跟骨结节的粉碎性骨折可使用标准的Y型钢板。跟骨锁定钢板因可塑性小、厚度太厚对皮肤软组织刺激性大是它不足之处。后关节面骨折旋转移位需辅助克氏针固定。总之，由于跟骨骨折松质骨塌陷造成的骨缺损及骨折类型复杂，无论采用何种内固定方式，均难以达到坚强的内固定。因此，选择内固定物尽可能简单，钢板厚度、螺钉长度合适，防止内固定物对皮肤软组织刺激。内固定达到复位后的骨折块的对位有效维持，同时在骨折塌陷处常规植骨。
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3.3影响手术的因素及手术技巧手术治疗的关键是后距下关节的解剖复位，几个因素影响功能恢复程度：跟距关节的准确复位、正常的高度、宽度、足跟的完整、中足与前足准确的对合。手术目的是跟骨的关节面解剖复位，尤其是后关节面及跟骰关节面。同时恢复跟骨的长度、宽度及跟骨完整的大体形态。(1)采用外侧入路，外侧入路适用于所有跟骨骨折，外侧入路使跟骨外侧部、距下关节、跟骰关节得到充分显露，术野无重要神经血管，便于骨折复位及植骨。(2)术中撬开跟骨外侧壁可直视下探查跟骨前、中、后关节骨折块位移情况，关节面骨折块得到准确解剖复位。(3)后关节面骨折块用克氏针临时固定，可保留克氏针至术后1个月。(4)不用电刀及电凝使跟腓韧带及软组织免受损伤。(5)尽可能选择简单有效内固定物。
3.4植骨植骨是目前争议较多的问题[6]，是否需对每一例患者植骨，部分医生认为植骨会出现负重后后方小关节面复位丢失，仅在复位后后方关节面出现大的空隙时植骨为宜。我们认为异体骨移植及人工合成的骨形成诱导材料伤口渗液发生率较高、可吸收性差，会导致局部继发感染及皮肤软组织坏死。尽管国内外有较多的成功经验报道，但我们认为自体骨植骨仍然是最佳选择，自体骨取骨部位一般选择Gerdy结节或后方髂嵴。
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3.5并发症的预防约2%～5%的严重跟骨骨折会出现足底筋膜室综合征。中央室筋膜室综合征常影响足内在屈肌，出现严重肿胀、疼痛、足趾被动牵拉痛等容易诊断，需要给予重视。少数病例发生切口感染，可通过引流、抗生素使用，术后6周骨折愈合后取出内固定物；严重感染不能控制者早期取出钢板，改用其他固定方式。因本组患者随访时间较短，无出现跟骰、距下关节骨关节炎病例。
参考文献
[1]Lim EV, Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res,2001,(391):7-16.
[2]Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.
, 百拇医药
[3]Regazzoni P.Technik der stabilen osteosynthese bei calcaneus frakturen.Hefte Unfallheilkd,1988,200:432.
[4]Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot:surgical management of calcaneus fractures.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):128-134.
[5]Kerr PS,Prothero DL,Atkins RM. Assessing outcome following calcaneal fracture a rational scoring system. Injury,1996,27:35-38.
[6]徐金武,刘军龙,杨廷克,等.跟骨关节内骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2008,10:244-246.
【收稿日期】2011-04-19
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(梁鼎天 韩碧园)
1.4统计学处理文中数据采用SPSS 18.0统计软件，术前与术后跟结节角和跟骨高度比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。结果本组2例3足失访，其他患者获得8～37个月(平均10个月)随访。术后复查X线片示跟结节角由术前10.3°±5.8°恢复至术后39.2°±2.3°，差异有统计学意义(t=23.317，P=0.000)；跟骨体-丘部高度由术前(37.2±3.0) mm恢复至术后 (43.8±2.0) mm，差异有统计学意义(t=8.669，P=0.000)。
2结果
术后1例伤口感染，给予伤口换药，术后6周取出钢板后伤口愈合。术后6个月所有患者X线片示骨折全部骨性愈合，未见明显骨关节炎征象。所有患者步行无疼痛，踝关节活动范围接近正常，4例出现足跟增宽，4例出现跑步及在不平道路行走时感觉轻微不稳。依据Kerr术后评定标准(患者对疼痛的主观感觉、工作能力、行走能力和辅助行走情况等)[5]：优15足，良6足，可1足，优良率95%。
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3讨论
3.1波及距下关节跟骨骨折的手术时机跟骨骨折复位的准确度决定术后功能恢复效果，而手术时机决定骨折复位难度，伤后6 h内水肿尚未形成，骨折复位最为容易，软组织并发症最少，伤后6 h完成手术(包括开放性跟骨骨折)极为关键。跟骨开放性骨折伤口污染不重，彻底清创后早期进行骨折开放复位内固定，骨折复位解除移位骨折块对皮肤软组织的压迫；未经骨折复位缝合伤口会出现局部皮肤软组织坏死，影响骨折愈合。伤后6 h不能进行手术，须推后5～7 d，术前患者卧床休息抬高患肢，局部冰敷,外踝区出现皮肤皱折时可行手术。受伤超过3～4周，骨折复位困难，可以后期截骨或距下关节融合。
3.2内固定物的选择使用单一拉力螺钉完成跟骨内固定是理想的选择。但由于跟骨骨折的复杂性，单一拉力螺钉难以满足跟骨骨折内固定的要求。经常使用3.5 mm重建钢板或H型钢板固定粉碎性骨折。体型瘦小的患者可选择易塑形的2.7 mm重建板，对穿鞋影响较少一般无需后期去除内固定物。粉碎性骨折也可选择几个小钢板组合成Y型或者H型结合重建板来固定。波及到跟骨结节的粉碎性骨折可使用标准的Y型钢板。跟骨锁定钢板因可塑性小、厚度太厚对皮肤软组织刺激性大是它不足之处。后关节面骨折旋转移位需辅助克氏针固定。总之，由于跟骨骨折松质骨塌陷造成的骨缺损及骨折类型复杂，无论采用何种内固定方式，均难以达到坚强的内固定。因此，选择内固定物尽可能简单，钢板厚度、螺钉长度合适，防止内固定物对皮肤软组织刺激。内固定达到复位后的骨折块的对位有效维持，同时在骨折塌陷处常规植骨。
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3.3影响手术的因素及手术技巧手术治疗的关键是后距下关节的解剖复位，几个因素影响功能恢复程度：跟距关节的准确复位、正常的高度、宽度、足跟的完整、中足与前足准确的对合。手术目的是跟骨的关节面解剖复位，尤其是后关节面及跟骰关节面。同时恢复跟骨的长度、宽度及跟骨完整的大体形态。(1)采用外侧入路，外侧入路适用于所有跟骨骨折，外侧入路使跟骨外侧部、距下关节、跟骰关节得到充分显露，术野无重要神经血管，便于骨折复位及植骨。(2)术中撬开跟骨外侧壁可直视下探查跟骨前、中、后关节骨折块位移情况，关节面骨折块得到准确解剖复位。(3)后关节面骨折块用克氏针临时固定，可保留克氏针至术后1个月。(4)不用电刀及电凝使跟腓韧带及软组织免受损伤。(5)尽可能选择简单有效内固定物。
3.4植骨植骨是目前争议较多的问题[6]，是否需对每一例患者植骨，部分医生认为植骨会出现负重后后方小关节面复位丢失，仅在复位后后方关节面出现大的空隙时植骨为宜。我们认为异体骨移植及人工合成的骨形成诱导材料伤口渗液发生率较高、可吸收性差，会导致局部继发感染及皮肤软组织坏死。尽管国内外有较多的成功经验报道，但我们认为自体骨植骨仍然是最佳选择，自体骨取骨部位一般选择Gerdy结节或后方髂嵴。
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3.5并发症的预防约2%～5%的严重跟骨骨折会出现足底筋膜室综合征。中央室筋膜室综合征常影响足内在屈肌，出现严重肿胀、疼痛、足趾被动牵拉痛等容易诊断，需要给予重视。少数病例发生切口感染，可通过引流、抗生素使用，术后6周骨折愈合后取出内固定物；严重感染不能控制者早期取出钢板，改用其他固定方式。因本组患者随访时间较短，无出现跟骰、距下关节骨关节炎病例。
参考文献
[1]Lim EV, Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res,2001,(391):7-16.
[2]Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.
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[3]Regazzoni P.Technik der stabilen osteosynthese bei calcaneus frakturen.Hefte Unfallheilkd,1988,200:432.
[4]Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot:surgical management of calcaneus fractures.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):128-134.
[5]Kerr PS,Prothero DL,Atkins RM. Assessing outcome following calcaneal fracture a rational scoring system. Injury,1996,27:35-38.
[6]徐金武,刘军龙,杨廷克,等.跟骨关节内骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2008,10:244-246.
【收稿日期】2011-04-19
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(梁鼎天 韩碧园)