15例成人咽喉血管瘤的诊治体会
【关键词】咽喉；血管瘤；诊治
血管瘤是最常见的血管性肿瘤，约60%见于头颈部，而头颈部血管瘤多发生于口腔，少见于咽喉部[1]。成人咽喉部血管瘤常位于声门上区[1]，目前主要的治疗方法有硬化剂局部注射、激光、手术、放疗、激素等。2003年3月~2010年8月，笔者所在科应用平阳霉素和Nd∶YAG激光治疗咽喉血管瘤15例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男13例，女2例，年龄25~61岁。就诊原因：咽异物感8例，痰中带血丝6例，声嘶1例。电子喉镜检查显示病变部位：舌根4例，咽侧壁8例，喉室1例，杓会厌襞1例，环后区1例。其中9例属于黏膜下型，色暗红或紫黑色，表面光滑或呈桑葚样，<1 cm 3例，>1 cm 6例，最大直径约2 cm。6例突出于黏膜外，色鲜红，呈球形或半半球形，表面光滑，边界尚清晰，<1 cm 4例，>1 cm 2例，最大直径约1.5 cm。
, 百拇医药
1.2治疗方法选择术前根据电子喉镜结果确定病变的部位及大小，若病变位于喉咽部则加做喉部CT及增强扫描以进一步确定病变的范围。病变位于黏膜下层或病变突出于黏膜外且直径>1 cm则用平阳霉素局部注射法，病变突出于黏膜外且直径<1 cm则用Nd-YAG激光法治疗。
1.3手术操作所有病例均采用气管内插管全身麻醉后，应用支撑喉镜直视下进行操作。平阳霉素治疗者，用注射用水4 ml、国产平阳霉素8 mg、地塞米松5 mg配成混合液溶解，使药物浓度为1 mg/ml。将药液直接注射入瘤体内，穿刺后回抽见有血时缓慢推注，使病损区呈现出轻度白色停止，如肿瘤较大可行多点注射。激光治疗者用Nd∶YAG 激光 (功率25 W，光斑直径0.1 cm) 距瘤体表面0.1～ 0.2 cm照射。由瘤体表面边缘向中央连续点状照射，使瘤体表面发白、变黄，使瘤体凝固、碳化、汽化而消除。
术后常规全身抗炎及应用地塞米松10 mg 3 d，进冷流质饮食。每天用间接喉镜观察创面恢复情况，直至术后2周，电子喉镜下全面观察疗效，如仍有血管瘤残留，未达到治愈标准，则再次用相同的方法进行治疗。平阳霉素治疗者于术后每周查一次血常规，至术后1个月。
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1.4疗效评价标准痊愈：症状消失，瘤体消除；有效：瘤体缩小，症状消失；无效：瘤体残留，症状无改善。
2结果
CT检查喉咽部血管瘤3例，均较局限，未侵及食道。平阳霉素治疗者11例，于术后2~3天创面水肿，1周后瘤体变淡、缩小，但有2例术后第一天出现渗血，予以冰水含漱后血止，无一例出现发热、血常规改变。2次治愈1例，3次治愈4例，4次治愈5例，5次治愈1例。激光治疗者4例，术后第1天创面充血水肿，第2天起有白膜覆盖，2周左右白膜脱落，创面为粉红色光滑黏膜覆盖，未出现出血及喉阻塞的病例，1次治愈3例，2次治愈1例。15例患者治愈后随访1年以上均未见明显复发，术后咽喉部不适症状均有明显改善。平阳霉素治疗者术后复查血常规，无一例出现异常。
3讨论
1871年 Mackenzie[2]首先报道了喉血管瘤，1921年Sweeter[3]将喉血管瘤分成小儿及成人两大类。文献报导约40%~50%小儿喉血管瘤除了在咽喉部位有血管瘤外，皮肤及胃肠道等多部位也存在病灶[4]，咽喉部血管瘤多位于声门下区，主要症状为咳嗽及因喉阻塞引起的喘鸣音，女孩多见。随着年龄的增长，大多数病例可自行消退。成人喉血管瘤则多见于男性，并无自行消退的倾向，主要症状是声嘶、咯血，严重者有吞咽障碍及呼吸困难，声门及声门上区是其好发部位[4，5]。本组病例中男性13例，占86%(13/15)，发生部位均为声门上区，无一例位于声门下，与文献报导相同。喉血管瘤的诊断主要依靠病史及喉镜检查[7]，喉镜下可见肿物呈红色或蓝紫色，清晰易辩。本组中，患者均因咽异物感、声嘶或痰中带血丝来就诊时，常规行电子喉镜即发现位于咽喉部肿物。据观察主要分成两类，黏膜下型的色泽较暗，呈紫黑色或暗红色，与正常黏膜的色泽明显不同，但是因肿物位于黏膜下，其边界及深度单纯依靠喉镜检查无法判断，于此类型病例，如要进行全面评估可加做喉部CT及增强扫描，以了解血管瘤是否由喉咽部向下延伸至食道，目前收治的病例均属于局限于咽喉部的病例，尚未发现多部位者。而突出于黏膜外者，色泽较鲜红，边界清晰，但因活检潜在严重出血的并发症，因此并不推荐[7]。本组病例无一例进行活检，因此无法取得相应的病理分型。
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目前对喉血管瘤的治疗尚无统一意见，主要根据患者的年龄、肿瘤的类型、大小、部位以及患者的主诉[4]。成人喉血管瘤的治疗主要有手术、硬化剂局部注射、激光、放疗等。切开手术因视野小、出血多、创伤大等缺点，不被列为首选，仅适用于肿瘤较大的病例。结合患者咽喉部血管瘤发生的部位及大小，选择不同的治疗方法，如病变位于黏膜下层，对YAG激光吸收差，因此用硬化剂局部注射法，此法所需要的设备简单，易于操作，费用低，较适合于基层医院开展。平阳霉素是一种抗生素类抗肿瘤药, 陈光等[6]通过对平阳霉素治疗后的血管瘤进行病理学观察，发现药物注射后血管瘤内皮细胞、结缔组织细胞立即出现肿胀，胞质线粒体嵴变短，核固缩。随时间延长，可见内皮细胞皱缩，基底膜破坏，血管腔闭塞，最终血管内皮细胞破碎，发生退行性改变及无菌性坏死，纤维组织增生，替代原有的血管组织。由此认为，平阳霉素具有与鱼肝油酸钠不同的血管硬化作用，它可直接损伤内皮细胞核内的DNA合成，影响细胞正常的生理代谢，避免血栓型硬化剂可能发生血栓溶解、吸收或机化后再通的缺陷，故临床作用持久、稳定。但其缺点是常需要多次反复注射，本组病例中，一般需要重复注射3~4次，最多为5次，才能达到治愈。而对于突出于黏膜外者，首先考虑用激光治疗，其止血效果好，易于精确地一次性彻底切除病灶。Nd∶YAG激光产后的热效应能穿透软组织1 cm，并散射在深处起凝固组织蛋白的作用，当激光照射到血管瘤，可立即使血液凝固，栓塞血管，产生皱缩，管腔闭塞，继之形成闭塞性血管内膜炎，管壁硬化，周围组织纤维化[7]。但存在因创面水肿引起喉阻塞的风险，因此对直径>1 cm的血管瘤仍采用硬化剂局部注射法，以防创面过大、水肿明显从而导致喉阻塞，需要气管切开。
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总之，根据目前的初步经验，成人咽喉血管瘤应根据其发生的部位和大小来选择不同的治疗方法，平阳霉素局部注射及Nd： YAG激光均可对其进行安全、有效的治疗。
参考文献
[1]Dog
an M, Ozgürsoy OB, Muz SE, et al. Management of laryngeal hemangioma in adults: a case report.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2010,20(6):314-317.
[2]M.MacKenzie.Essay on Growth of the Larynx.Lindsay and Blakeston.Philadelphia,1871.
[3]Sweetser TH. Hemangiomas of the larynx. Laryngoscope,1921,31:797-806.
, 百拇医药
[4]Berkes B,Sente M.Adult laryngeal hemangioma Med Pregl,1998,51:547-550.
[5]Ay e iRiZ,Evrim DURMAZ, efik Halit AKMANSU,et al. Vocal Cord Hemangioma; A Rare Localization in Adults. Turk J Med Sc, 2009,39(2): 305-307.
[6]陈光,孙辉臣,成继民,等.平阳霉素治疗血管瘤的临床病理学观察.上海口腔医学,2000，9:127.
[7]Martins RH,Lima Neto AC,Semenzate G, et al.Laryngeal hemangioma.Braz J Otorhinolaryngol，2006,72:574.
[8]朱延玲，牟文清，吴文京.Nd-YAG激光腔内照射治疗鼻、鼻窦、咽喉血管瘤46例.耳鼻咽喉-头颈外科，1998，5：277.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:刘曾敏), http://www.100md.com(黄汉民 彭学勤 洪浩波)
血管瘤是最常见的血管性肿瘤，约60%见于头颈部，而头颈部血管瘤多发生于口腔，少见于咽喉部[1]。成人咽喉部血管瘤常位于声门上区[1]，目前主要的治疗方法有硬化剂局部注射、激光、手术、放疗、激素等。2003年3月~2010年8月，笔者所在科应用平阳霉素和Nd∶YAG激光治疗咽喉血管瘤15例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男13例，女2例，年龄25~61岁。就诊原因：咽异物感8例，痰中带血丝6例，声嘶1例。电子喉镜检查显示病变部位：舌根4例，咽侧壁8例，喉室1例，杓会厌襞1例，环后区1例。其中9例属于黏膜下型，色暗红或紫黑色，表面光滑或呈桑葚样，<1 cm 3例，>1 cm 6例，最大直径约2 cm。6例突出于黏膜外，色鲜红，呈球形或半半球形，表面光滑，边界尚清晰，<1 cm 4例，>1 cm 2例，最大直径约1.5 cm。
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1.2治疗方法选择术前根据电子喉镜结果确定病变的部位及大小，若病变位于喉咽部则加做喉部CT及增强扫描以进一步确定病变的范围。病变位于黏膜下层或病变突出于黏膜外且直径>1 cm则用平阳霉素局部注射法，病变突出于黏膜外且直径<1 cm则用Nd-YAG激光法治疗。
1.3手术操作所有病例均采用气管内插管全身麻醉后，应用支撑喉镜直视下进行操作。平阳霉素治疗者，用注射用水4 ml、国产平阳霉素8 mg、地塞米松5 mg配成混合液溶解，使药物浓度为1 mg/ml。将药液直接注射入瘤体内，穿刺后回抽见有血时缓慢推注，使病损区呈现出轻度白色停止，如肿瘤较大可行多点注射。激光治疗者用Nd∶YAG 激光 (功率25 W，光斑直径0.1 cm) 距瘤体表面0.1～ 0.2 cm照射。由瘤体表面边缘向中央连续点状照射，使瘤体表面发白、变黄，使瘤体凝固、碳化、汽化而消除。
术后常规全身抗炎及应用地塞米松10 mg 3 d，进冷流质饮食。每天用间接喉镜观察创面恢复情况，直至术后2周，电子喉镜下全面观察疗效，如仍有血管瘤残留，未达到治愈标准，则再次用相同的方法进行治疗。平阳霉素治疗者于术后每周查一次血常规，至术后1个月。
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1.4疗效评价标准痊愈：症状消失，瘤体消除；有效：瘤体缩小，症状消失；无效：瘤体残留，症状无改善。
2结果
CT检查喉咽部血管瘤3例，均较局限，未侵及食道。平阳霉素治疗者11例，于术后2~3天创面水肿，1周后瘤体变淡、缩小，但有2例术后第一天出现渗血，予以冰水含漱后血止，无一例出现发热、血常规改变。2次治愈1例，3次治愈4例，4次治愈5例，5次治愈1例。激光治疗者4例，术后第1天创面充血水肿，第2天起有白膜覆盖，2周左右白膜脱落，创面为粉红色光滑黏膜覆盖，未出现出血及喉阻塞的病例，1次治愈3例，2次治愈1例。15例患者治愈后随访1年以上均未见明显复发，术后咽喉部不适症状均有明显改善。平阳霉素治疗者术后复查血常规，无一例出现异常。
3讨论
1871年 Mackenzie[2]首先报道了喉血管瘤，1921年Sweeter[3]将喉血管瘤分成小儿及成人两大类。文献报导约40%~50%小儿喉血管瘤除了在咽喉部位有血管瘤外，皮肤及胃肠道等多部位也存在病灶[4]，咽喉部血管瘤多位于声门下区，主要症状为咳嗽及因喉阻塞引起的喘鸣音，女孩多见。随着年龄的增长，大多数病例可自行消退。成人喉血管瘤则多见于男性，并无自行消退的倾向，主要症状是声嘶、咯血，严重者有吞咽障碍及呼吸困难，声门及声门上区是其好发部位[4，5]。本组病例中男性13例，占86%(13/15)，发生部位均为声门上区，无一例位于声门下，与文献报导相同。喉血管瘤的诊断主要依靠病史及喉镜检查[7]，喉镜下可见肿物呈红色或蓝紫色，清晰易辩。本组中，患者均因咽异物感、声嘶或痰中带血丝来就诊时，常规行电子喉镜即发现位于咽喉部肿物。据观察主要分成两类，黏膜下型的色泽较暗，呈紫黑色或暗红色，与正常黏膜的色泽明显不同，但是因肿物位于黏膜下，其边界及深度单纯依靠喉镜检查无法判断，于此类型病例，如要进行全面评估可加做喉部CT及增强扫描，以了解血管瘤是否由喉咽部向下延伸至食道，目前收治的病例均属于局限于咽喉部的病例，尚未发现多部位者。而突出于黏膜外者，色泽较鲜红，边界清晰，但因活检潜在严重出血的并发症，因此并不推荐[7]。本组病例无一例进行活检，因此无法取得相应的病理分型。
, http://www.100md.com
目前对喉血管瘤的治疗尚无统一意见，主要根据患者的年龄、肿瘤的类型、大小、部位以及患者的主诉[4]。成人喉血管瘤的治疗主要有手术、硬化剂局部注射、激光、放疗等。切开手术因视野小、出血多、创伤大等缺点，不被列为首选，仅适用于肿瘤较大的病例。结合患者咽喉部血管瘤发生的部位及大小，选择不同的治疗方法，如病变位于黏膜下层，对YAG激光吸收差，因此用硬化剂局部注射法，此法所需要的设备简单，易于操作，费用低，较适合于基层医院开展。平阳霉素是一种抗生素类抗肿瘤药, 陈光等[6]通过对平阳霉素治疗后的血管瘤进行病理学观察，发现药物注射后血管瘤内皮细胞、结缔组织细胞立即出现肿胀，胞质线粒体嵴变短，核固缩。随时间延长，可见内皮细胞皱缩，基底膜破坏，血管腔闭塞，最终血管内皮细胞破碎，发生退行性改变及无菌性坏死，纤维组织增生，替代原有的血管组织。由此认为，平阳霉素具有与鱼肝油酸钠不同的血管硬化作用，它可直接损伤内皮细胞核内的DNA合成，影响细胞正常的生理代谢，避免血栓型硬化剂可能发生血栓溶解、吸收或机化后再通的缺陷，故临床作用持久、稳定。但其缺点是常需要多次反复注射，本组病例中，一般需要重复注射3~4次，最多为5次，才能达到治愈。而对于突出于黏膜外者，首先考虑用激光治疗，其止血效果好，易于精确地一次性彻底切除病灶。Nd∶YAG激光产后的热效应能穿透软组织1 cm，并散射在深处起凝固组织蛋白的作用，当激光照射到血管瘤，可立即使血液凝固，栓塞血管，产生皱缩，管腔闭塞，继之形成闭塞性血管内膜炎，管壁硬化，周围组织纤维化[7]。但存在因创面水肿引起喉阻塞的风险，因此对直径>1 cm的血管瘤仍采用硬化剂局部注射法，以防创面过大、水肿明显从而导致喉阻塞，需要气管切开。
, 百拇医药
总之，根据目前的初步经验，成人咽喉血管瘤应根据其发生的部位和大小来选择不同的治疗方法，平阳霉素局部注射及Nd： YAG激光均可对其进行安全、有效的治疗。
参考文献
[1]Dog
an M, Ozgürsoy OB, Muz SE, et al. Management of laryngeal hemangioma in adults: a case report.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2010,20(6):314-317.
[2]M.MacKenzie.Essay on Growth of the Larynx.Lindsay and Blakeston.Philadelphia,1871.
[3]Sweetser TH. Hemangiomas of the larynx. Laryngoscope,1921,31:797-806.
, 百拇医药
[4]Berkes B,Sente M.Adult laryngeal hemangioma Med Pregl,1998,51:547-550.
[5]Ay e iRiZ,Evrim DURMAZ, efik Halit AKMANSU,et al. Vocal Cord Hemangioma; A Rare Localization in Adults. Turk J Med Sc, 2009,39(2): 305-307.
[6]陈光,孙辉臣,成继民,等.平阳霉素治疗血管瘤的临床病理学观察.上海口腔医学,2000，9:127.
[7]Martins RH,Lima Neto AC,Semenzate G, et al.Laryngeal hemangioma.Braz J Otorhinolaryngol，2006,72:574.
[8]朱延玲，牟文清，吴文京.Nd-YAG激光腔内照射治疗鼻、鼻窦、咽喉血管瘤46例.耳鼻咽喉-头颈外科，1998，5：277.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:刘曾敏), http://www.100md.com(黄汉民 彭学勤 洪浩波)