胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨
【摘要】目的探讨胫骨骨折内固定术后骨不愈合的原因及再手术治疗临床效果。方法选择笔者所在医院29例术后骨不愈合的患者，对首次处理的不足进行分析，通过可靠的内固定加自体骨植骨进行补救。结果随访10个月～3年，29例均达骨性愈合。结论术中保护好骨折断端及周围软组织血供，达到功能复位，争取解剖复位，选用合适的内固定器械，给予可靠的外固定，配合适度的功能锻炼，才能减少和避免骨不愈合的发生，其中骨折处血运破坏是此型骨折不愈合的最主要原因，骨折不愈合延长患者病残的时间，对生活质量的负面影响大。
【关键词】胫骨骨折；手术；骨不连
胫骨骨折为骨科常见疾病，目前处理上已相当成熟，但在临床上仍有发生骨折延迟愈合或骨不连。自2006年1月～2010年12月，笔者所在医院对29例胫骨骨折内固定术后骨不愈合原因进行分析总结,报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料本文资料根据笔者所在医院2006年1月～2010年12月收治入院的29例胫骨骨折内固定术后骨不愈合患者。其中男18例，女11例，年龄13～49岁，平均(32.2±4.7)岁。受伤至就诊时间1.5个月～2年。致伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤5例，人为打击伤4例，重物压伤2例。
1.2原始治疗情况外固定支架固定5例；钢板螺丝钉固定9例，均出现螺丝钉松动及钢板弯曲；髓内针固定15例，出现骨折断端吸收，固定松动；在用以上内固定的同时用钢丝捆扎者5例；已进行过2次以上手术者3例，但骨折仍未愈合。
1.3治疗方法手术多在硬膜外麻醉下进行，手术显露骨折端，明显骨不连的病例可见骨折端有肉芽组织充填。对于髓内钉固定患者，在未取出髓内钉时，可见骨折端在肢体旋转时出现明显活动，此时可明确诊断并取出髓内钉进行加压钢板或解剖型钢板固定+髂骨取骨植骨[1]。但有些病例，骨折端未见明显骨折线，肢体在屈伸活动时，未见骨折端有异常活动，但在肢体旋转时，仍可见骨折端有明显的活动，证实骨不连存在，并手术治疗。先拆除原来内固定，再根据骨折的部位选用不同的手术切口，显露骨折部位。清除硬化骨和嵌在骨端之间的瘢痕和纤维组织，打通骨髓腔，但尽量少剥离骨端的骨膜，减少对骨折端的血运破坏。合并骨缺损者，在一侧皮质上开槽，跨过骨折问隙，保留其他的骨质和周围附着的软组织。髂骨取骨，裁成若干骨条及小松质骨块，先于髓内放置骨条，再予钢板固定骨折上、下端。根据需要植骨后关闭创口。对术前合并膝关节屈曲功能障碍者同时行股四头肌成形术或膝关节松解术。术后在CPM上进行功能锻炼。
, 百拇医药
1.4疗效判断标准据孟氏中西医结合外固定治疗学[2]的疗效判断进行判断：(1)优：术后10～12周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢完全负重，可弃拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。(2)良：术后10～12周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。(3)可：关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的90%，骨折端连接形成，骨折线模糊。骨折成角移位小于10°，短缩小于1 cm。(4)差：关节活动正常，骨折端局部有压痛及纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可扶双拐下地行走，踏力达体重的80%，骨折端连接形成，骨折线可见。骨折成角移位大于10°，短缩大于1 cm。
2结果
本组29例患者术后随访10个月～3年，无骨髓炎等严重并发症发生。疗效：优18例，良7例，可4例。半年内愈合者7例，1年内愈合者20例，大于1年愈合者2例。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢复正常工作。
, http://www.100md.com
3讨论
目前对于胫骨骨折的治疗多趋向切开复位内固定手术治疗，但切开复位虽然可直视下对位，但也逐渐暴露出其不足所在，如疗法复杂，暴露范围大，医疗成本高，有时候因为对关节的过份暴露，反而导致关节功能的恢复不全[3]。同时胫骨骨折后骨折不愈合的发生率较高，大多发生于胫骨中下段骨折[4]。通过对本组,29例胫骨骨折术后骨不愈合病例的分析，其不愈合的原因与以下因素有关。(1)致伤因素：造成复杂性骨折，合并广泛的软组织损伤，使骨折断端的血液供应受到严重破坏，直接影响了骨折的愈合。根据胫骨血供特点，骨折部位对骨折愈合有很大影响，其中以中下1/3骨折术后发生骨不连概率大，粉碎性骨折比单纯横断或斜行骨折发生骨不连机会大。(2)骨折复位不良或采取外固定不当，使骨折断端失去了愈合条件，致使断端被吸收硬化，产生骨不连[5]。术中需始终贯彻微创技术，要时刻记住尽可能保留活的组织，手法要轻柔，尽量减少对骨膜剥离，粉碎骨折的碎骨块连同任何有血运的软组织都要慎重保留，实验证明长骨的血供与其骨组织的修复时间密切相关。(3)开放骨折并感染，增加了骨折端的坏死和吸收，严重者可产生骨髓炎，影响了骨折的愈合。对于开放性骨折，术中需充分清创，但在清创同时，也需保护好骨折周围软组织情况，在保证清创充分前提下，良好的软组织床提供血供支持，有利于抗感染及术后骨折愈；再者如果骨折端骨质缺损较多，需待感染控制后尽早植骨处理。(4)固定选择不当。对于新鲜骨折，内固定方法很多，要合理选择，胫骨上段及下段近关节骨折要尽量采用合适的解剖钢板固定，这样即可减少组织损伤，缩短手术时间，又能到满意固定，股骨中段骨折以外支架为好，它有利于骨折愈合，能满足骨折早期愈合，能满足骨折早期的坚强固定，中晚期肢体持重后的弹性固定要求。对于骨缺损较大或开放性骨折及患者对内固定物不耐受病例，青睐于外固定器的使用，尤其是单臂外固定器，以其结构简单力学性能稳定可靠，对骨损伤小等优点[6]。它可在骨不连处较大范围植骨而无钢板螺钉等异物刺激，可加速骨的愈合。
, 百拇医药
参考文献
[1]王保仓，张立峰，于永林，等.骨折愈合研究进展.局解手术学杂志，2003，12(5):374-376.
[2]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：820-821.
[3]侯志勇，张英泽，吴希瑞，等.胫骨下1/3螺旋形骨折归并后踝骨折5例陈诉.中华骨科杂志，2006，4(8)：278-279.
[4]韦敏克，梁斌，尹东，等.胫骨骨折术后骨不连治疗要领的疗效比力.中国矫形外科杂志，2007，12(3)：904-907.
[5]张海波，张世清，刘锐.一期应用交锁髓内钉和/或AO外牢固架治疗双侧胫骨骨折.中国矫形外科杂志，2007，4(11)：248-250.
[6]张海波，张培勋，谢根成.归并下胫腓结合分散的踝枢纽关头骨折脱位诊治切磋.中华创伤杂志，2008，2(4)：121-122.
【收稿日期】2011-04-28
(本文编辑:郎威), 百拇医药(马滚韶)
【关键词】胫骨骨折；手术；骨不连
胫骨骨折为骨科常见疾病，目前处理上已相当成熟，但在临床上仍有发生骨折延迟愈合或骨不连。自2006年1月～2010年12月，笔者所在医院对29例胫骨骨折内固定术后骨不愈合原因进行分析总结,报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料本文资料根据笔者所在医院2006年1月～2010年12月收治入院的29例胫骨骨折内固定术后骨不愈合患者。其中男18例，女11例，年龄13～49岁，平均(32.2±4.7)岁。受伤至就诊时间1.5个月～2年。致伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤5例，人为打击伤4例，重物压伤2例。
1.2原始治疗情况外固定支架固定5例；钢板螺丝钉固定9例，均出现螺丝钉松动及钢板弯曲；髓内针固定15例，出现骨折断端吸收，固定松动；在用以上内固定的同时用钢丝捆扎者5例；已进行过2次以上手术者3例，但骨折仍未愈合。
1.3治疗方法手术多在硬膜外麻醉下进行，手术显露骨折端，明显骨不连的病例可见骨折端有肉芽组织充填。对于髓内钉固定患者，在未取出髓内钉时，可见骨折端在肢体旋转时出现明显活动，此时可明确诊断并取出髓内钉进行加压钢板或解剖型钢板固定+髂骨取骨植骨[1]。但有些病例，骨折端未见明显骨折线，肢体在屈伸活动时，未见骨折端有异常活动，但在肢体旋转时，仍可见骨折端有明显的活动，证实骨不连存在，并手术治疗。先拆除原来内固定，再根据骨折的部位选用不同的手术切口，显露骨折部位。清除硬化骨和嵌在骨端之间的瘢痕和纤维组织，打通骨髓腔，但尽量少剥离骨端的骨膜，减少对骨折端的血运破坏。合并骨缺损者，在一侧皮质上开槽，跨过骨折问隙，保留其他的骨质和周围附着的软组织。髂骨取骨，裁成若干骨条及小松质骨块，先于髓内放置骨条，再予钢板固定骨折上、下端。根据需要植骨后关闭创口。对术前合并膝关节屈曲功能障碍者同时行股四头肌成形术或膝关节松解术。术后在CPM上进行功能锻炼。
, 百拇医药
1.4疗效判断标准据孟氏中西医结合外固定治疗学[2]的疗效判断进行判断：(1)优：术后10～12周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢完全负重，可弃拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。(2)良：术后10～12周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。(3)可：关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的90%，骨折端连接形成，骨折线模糊。骨折成角移位小于10°，短缩小于1 cm。(4)差：关节活动正常，骨折端局部有压痛及纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可扶双拐下地行走，踏力达体重的80%，骨折端连接形成，骨折线可见。骨折成角移位大于10°，短缩大于1 cm。
2结果
本组29例患者术后随访10个月～3年，无骨髓炎等严重并发症发生。疗效：优18例，良7例，可4例。半年内愈合者7例，1年内愈合者20例，大于1年愈合者2例。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢复正常工作。
, http://www.100md.com
3讨论
目前对于胫骨骨折的治疗多趋向切开复位内固定手术治疗，但切开复位虽然可直视下对位，但也逐渐暴露出其不足所在，如疗法复杂，暴露范围大，医疗成本高，有时候因为对关节的过份暴露，反而导致关节功能的恢复不全[3]。同时胫骨骨折后骨折不愈合的发生率较高，大多发生于胫骨中下段骨折[4]。通过对本组,29例胫骨骨折术后骨不愈合病例的分析，其不愈合的原因与以下因素有关。(1)致伤因素：造成复杂性骨折，合并广泛的软组织损伤，使骨折断端的血液供应受到严重破坏，直接影响了骨折的愈合。根据胫骨血供特点，骨折部位对骨折愈合有很大影响，其中以中下1/3骨折术后发生骨不连概率大，粉碎性骨折比单纯横断或斜行骨折发生骨不连机会大。(2)骨折复位不良或采取外固定不当，使骨折断端失去了愈合条件，致使断端被吸收硬化，产生骨不连[5]。术中需始终贯彻微创技术，要时刻记住尽可能保留活的组织，手法要轻柔，尽量减少对骨膜剥离，粉碎骨折的碎骨块连同任何有血运的软组织都要慎重保留，实验证明长骨的血供与其骨组织的修复时间密切相关。(3)开放骨折并感染，增加了骨折端的坏死和吸收，严重者可产生骨髓炎，影响了骨折的愈合。对于开放性骨折，术中需充分清创，但在清创同时，也需保护好骨折周围软组织情况，在保证清创充分前提下，良好的软组织床提供血供支持，有利于抗感染及术后骨折愈；再者如果骨折端骨质缺损较多，需待感染控制后尽早植骨处理。(4)固定选择不当。对于新鲜骨折，内固定方法很多，要合理选择，胫骨上段及下段近关节骨折要尽量采用合适的解剖钢板固定，这样即可减少组织损伤，缩短手术时间，又能到满意固定，股骨中段骨折以外支架为好，它有利于骨折愈合，能满足骨折早期愈合，能满足骨折早期的坚强固定，中晚期肢体持重后的弹性固定要求。对于骨缺损较大或开放性骨折及患者对内固定物不耐受病例，青睐于外固定器的使用，尤其是单臂外固定器，以其结构简单力学性能稳定可靠，对骨损伤小等优点[6]。它可在骨不连处较大范围植骨而无钢板螺钉等异物刺激，可加速骨的愈合。
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参考文献
[1]王保仓，张立峰，于永林，等.骨折愈合研究进展.局解手术学杂志，2003，12(5):374-376.
[2]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：820-821.
[3]侯志勇，张英泽，吴希瑞，等.胫骨下1/3螺旋形骨折归并后踝骨折5例陈诉.中华骨科杂志，2006，4(8)：278-279.
[4]韦敏克，梁斌，尹东，等.胫骨骨折术后骨不连治疗要领的疗效比力.中国矫形外科杂志，2007，12(3)：904-907.
[5]张海波，张世清，刘锐.一期应用交锁髓内钉和/或AO外牢固架治疗双侧胫骨骨折.中国矫形外科杂志，2007，4(11)：248-250.
[6]张海波，张培勋，谢根成.归并下胫腓结合分散的踝枢纽关头骨折脱位诊治切磋.中华创伤杂志，2008，2(4)：121-122.
【收稿日期】2011-04-28
(本文编辑:郎威), 百拇医药(马滚韶)