左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术14例疗效观察
【摘要】目的讨论一期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的疗效。方法回顾性分析22例左半结肠癌合并急性肠梗阻的病例资料。结果选择条件适合者14例行一期切除吻合术，术中行顺行性肠道灌洗减压，术后切口感染2例，无吻合口瘘发生，无手术死亡病例。结论左半结肠癌并急性肠梗阻的治疗，经过术中选择符合条件的患者行一期切除吻合术治疗是安全可行的，术中肠道灌洗易于掌握，对手术的安全和减少术后并发症非常重要。
【关键词】左半结肠癌；急性肠梗阻；术中结肠灌洗；一期切除吻合术
Treatment of 14 cases of One-stage resection and primary anastomosis for acute obstruction resulting from left colon carcinoma RU Guo-liang.Mianchi Peoples Hospital,Mianchi 472400,China
, http://www.100md.com
【Abstract】ObjectiveTo investigate the strategy for emergency management of acute obstruction resulting from left colon carcinoma.MethodsThe clinical data of 22 cases with acute obstruction resulting from colon carcinoma were analyzed retrospectively.ResultsOne-stage resection and primary anastomosis were performed on 14 cases，wound infection occurred in 2 cases as a surgical complication and no anastomotic leakage appeared，there was no surgical death in the cases.ConclusionFor the emergency management of acute obstruction resulting from left colon carcinoma，one-stage resection and primary anastomosis is feasible and safe in selected cases.Decompression and decontamination by transanal jleus tube is an effective complement for one-stage resection and primary anastomosis.
, 百拇医药
【Key words】Left colon carcinoma;Acute obstruction;On-table colonic lavage;One-stage anastomosis
左半结肠癌并急性肠梗阻是结肠癌晚期的临床表现，也是外科常见的急腹症之一，并发症发生率及病死率高，临床处理方法正确与否直接关系到患者的预后。笔者所在医院于1999～2010年共收治左半结肠癌并急性肠梗阻患者22例，术中选择其中14例行一期切除吻合术，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男9例，女5例。年龄38～82岁，平均68岁。全部病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便，伴有不同程度的恶心呕吐等肠梗阻症状。梗阻时间11～36 h，平均23 h。梗阻部位：结肠脾曲2例，降结肠3例，乙状结肠9例(包括乙状结肠与直肠交界处)。术前均经腹部平片、腹部超声、CT、肠镜、病理等相关检查，结合病史明确诊断。
, 百拇医药
1.2治疗方法诊断明确并且经积极非手术治疗症状体征不见缓解或进行性加重者，于入院24 h内接受手术治疗，术中选择适合者14例做一期切除吻合术，不适合者则行横结肠造瘘或升结肠乙状结肠侧侧吻合术等治疗。术中结肠顺行性灌洗方法：游离病变部位，并于肿瘤远端5 cm处切断，将游离肠段提至腹腔外，行彻底而无污染的肠减压及结肠顺行性灌洗术。切除阑尾之后置荷包缝线经阑尾根部的孔洞置入气囊尿管到盲肠，气囊注水30 ml后将尿管拉到小肠侧，抵住回盲瓣，收紧荷包。结肠断端插入麻醉用螺纹管固定作为冲洗排出口，下端接污物桶，对伴有小肠梗阻者应同时行小肠疏通，将肠内容物推挤入结肠内;由尿管内灌入温热生理盐水溶液5000～10 000 ml，直至排出液清亮为止，之后注入0.5%甲哨唑液体200 ml加庆大霉素24万U混合液，再次灌洗。灌洗时注意手术野的保护，防止污染。减压时用手指轻柔顺行捏挤驱赶粪便协助排除。灌洗完成后拔出尿管收紧荷包，关闭造口。提起结肠两断端再用碘伏反复消毒后两断端行开放式吻合术(端端或端侧)手工缝合或吻合器缝合。
2结果
, 百拇医药
本组14例行一期切除吻合术，2例出现切口感染，无吻合口漏发生，无手术死亡病例，全部痊愈出院。
3讨论
左半结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症，手术治疗是首选，其目的是解除梗阻根治切除肿瘤。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。而且，左半结肠癌并急性肠梗阻术式选择至今尚未统一意见，急诊施行切除吻合术较危险，以前一期切除吻合术被认为是手术禁忌。近年来，随着手术技术、麻醉、抗生素的进步和发展，术中肠道灌洗技术和方法的改进，以及对重症患者监护治疗水平的提高，术后胃肠外营养的普遍开展，多数学者认为无论是右半结肠还是左半结肠所致的急性肠梗阻，绝大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的[1]。一期吻合与分期手术相比，文献报道一期切除和分期切除的5年生存率有明显差别，分别为30%～48%和21%～21.43%[2]。虽然吻合口漏的发生在分期手术可以避免，但却使部分患者失去了再次手术的机会，而且，二次手术增加了患者多次手术的痛苦，付出了更多的宝贵时间，更增加了患者的经济负担，而一期切除吻合术以往吻合口漏发生率为5%～30%[3]，近年报道的一期切除吻合术，吻合口漏发生率已不足5%。
, 百拇医药
笔者提出，左半结肠癌并急性肠梗阻的患者，不是全部都可接受一期切除吻合术，而是经过术中选择之后，符合下列条件者方可施行一期切除吻合术：(1)全身情况良好，无低蛋白血症和中毒表现；(2)无严重并存病，能耐受根治手术者；(3)梗阻时间不长，肠道污染轻，肠管水肿轻血运好，近远端肠管口径相近；(4)术中肠管减压灌洗满意；(5)吻合口能符合上空、口正、下通条件。对生命体征不平稳，手术耐受力差的患者，合并重要脏器功能不全，感染中毒重，肠管条件差，肠道灌洗不满意，对吻合愈合有怀疑者，不宜行一期切除吻合术而应选择其他手术方法。
笔者体会术中灌洗经阑尾根部置入气囊尿管，既可切除阑尾，又可利用回盲部孔洞置入尿管，顺行性灌洗与肠道运动方向相同，灌洗液的重力流向和手助都可帮助灌洗顺利完成，而逆行灌洗则操作不便且易于污染腹腔和切口周围。有学者提出虽然肠道灌洗有利清除肠道细菌，但也会增加患者水和电解质紊乱和延长手术时间，对耐受力差和生命体征不稳定的患者应当慎用[4]。也有人提出术中灌洗增加了污染机会，加大了手术风险性，因而主张单纯肠减压无需术中肠道灌注[5]。笔者认为，单纯肠道减压肠道清洁度不够，另外，闭袢性肠梗阻，肠道内环境只靠减压显然不如灌洗后的肠道条件好，而且灌洗同时改善了肠道血运，减少了细菌总量和毒素吸收的危险，灌洗虽然增加了20～40 min的时间，但熟练掌握灌洗技术可望缩短所需的时间，为一期切除吻合术提供了手术安全的保证。吻合完成后，引流放置在吻合口周不可压迫吻合口，并且要引流充分，吻合口漏多发生在术后第7～10天，因此引流管放置时间要超过吻合口漏的危险期。除术中肠道灌洗和可靠的吻合技术外，术前、术后纠正水和电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，合理应用抗生素等，都是预防术后吻合口漏的重要因素[6]。因此，对于术中选择适合的病例行一期切除吻合术是安全可行的。
, 百拇医药
参考文献
[1]HSV TC.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon.Am J Surg，2005，189(4)：384.
[2]邱成志.大肠癌并急性肠梗阻的治疗体会.实用医学杂志，1996，12(6)：680.
[3]刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4(2)：149.
[4]邓五一,姜炬芳,陈兵，等.结肠癌合并急性肠梗阻26例的外科治疗.中华临床医师杂志，2007，1(7)：41.
[5]Zoreolo L，Covotta L，Carlomagno N,et al.Safety of primary anastomosis in emergency colorectal surgery.Am J Gastroenterol,2005,100(12)：2765.
[6]张凌志.左半结肠癌并急性肠梗阻一期手术的诊治体会.中国医学创新，2009,6(6):22.
【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:郎威), 百拇医药(茹国梁)
【关键词】左半结肠癌；急性肠梗阻；术中结肠灌洗；一期切除吻合术
Treatment of 14 cases of One-stage resection and primary anastomosis for acute obstruction resulting from left colon carcinoma RU Guo-liang.Mianchi Peoples Hospital,Mianchi 472400,China
, http://www.100md.com
【Abstract】ObjectiveTo investigate the strategy for emergency management of acute obstruction resulting from left colon carcinoma.MethodsThe clinical data of 22 cases with acute obstruction resulting from colon carcinoma were analyzed retrospectively.ResultsOne-stage resection and primary anastomosis were performed on 14 cases，wound infection occurred in 2 cases as a surgical complication and no anastomotic leakage appeared，there was no surgical death in the cases.ConclusionFor the emergency management of acute obstruction resulting from left colon carcinoma，one-stage resection and primary anastomosis is feasible and safe in selected cases.Decompression and decontamination by transanal jleus tube is an effective complement for one-stage resection and primary anastomosis.
, 百拇医药
【Key words】Left colon carcinoma;Acute obstruction;On-table colonic lavage;One-stage anastomosis
左半结肠癌并急性肠梗阻是结肠癌晚期的临床表现，也是外科常见的急腹症之一，并发症发生率及病死率高，临床处理方法正确与否直接关系到患者的预后。笔者所在医院于1999～2010年共收治左半结肠癌并急性肠梗阻患者22例，术中选择其中14例行一期切除吻合术，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男9例，女5例。年龄38～82岁，平均68岁。全部病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便，伴有不同程度的恶心呕吐等肠梗阻症状。梗阻时间11～36 h，平均23 h。梗阻部位：结肠脾曲2例，降结肠3例，乙状结肠9例(包括乙状结肠与直肠交界处)。术前均经腹部平片、腹部超声、CT、肠镜、病理等相关检查，结合病史明确诊断。
, 百拇医药
1.2治疗方法诊断明确并且经积极非手术治疗症状体征不见缓解或进行性加重者，于入院24 h内接受手术治疗，术中选择适合者14例做一期切除吻合术，不适合者则行横结肠造瘘或升结肠乙状结肠侧侧吻合术等治疗。术中结肠顺行性灌洗方法：游离病变部位，并于肿瘤远端5 cm处切断，将游离肠段提至腹腔外，行彻底而无污染的肠减压及结肠顺行性灌洗术。切除阑尾之后置荷包缝线经阑尾根部的孔洞置入气囊尿管到盲肠，气囊注水30 ml后将尿管拉到小肠侧，抵住回盲瓣，收紧荷包。结肠断端插入麻醉用螺纹管固定作为冲洗排出口，下端接污物桶，对伴有小肠梗阻者应同时行小肠疏通，将肠内容物推挤入结肠内;由尿管内灌入温热生理盐水溶液5000～10 000 ml，直至排出液清亮为止，之后注入0.5%甲哨唑液体200 ml加庆大霉素24万U混合液，再次灌洗。灌洗时注意手术野的保护，防止污染。减压时用手指轻柔顺行捏挤驱赶粪便协助排除。灌洗完成后拔出尿管收紧荷包，关闭造口。提起结肠两断端再用碘伏反复消毒后两断端行开放式吻合术(端端或端侧)手工缝合或吻合器缝合。
2结果
, 百拇医药
本组14例行一期切除吻合术，2例出现切口感染，无吻合口漏发生，无手术死亡病例，全部痊愈出院。
3讨论
左半结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症，手术治疗是首选，其目的是解除梗阻根治切除肿瘤。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。而且，左半结肠癌并急性肠梗阻术式选择至今尚未统一意见，急诊施行切除吻合术较危险，以前一期切除吻合术被认为是手术禁忌。近年来，随着手术技术、麻醉、抗生素的进步和发展，术中肠道灌洗技术和方法的改进，以及对重症患者监护治疗水平的提高，术后胃肠外营养的普遍开展，多数学者认为无论是右半结肠还是左半结肠所致的急性肠梗阻，绝大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的[1]。一期吻合与分期手术相比，文献报道一期切除和分期切除的5年生存率有明显差别，分别为30%～48%和21%～21.43%[2]。虽然吻合口漏的发生在分期手术可以避免，但却使部分患者失去了再次手术的机会，而且，二次手术增加了患者多次手术的痛苦，付出了更多的宝贵时间，更增加了患者的经济负担，而一期切除吻合术以往吻合口漏发生率为5%～30%[3]，近年报道的一期切除吻合术，吻合口漏发生率已不足5%。
, 百拇医药
笔者提出，左半结肠癌并急性肠梗阻的患者，不是全部都可接受一期切除吻合术，而是经过术中选择之后，符合下列条件者方可施行一期切除吻合术：(1)全身情况良好，无低蛋白血症和中毒表现；(2)无严重并存病，能耐受根治手术者；(3)梗阻时间不长，肠道污染轻，肠管水肿轻血运好，近远端肠管口径相近；(4)术中肠管减压灌洗满意；(5)吻合口能符合上空、口正、下通条件。对生命体征不平稳，手术耐受力差的患者，合并重要脏器功能不全，感染中毒重，肠管条件差，肠道灌洗不满意，对吻合愈合有怀疑者，不宜行一期切除吻合术而应选择其他手术方法。
笔者体会术中灌洗经阑尾根部置入气囊尿管，既可切除阑尾，又可利用回盲部孔洞置入尿管，顺行性灌洗与肠道运动方向相同，灌洗液的重力流向和手助都可帮助灌洗顺利完成，而逆行灌洗则操作不便且易于污染腹腔和切口周围。有学者提出虽然肠道灌洗有利清除肠道细菌，但也会增加患者水和电解质紊乱和延长手术时间，对耐受力差和生命体征不稳定的患者应当慎用[4]。也有人提出术中灌洗增加了污染机会，加大了手术风险性，因而主张单纯肠减压无需术中肠道灌注[5]。笔者认为，单纯肠道减压肠道清洁度不够，另外，闭袢性肠梗阻，肠道内环境只靠减压显然不如灌洗后的肠道条件好，而且灌洗同时改善了肠道血运，减少了细菌总量和毒素吸收的危险，灌洗虽然增加了20～40 min的时间，但熟练掌握灌洗技术可望缩短所需的时间，为一期切除吻合术提供了手术安全的保证。吻合完成后，引流放置在吻合口周不可压迫吻合口，并且要引流充分，吻合口漏多发生在术后第7～10天，因此引流管放置时间要超过吻合口漏的危险期。除术中肠道灌洗和可靠的吻合技术外，术前、术后纠正水和电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，合理应用抗生素等，都是预防术后吻合口漏的重要因素[6]。因此，对于术中选择适合的病例行一期切除吻合术是安全可行的。
, 百拇医药
参考文献
[1]HSV TC.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon.Am J Surg，2005，189(4)：384.
[2]邱成志.大肠癌并急性肠梗阻的治疗体会.实用医学杂志，1996，12(6)：680.
[3]刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4(2)：149.
[4]邓五一,姜炬芳,陈兵，等.结肠癌合并急性肠梗阻26例的外科治疗.中华临床医师杂志，2007，1(7)：41.
[5]Zoreolo L，Covotta L，Carlomagno N,et al.Safety of primary anastomosis in emergency colorectal surgery.Am J Gastroenterol,2005,100(12)：2765.
[6]张凌志.左半结肠癌并急性肠梗阻一期手术的诊治体会.中国医学创新，2009,6(6):22.
【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:郎威), 百拇医药(茹国梁)
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