1例手指外伤并感染休克及多器官功能障碍的抢救及护理
【关键词】手指外伤；感染休克；器官衰竭；护理
2006年2月17日笔者所在科收治1例因手指切割伤引起感染中毒性休克并多器官功能衰竭的患者，短期内病情变化之快、之凶险、之复杂，非常少见，现报告如下。
1病例介绍
患者，男，18岁，于2006年2月16日12时切猪菜时不慎被刀切伤左手2、3、4指背面中末节，创口流血不止，家人用自制的草药粉敷在创面上，2 h后送到一煤矿医院行清创缝合，肌注破伤风针，静脉输液治疗。患者当晚即感呼吸不畅，浑身不适，皮肤多处起红疹子、呕吐、腹泻，症状逐渐加重。于17日11∶30送入笔者所在科。查体:T 39.6 ℃ 、P 150次/分、R 36次/分、BP 62/30 mm Hg,鼻翼有多处小黑点，胸背部皮肤有片状丘疹，左手2、3、4指缝合处稍红，无化脓及坏死，血液分析:白细胞↑13×109/L,中性粒细胞↑0.96,血小板↓36×109/L，立即按感染性休克给予处理，高热给予药物和物理降温，经处理BP升至正常，T降至38 ℃。下午生化报告：肝肾功明显异常，尿常规检查：尿蛋白(+)，大便检查：潜血(++)。18日17∶00患者神志恍惚，双测瞳孔扩大至5 mm,对光反射迟钝，呼吸困难加重，呕吐咖啡样物2次，解黑色大便2次，为消化道出血，立即按消化道出血处理，同时输入同型血小板、血浆。22∶00经省级专家会诊：患者为非常罕见致死性金黄色葡萄球菌感染，建议继续采取上述措施，改用万古霉素，每日4次静脉输入，后病情好转。2月21日体温再次升高达40 ℃，神志不清，双瞳孔扩大，无对光反射，R 42次/分，SpO260%，X线摄片：示右下肺炎，B超检查：肝及双肾增大。给气管切开，吸净痰液，血氧饱和度升至90%,病情逐渐好转。2月26日病情再次加重，神志不清，面色灰暗，面无表情，呼吸微弱10次/min，血氧饱和度84%，经专家再次会诊：患者呼吸衰竭，同时存在肾上腺皮质功能障碍。给彻底吸痰，使用呼吸机辅助呼吸，使用大剂量氢化可的松(200 mg/d，待病情稳定逐日递减)后病情好转。28日神志转清醒，消化道出血结止，大便潜血(-)。3月1日拆离呼吸机，患者能自主呼吸。3月6日拔出气管套管，行试堵管。因患者极度虚弱，无力咳嗽，痰液自气管切口处溢出。以后病情进一步好转，气管切口大部分自行愈合，小部分缝合。患者病情稳定后，全身皮肤出现鱼鳞样皮疹，不痛不痒，后大片脱落，最后呈现新鲜正常皮肤。至此，患者彻底脱离危险，食欲大增，住院36 d康复出院。
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2护理
2.1病情的观察及抢救将患者安置在重症监护病房，采取中凹仰卧位(上身抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°)，立即开通两条静脉通道，遵医嘱准确及时地输入0.9%氯化钠注射液、林格、低右等液体，迅速扩容。持续吸氧，使用监护仪持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、心律、血氧饱和度情况，及时记录监测结果，记录24 h液体出入量，在已补足液体量血压仍低的情况下，用微量泵泵入多巴胺药物，根据血压情况调整输液速度，以及多巴胺剂量及速度，使血压维持在正常范围。高热给予药物和物理降温，控制体温在38 ℃以下。2月18日消化道出血，停进食，遵医瞩给留置胃管，去甲肾上腺素加冰盐水从胃管注入，肌注立止血，静推洛赛克，输入同型血小板，血浆，留置尿管等处理，在此期间严密观察消化道出血情况，每日大便常规检测。使用万古霉素期治疗期间，严格监测尿量和肾功能情况，预防药物性肾衰，患者心动过速使用强心剂西地兰，观察药物的疗效及副反应。
经以上处理，病情好转，血压正常，消化道出血得到控制。2月21日体温再次升高达40 ℃，神志不清，R浅快，SpO2下降至60%，配合医师行气管切开，清除呼吸道内分泌物，按气管切开进行护理，26日病情再次加重，神志不清，呼吸极度困难，使用呼吸机辅助呼吸，呼吸衰竭得到纠正，3月1日撤离呼吸机，能自主呼吸，随着病情进一步好转，行气管试堵管、封管，恢复呼吸道正常功能。
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2.2感染期的观察及护理
2.2.1患者感染严重，中毒症状明显，为了减少感染并发症，应做到：(1)防止中毒性休克，严密监测BP、P、R及末梢血循环。(2)防止中毒性脑病，严密观察神志变化，意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量和休克程度，中枢性缺氧可加速嗜睡或昏迷，若原来烦躁的突然嗜睡或清醒的又突然沉闷表示病情恶化，反之昏睡转为清醒、烦躁转为安定，表示病情好转。本例患者神志几次出现清醒到恍惚到浅昏迷，都说明与中毒性脑病、缺氧有关。
2.2.2应用抗生素期间的观察及护理：患者住院期间经7次抽血做细菌培养及药物敏感实验，每次选择患者高热、寒颤、突然脉搏增快抽血，不知什么原因仅2次获阳性报告，为金黄色葡萄球菌感染，药敏对妥布、庆大、头孢曲松、丁胺卡那敏感。本患者入院第1、2天使用使用头孢呋辛+地塞米松，左氧氟沙星两联抗菌素，基本能控制住感染，仅使用2次，体温又再次升高，改用万古霉素每天4次静脉滴入基本能控制住感染，隔3 d体温又再次高达40 ℃，增加头孢曲松钠+妥布霉素两种抗生素，由于患者使用抗生素种类多，时间长，使用中要严密观察药物的疗效、有无副反应，同时防止继发性感染，患者使用抗生素第12天出现白色念珠菌感染(鹅口疮)，及时用5%SB液洗口腔，口服制霉菌素，3 d后治愈。
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2.3 人工气道的护理患者行气管切开至最后封管，整整21 d，尤其是肺部感染，大量的痰液需随时吸出，严格、细致、有效的气道管理是抢救成功的关键，采取以下措施。(1)加强无菌操作：患者独住一室，限制人员进入，进入者佩带口罩，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，每日紫外线照射消毒2次，床旁桌椅、地面用1000 mg/L优氯净液擦试，吸痰用物严格灭菌，超声雾化器连接管、口含嘴用完后清洗消毒，使用中的氧气湿化瓶24 h更换，湿化液8 h更换，给氧管、气管切口敷料每日更换一次，气管内套管每4 h取出清洗干净，煮沸消毒，吸痰管1次1根，呼吸机的连接管、螺纹管每日更换、清洗消毒后备用，每日超声雾化4次，稀释痰液，以利排痰[1]。(2)掌握吸痰技巧：每次吸痰前后充分供氧，调节负压在40.0～53.3 kPa，以防吸力过大造成气管黏膜损伤，吸痰时在无负压状态时插入，在负压状态时左右旋转，向上提出，每次不超过10秒，痰液黏稠不易吸出时，用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶各1支加入0.9%氯化钠注射液100 ml，配成稀释液，每次1 ml沿气管壁注入，随即吸出。由于及时吸出痰液，肺部情况明显好转，病情逐渐稳定。
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2.4做好基础护理，预防褥疮等并发症发生本例患者起病突然、变化多端、持续高热，几度生命垂危，消耗过多，身体极度虚弱，抵抗力低，身上置多根导管翻身不便，预防感染及褥疮发生至关重要。为此，采取以下措施：让患者睡气垫床，保持床铺平整、干燥、无渣屑，建立翻身卡，视患者皮肤情况定时翻身，翻身后给拍背。教会和协助家属每日多次给热水擦身，对骨隆突处给红花酒精按摩。加强口腔护理。保持尿管清洁，每日膀胱冲洗2次，碘伏消毒尿道口2次，治疗及护理操作规范，防止了褥疮等并发症的发生[2]。
2.5心理护理患者轻微创伤导致严重感染和严重并发症，是患者及家人始料不及的，心中充满恐惧和担忧，几度生命垂危，使他们处于绝望之中。笔者所在科医护人员高度重视，多次组织会诊，制定治疗方案，2次邀请上级专家亲临指导，安排有经验的护士做特护，患者、家属都感到安慰，积极配合治疗及护理，加之患者年轻，具有强烈的求生欲望，精神不垮，顽强抵抗。终于度过难关，脱离危险，康复出院。
手指外伤引发的全身多器官功能障碍综合征，是较严重的病例，在笔者所在科医护人员精心治疗护理下，患者终于恢复了健康，经回访，患者未留下任何后遗症，现已结婚生子，家庭幸福美满。
参考文献
[1]刘英珍.人工气道管理的新进展.中华护理杂志，2002，7：354.
[2]曹华，叶宝丽.一例危重多发创伤并骨筋膜炎的护理.护士进修杂志，1986，7：40.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:郎威), 百拇医药(仁启芬)
2006年2月17日笔者所在科收治1例因手指切割伤引起感染中毒性休克并多器官功能衰竭的患者，短期内病情变化之快、之凶险、之复杂，非常少见，现报告如下。
1病例介绍
患者，男，18岁，于2006年2月16日12时切猪菜时不慎被刀切伤左手2、3、4指背面中末节，创口流血不止，家人用自制的草药粉敷在创面上，2 h后送到一煤矿医院行清创缝合，肌注破伤风针，静脉输液治疗。患者当晚即感呼吸不畅，浑身不适，皮肤多处起红疹子、呕吐、腹泻，症状逐渐加重。于17日11∶30送入笔者所在科。查体:T 39.6 ℃ 、P 150次/分、R 36次/分、BP 62/30 mm Hg,鼻翼有多处小黑点，胸背部皮肤有片状丘疹，左手2、3、4指缝合处稍红，无化脓及坏死，血液分析:白细胞↑13×109/L,中性粒细胞↑0.96,血小板↓36×109/L，立即按感染性休克给予处理，高热给予药物和物理降温，经处理BP升至正常，T降至38 ℃。下午生化报告：肝肾功明显异常，尿常规检查：尿蛋白(+)，大便检查：潜血(++)。18日17∶00患者神志恍惚，双测瞳孔扩大至5 mm,对光反射迟钝，呼吸困难加重，呕吐咖啡样物2次，解黑色大便2次，为消化道出血，立即按消化道出血处理，同时输入同型血小板、血浆。22∶00经省级专家会诊：患者为非常罕见致死性金黄色葡萄球菌感染，建议继续采取上述措施，改用万古霉素，每日4次静脉输入，后病情好转。2月21日体温再次升高达40 ℃，神志不清，双瞳孔扩大，无对光反射，R 42次/分，SpO260%，X线摄片：示右下肺炎，B超检查：肝及双肾增大。给气管切开，吸净痰液，血氧饱和度升至90%,病情逐渐好转。2月26日病情再次加重，神志不清，面色灰暗，面无表情，呼吸微弱10次/min，血氧饱和度84%，经专家再次会诊：患者呼吸衰竭，同时存在肾上腺皮质功能障碍。给彻底吸痰，使用呼吸机辅助呼吸，使用大剂量氢化可的松(200 mg/d，待病情稳定逐日递减)后病情好转。28日神志转清醒，消化道出血结止，大便潜血(-)。3月1日拆离呼吸机，患者能自主呼吸。3月6日拔出气管套管，行试堵管。因患者极度虚弱，无力咳嗽，痰液自气管切口处溢出。以后病情进一步好转，气管切口大部分自行愈合，小部分缝合。患者病情稳定后，全身皮肤出现鱼鳞样皮疹，不痛不痒，后大片脱落，最后呈现新鲜正常皮肤。至此，患者彻底脱离危险，食欲大增，住院36 d康复出院。
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2护理
2.1病情的观察及抢救将患者安置在重症监护病房，采取中凹仰卧位(上身抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°)，立即开通两条静脉通道，遵医嘱准确及时地输入0.9%氯化钠注射液、林格、低右等液体，迅速扩容。持续吸氧，使用监护仪持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、心律、血氧饱和度情况，及时记录监测结果，记录24 h液体出入量，在已补足液体量血压仍低的情况下，用微量泵泵入多巴胺药物，根据血压情况调整输液速度，以及多巴胺剂量及速度，使血压维持在正常范围。高热给予药物和物理降温，控制体温在38 ℃以下。2月18日消化道出血，停进食，遵医瞩给留置胃管，去甲肾上腺素加冰盐水从胃管注入，肌注立止血，静推洛赛克，输入同型血小板，血浆，留置尿管等处理，在此期间严密观察消化道出血情况，每日大便常规检测。使用万古霉素期治疗期间，严格监测尿量和肾功能情况，预防药物性肾衰，患者心动过速使用强心剂西地兰，观察药物的疗效及副反应。
经以上处理，病情好转，血压正常，消化道出血得到控制。2月21日体温再次升高达40 ℃，神志不清，R浅快，SpO2下降至60%，配合医师行气管切开，清除呼吸道内分泌物，按气管切开进行护理，26日病情再次加重，神志不清，呼吸极度困难，使用呼吸机辅助呼吸，呼吸衰竭得到纠正，3月1日撤离呼吸机，能自主呼吸，随着病情进一步好转，行气管试堵管、封管，恢复呼吸道正常功能。
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2.2感染期的观察及护理
2.2.1患者感染严重，中毒症状明显，为了减少感染并发症，应做到：(1)防止中毒性休克，严密监测BP、P、R及末梢血循环。(2)防止中毒性脑病，严密观察神志变化，意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量和休克程度，中枢性缺氧可加速嗜睡或昏迷，若原来烦躁的突然嗜睡或清醒的又突然沉闷表示病情恶化，反之昏睡转为清醒、烦躁转为安定，表示病情好转。本例患者神志几次出现清醒到恍惚到浅昏迷，都说明与中毒性脑病、缺氧有关。
2.2.2应用抗生素期间的观察及护理：患者住院期间经7次抽血做细菌培养及药物敏感实验，每次选择患者高热、寒颤、突然脉搏增快抽血，不知什么原因仅2次获阳性报告，为金黄色葡萄球菌感染，药敏对妥布、庆大、头孢曲松、丁胺卡那敏感。本患者入院第1、2天使用使用头孢呋辛+地塞米松，左氧氟沙星两联抗菌素，基本能控制住感染，仅使用2次，体温又再次升高，改用万古霉素每天4次静脉滴入基本能控制住感染，隔3 d体温又再次高达40 ℃，增加头孢曲松钠+妥布霉素两种抗生素，由于患者使用抗生素种类多，时间长，使用中要严密观察药物的疗效、有无副反应，同时防止继发性感染，患者使用抗生素第12天出现白色念珠菌感染(鹅口疮)，及时用5%SB液洗口腔，口服制霉菌素，3 d后治愈。
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2.3 人工气道的护理患者行气管切开至最后封管，整整21 d，尤其是肺部感染，大量的痰液需随时吸出，严格、细致、有效的气道管理是抢救成功的关键，采取以下措施。(1)加强无菌操作：患者独住一室，限制人员进入，进入者佩带口罩，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，每日紫外线照射消毒2次，床旁桌椅、地面用1000 mg/L优氯净液擦试，吸痰用物严格灭菌，超声雾化器连接管、口含嘴用完后清洗消毒，使用中的氧气湿化瓶24 h更换，湿化液8 h更换，给氧管、气管切口敷料每日更换一次，气管内套管每4 h取出清洗干净，煮沸消毒，吸痰管1次1根，呼吸机的连接管、螺纹管每日更换、清洗消毒后备用，每日超声雾化4次，稀释痰液，以利排痰[1]。(2)掌握吸痰技巧：每次吸痰前后充分供氧，调节负压在40.0～53.3 kPa，以防吸力过大造成气管黏膜损伤，吸痰时在无负压状态时插入，在负压状态时左右旋转，向上提出，每次不超过10秒，痰液黏稠不易吸出时，用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶各1支加入0.9%氯化钠注射液100 ml，配成稀释液，每次1 ml沿气管壁注入，随即吸出。由于及时吸出痰液，肺部情况明显好转，病情逐渐稳定。
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2.4做好基础护理，预防褥疮等并发症发生本例患者起病突然、变化多端、持续高热，几度生命垂危，消耗过多，身体极度虚弱，抵抗力低，身上置多根导管翻身不便，预防感染及褥疮发生至关重要。为此，采取以下措施：让患者睡气垫床，保持床铺平整、干燥、无渣屑，建立翻身卡，视患者皮肤情况定时翻身，翻身后给拍背。教会和协助家属每日多次给热水擦身，对骨隆突处给红花酒精按摩。加强口腔护理。保持尿管清洁，每日膀胱冲洗2次，碘伏消毒尿道口2次，治疗及护理操作规范，防止了褥疮等并发症的发生[2]。
2.5心理护理患者轻微创伤导致严重感染和严重并发症，是患者及家人始料不及的，心中充满恐惧和担忧，几度生命垂危，使他们处于绝望之中。笔者所在科医护人员高度重视，多次组织会诊，制定治疗方案，2次邀请上级专家亲临指导，安排有经验的护士做特护，患者、家属都感到安慰，积极配合治疗及护理，加之患者年轻，具有强烈的求生欲望，精神不垮，顽强抵抗。终于度过难关，脱离危险，康复出院。
手指外伤引发的全身多器官功能障碍综合征，是较严重的病例，在笔者所在科医护人员精心治疗护理下，患者终于恢复了健康，经回访，患者未留下任何后遗症，现已结婚生子，家庭幸福美满。
参考文献
[1]刘英珍.人工气道管理的新进展.中华护理杂志，2002，7：354.
[2]曹华，叶宝丽.一例危重多发创伤并骨筋膜炎的护理.护士进修杂志，1986，7：40.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:郎威), 百拇医药(仁启芬)
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