急性冠脉综合征145例护理体会
【关键词】急性冠脉综合征；心脏介入；护理
急性冠脉综合征(ACS)是一类包含不同临床表现、特征、危险及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图表现,分为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)[1]。临床发现，此类患者症状各异，并发症多且凶险，容易误诊误治，耽误病情，病死率很高。因此，正确诊治、护理此类患者，将大大的降低病死率、致残率，改善ACS患者的预后。
1临床资料
本研究收集2008年6月～2010年8月笔者所在医院心血管内科收治的ACS患者资料，共145例，男94例，女51例；年龄34～87岁，平均70.4岁。其中UAP 98例、STEMI 31例、NSTEMI 16例，死亡11例，病死率7.6% 。
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2护理
2.1一般护理患者就诊于冠心病监护室(CCU)，给予24 h心电监护及血压监测，告知患者需卧床休息，宜清淡饮食，不进含动物内脏、肥肉等油腻食物，保持情绪稳定及排便通畅。对于此类患者宜常规给予给予吸氧，若无并发症，鼓励患者在24 h后可在适当床上活动，达到3 d可在病房走动。一旦出现心肌梗死并发症，立即组织抢救，以挽救患者的生命。
2.2提高对ACS患者临床诊断的认识胸痛往往是ACS的主要症状。稳定性心绞痛胸痛出现后一般逐步加重，可持续5～20 min，停止原活动或通常舌下含服硝酸甘油即可缓解；ACS患者胸痛发作的频率增加、程度加重时限延长、诱发因素变化，容易引起急性心肌梗死及导致恶性心律失常，甚至可能出现心脏骤停。ACS在某些特定人群中表现不明显，如超过70岁以上人群、合并有糖尿病以及部分女性患者，有时表现为胸闷、气急、烦躁、恶性、呕吐等，有时甚至为低血压或休克，或以心衰为首发表现，故要加强对此类患者的诊断，以免漏诊。
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2.3加强ACS患者的临床心电监护静息心电图(EKG)是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，其变化与病死率有明显关联。心电图ST-T动态变化是ACS最可靠的心电图表现，因此对ACS患者进行持续心电监护非常必要，心电监护有时能及时发现ACS的心电图动态变化，观察各种类型的心律失常(包括是高危心律失常室速、室颤等)。监护时应正确 选择电极位置，嘱患者卧床休息，可给予止咳药防止剧烈咳嗽，排除各种可能引起的干扰。在监护时，护士应及时与患者沟通，告知心电监护的必要性，发现问题及时告知医师。
2.4ACS的生化指标ACS患者的心肌损伤标志物对诊断十分重要，尤其对于非ST抬高的心肌梗死，可以提供有价值的预后信息。心肌损伤标志物水平与预后密切相关。肌钙蛋白cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现及出院前的运动试验。在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI升高可以发现那些死亡危险增高的患者，而且与ACS患者死亡的危险性呈现定量相关关系。护士应熟悉相关生化指标，了解临床意义，及时收集ACS患者的生化指标，及时告知医师，降低ACS患者的临床病死率。
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2.5重视ACS再灌注治疗的观察
2.5.1溶栓的观察对于ST段抬高心肌梗死患者,溶栓疗法已成为ACS临床治疗的主要措施之一。对于UA和NSTEMI患者溶栓为禁忌使用。溶栓疗法3~6 h内应用可以挽救濒临死亡的心肌，防止梗死面积扩大，使濒临闭塞的血管获得再通，降低患者的病死率及致残率。国内溶栓药物常用以下三种：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)，均系静脉内给药，应用简便。但部分患者溶栓可有不良反应：主要为出血，包括脑出血、便血、尿血及皮肤紫癜等，还有少数患者为过敏反应，发热、皮疹及支气管痉挛等，应及时告知医师配合处理。
2.5.2抗凝、抗血小板治疗的观察临床常用的抗凝及抗血小板药物能显著地降低血管的闭塞进展，能抑制血小板的粘附和聚集功能。通常使用肝素或低分子肝素，口服抗血小板药(如阿司匹林、氯吡格雷等)在ACS治疗中占有重要地位。需注意阿司匹林的胃肠道反应。皮下注射低分子肝素时需注意有无大片淤血、瘀斑，可每天对注射部位进行更换，此类药物出血可能性较小，有时可能牙龈有少量出血。
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2.6介入治疗的护理大量临床试验证明，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病治疗的重要手段，特别是药物洗脱支架的广泛应用，使PCI治疗应用越来越广泛。因此对临床已经诊断ACS的患者，应尽可能早行冠状动脉造影检查，了解患者冠状动脉病变程度和特征，决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。
2.6.1术前准备ACS患者发病急，病情不稳定，疼痛难忍，所以患者经常出现恐惧、烦躁的情绪，从而使交感神经兴奋，血液中的儿茶酚胺升高，激发心肌异位兴奋灶，增加心肌负荷，加重病情[2]。术前，护士对患者和家属讲解PCI治疗的目的、简单的手术过程以及可能出现的风险性，消除患者及家属的思想顾虑，解除患者的思想负担，使患者更好的信任医护人员，更好的配合手术。做好备皮、碘过敏试验、血压及心电监护的监测，准备好各种临床资料如心电图、胸片及心脏超声等。检查后再股动脉、桡动脉及足背动脉搏动情况。
2.6.2术中配合检查及准备好各种抢救器械和药品，做好心电监护及血压监测。备好除颤仪，开通静脉通道，配好肝素盐水，准备各种急救药品。检查三联三通管的通畅情况、压力盐水及测压装置，同医师配合排除管内的气体。对于心动过缓有明显症状或已经形成三度房室传导阻滞的患者，造影前给予临时起搏器植入术(急诊PCI相当重要)；手术过程中如患者胸痛发作，可给予患者硝酸甘油0.5 mg舌下含服，或给予稀释后的硝酸甘油200 μg从导管内缓慢注射，必要时可重复应用。血压明显升高，可给予硝酸甘油静脉应用。吸氧可部分缓解患者胸闷症状及心理压力。告知手术医师药物应用情况，特别是肝素的使用量及使用时间。
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2.6.3术后护理术后将患者护送回病房。若患者行股动脉穿刺，患者需仰卧位，给予穿刺的肢体需制动；术中如果使用的造影剂偏多，告知患者需适当多饮水及适当的静脉补液，使造影剂从患者的尿液中排出，否则会加重肾功能不全；定时观察患者穿刺部位有无出血、血肿等，及时与医师沟通。股动脉穿刺需观察足背动脉搏动情况；有报道心脏介入诊疗手术后72 h仍有发生心脏压塞可能[3]，因此，需要警惕在术中发生急性心脏压塞，又要考虑到术后有发生迟发性心脏压塞的可能，一旦出现生命体征异常，应立即告知医师以排除有心包压塞，故需密切监测生命体征的变化；桡动脉穿刺可术后立即拔鞘管，股动脉穿刺术后拔除鞘管时，准备好急救药品，如阿托品、多巴胺等，预防迷走反射的发生；拔管后立即按压穿刺部位内口15～30 min，用敷料、弹力绷带等加压包扎，并应用沙袋进一步加压穿刺部位，12～24 h后可解除压力。
3讨论
ACS的发生机制为不稳定性动脉粥样硬化斑块受到侵蚀破裂的基础上，出现血管内血栓闭塞，导致心肌急性缺血，患者常表现为胸痛、胸闷。对于此类患者，临床需高度重视。根据患者的心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件情况的危险采取相应的治疗。特别对于胸痛时间长、有心力衰竭、血液动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和ST段显著压低者，有严重恶性心律失常，血管重建相当重要，可降低患者病死率，心血管事件发生率。应用PCI治疗，手术时间短，患者痛苦小，住院天数少，从一定程度上减少了患者的住院费用，并且能很快缓解症状，从而提高了患者的生活质量[4]。因此，ACS患者的护理与临床诊治同等重要。提高对ACS患者的护理知识和水平，特别是做好PCI介入护理，对救治ACS患者的生命十分重要。
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参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：273-360.
[2]全红梅.急性冠脉综合征的护理体会.中外医学研究,2010,8(13):122-123.
[3]夏小杰，曹克将，陈绍良，等.心脏介入性治疗并发心脏压塞的原因分析、诊断与治疗.中国循环杂志，2005，20(4)：273.
[4]郭惠娟，李幸伟，王笑婷.急诊PCI治疗急性冠脉综合征的护理体会.中国医学创新，2009，6(35)：98.
【收稿日期】2011-05-11
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(沈艳 袁曙光 王锐)
急性冠脉综合征(ACS)是一类包含不同临床表现、特征、危险及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图表现,分为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)[1]。临床发现，此类患者症状各异，并发症多且凶险，容易误诊误治，耽误病情，病死率很高。因此，正确诊治、护理此类患者，将大大的降低病死率、致残率，改善ACS患者的预后。
1临床资料
本研究收集2008年6月～2010年8月笔者所在医院心血管内科收治的ACS患者资料，共145例，男94例，女51例；年龄34～87岁，平均70.4岁。其中UAP 98例、STEMI 31例、NSTEMI 16例，死亡11例，病死率7.6% 。
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2护理
2.1一般护理患者就诊于冠心病监护室(CCU)，给予24 h心电监护及血压监测，告知患者需卧床休息，宜清淡饮食，不进含动物内脏、肥肉等油腻食物，保持情绪稳定及排便通畅。对于此类患者宜常规给予给予吸氧，若无并发症，鼓励患者在24 h后可在适当床上活动，达到3 d可在病房走动。一旦出现心肌梗死并发症，立即组织抢救，以挽救患者的生命。
2.2提高对ACS患者临床诊断的认识胸痛往往是ACS的主要症状。稳定性心绞痛胸痛出现后一般逐步加重，可持续5～20 min，停止原活动或通常舌下含服硝酸甘油即可缓解；ACS患者胸痛发作的频率增加、程度加重时限延长、诱发因素变化，容易引起急性心肌梗死及导致恶性心律失常，甚至可能出现心脏骤停。ACS在某些特定人群中表现不明显，如超过70岁以上人群、合并有糖尿病以及部分女性患者，有时表现为胸闷、气急、烦躁、恶性、呕吐等，有时甚至为低血压或休克，或以心衰为首发表现，故要加强对此类患者的诊断，以免漏诊。
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2.3加强ACS患者的临床心电监护静息心电图(EKG)是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，其变化与病死率有明显关联。心电图ST-T动态变化是ACS最可靠的心电图表现，因此对ACS患者进行持续心电监护非常必要，心电监护有时能及时发现ACS的心电图动态变化，观察各种类型的心律失常(包括是高危心律失常室速、室颤等)。监护时应正确 选择电极位置，嘱患者卧床休息，可给予止咳药防止剧烈咳嗽，排除各种可能引起的干扰。在监护时，护士应及时与患者沟通，告知心电监护的必要性，发现问题及时告知医师。
2.4ACS的生化指标ACS患者的心肌损伤标志物对诊断十分重要，尤其对于非ST抬高的心肌梗死，可以提供有价值的预后信息。心肌损伤标志物水平与预后密切相关。肌钙蛋白cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现及出院前的运动试验。在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI升高可以发现那些死亡危险增高的患者，而且与ACS患者死亡的危险性呈现定量相关关系。护士应熟悉相关生化指标，了解临床意义，及时收集ACS患者的生化指标，及时告知医师，降低ACS患者的临床病死率。
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2.5重视ACS再灌注治疗的观察
2.5.1溶栓的观察对于ST段抬高心肌梗死患者,溶栓疗法已成为ACS临床治疗的主要措施之一。对于UA和NSTEMI患者溶栓为禁忌使用。溶栓疗法3~6 h内应用可以挽救濒临死亡的心肌，防止梗死面积扩大，使濒临闭塞的血管获得再通，降低患者的病死率及致残率。国内溶栓药物常用以下三种：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)，均系静脉内给药，应用简便。但部分患者溶栓可有不良反应：主要为出血，包括脑出血、便血、尿血及皮肤紫癜等，还有少数患者为过敏反应，发热、皮疹及支气管痉挛等，应及时告知医师配合处理。
2.5.2抗凝、抗血小板治疗的观察临床常用的抗凝及抗血小板药物能显著地降低血管的闭塞进展，能抑制血小板的粘附和聚集功能。通常使用肝素或低分子肝素，口服抗血小板药(如阿司匹林、氯吡格雷等)在ACS治疗中占有重要地位。需注意阿司匹林的胃肠道反应。皮下注射低分子肝素时需注意有无大片淤血、瘀斑，可每天对注射部位进行更换，此类药物出血可能性较小，有时可能牙龈有少量出血。
, http://www.100md.com
2.6介入治疗的护理大量临床试验证明，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病治疗的重要手段，特别是药物洗脱支架的广泛应用，使PCI治疗应用越来越广泛。因此对临床已经诊断ACS的患者，应尽可能早行冠状动脉造影检查，了解患者冠状动脉病变程度和特征，决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。
2.6.1术前准备ACS患者发病急，病情不稳定，疼痛难忍，所以患者经常出现恐惧、烦躁的情绪，从而使交感神经兴奋，血液中的儿茶酚胺升高，激发心肌异位兴奋灶，增加心肌负荷，加重病情[2]。术前，护士对患者和家属讲解PCI治疗的目的、简单的手术过程以及可能出现的风险性，消除患者及家属的思想顾虑，解除患者的思想负担，使患者更好的信任医护人员，更好的配合手术。做好备皮、碘过敏试验、血压及心电监护的监测，准备好各种临床资料如心电图、胸片及心脏超声等。检查后再股动脉、桡动脉及足背动脉搏动情况。
2.6.2术中配合检查及准备好各种抢救器械和药品，做好心电监护及血压监测。备好除颤仪，开通静脉通道，配好肝素盐水，准备各种急救药品。检查三联三通管的通畅情况、压力盐水及测压装置，同医师配合排除管内的气体。对于心动过缓有明显症状或已经形成三度房室传导阻滞的患者，造影前给予临时起搏器植入术(急诊PCI相当重要)；手术过程中如患者胸痛发作，可给予患者硝酸甘油0.5 mg舌下含服，或给予稀释后的硝酸甘油200 μg从导管内缓慢注射，必要时可重复应用。血压明显升高，可给予硝酸甘油静脉应用。吸氧可部分缓解患者胸闷症状及心理压力。告知手术医师药物应用情况，特别是肝素的使用量及使用时间。
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2.6.3术后护理术后将患者护送回病房。若患者行股动脉穿刺，患者需仰卧位，给予穿刺的肢体需制动；术中如果使用的造影剂偏多，告知患者需适当多饮水及适当的静脉补液，使造影剂从患者的尿液中排出，否则会加重肾功能不全；定时观察患者穿刺部位有无出血、血肿等，及时与医师沟通。股动脉穿刺需观察足背动脉搏动情况；有报道心脏介入诊疗手术后72 h仍有发生心脏压塞可能[3]，因此，需要警惕在术中发生急性心脏压塞，又要考虑到术后有发生迟发性心脏压塞的可能，一旦出现生命体征异常，应立即告知医师以排除有心包压塞，故需密切监测生命体征的变化；桡动脉穿刺可术后立即拔鞘管，股动脉穿刺术后拔除鞘管时，准备好急救药品，如阿托品、多巴胺等，预防迷走反射的发生；拔管后立即按压穿刺部位内口15～30 min，用敷料、弹力绷带等加压包扎，并应用沙袋进一步加压穿刺部位，12～24 h后可解除压力。
3讨论
ACS的发生机制为不稳定性动脉粥样硬化斑块受到侵蚀破裂的基础上，出现血管内血栓闭塞，导致心肌急性缺血，患者常表现为胸痛、胸闷。对于此类患者，临床需高度重视。根据患者的心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件情况的危险采取相应的治疗。特别对于胸痛时间长、有心力衰竭、血液动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和ST段显著压低者，有严重恶性心律失常，血管重建相当重要，可降低患者病死率，心血管事件发生率。应用PCI治疗，手术时间短，患者痛苦小，住院天数少，从一定程度上减少了患者的住院费用，并且能很快缓解症状，从而提高了患者的生活质量[4]。因此，ACS患者的护理与临床诊治同等重要。提高对ACS患者的护理知识和水平，特别是做好PCI介入护理，对救治ACS患者的生命十分重要。
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参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：273-360.
[2]全红梅.急性冠脉综合征的护理体会.中外医学研究,2010,8(13):122-123.
[3]夏小杰，曹克将，陈绍良，等.心脏介入性治疗并发心脏压塞的原因分析、诊断与治疗.中国循环杂志，2005，20(4)：273.
[4]郭惠娟，李幸伟，王笑婷.急诊PCI治疗急性冠脉综合征的护理体会.中国医学创新，2009，6(35)：98.
【收稿日期】2011-05-11
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(沈艳 袁曙光 王锐)