探讨胫骨创伤后节段性骨缺损治疗方法(1)
【摘要】目的探讨胫骨创伤后节段性骨缺损的治疗方法及其临床效果。方法选择2004~2010年笔者所在医院共收治胫骨骨缺损患者28例，自体松质骨移植10例，牵拉骨生成技术12例，带血管蒂腓骨移植6例，对其治疗效果进行观察。结果自体松质骨移植10例，伤口Ⅰ期愈合9例，发生深部感染1例，浅部感染1例，总感染率为20%；供体部位发病1例(10%)；再发骨折1例，骨不连2例，平均愈合时间为30周，全部病例行2~5年随访。牵拉骨生成技术12例，骨缺损愈合延迟愈合时间38周，1例因治疗失败而行截肢术。带血管蒂腓骨移植6例，除1例8个月骨性愈合外，术后3~6个月均达骨性愈合。供体部位病变1例，再发骨折发生1例，二次手术愈合。结论自体松质骨移植、游离带血管蒂腓骨移植，牵拉骨生成技术等治疗节段性骨缺损疗效比较肯定，但持续时间长，且伴有很高的并发症发生率。
【关键词】自体松质骨移植；牵拉骨生成技术；带血管蒂腓骨移植
胫骨创伤后节段性骨缺损在临床上很常见，治疗起来比较棘手。目前已经得到大家公认的治疗方法有截肢术、肢体短缩术、自体松质骨移植、带血管蒂游离腓骨移植、牵拉骨生成技术等。笔者所在医院于2004~2010年，共收治胫骨骨缺损患者28例，采用了不同的方法进行治疗，均取得了较好效果，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料2004~2010年，笔者所在医院共收治胫骨骨缺损28例，其中男20例，女8例；年龄14~52岁，平均37.6岁。其中外伤性骨缺损19例，慢性骨髓炎骨缺损9例；骨缺损位于胫骨上段5例，中段9例，下段14例。胫骨节段性骨缺损4~15 cm，平均7.8 cm。
1.2治疗方法所有患者均彻底清创，清除创面异物，坏死失活的软组织、污染碎骨片、污染严重的肌组织等。先后进行了自体松质骨移植10例，牵拉骨生成技术12例，带血管蒂腓骨移植6例。
1.2.1自体松质骨移植骨质来源一般都选用后部的骼骨，每侧的骼骨可以填充4 cm左右的胫骨缺损。为了提高骨干缺损部的局部血供，在置入移植骨的时候，清除软组织周围的无血管的瘢痕组织，打通受体骨两端由骨痂封闭的骨髓腔，这样可以重建髓内血供。骨骼的稳定可以通过外固定器、髓针和钢板等来实现。
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1.2.2牵拉骨生成技术根据骨端形状切成Z形或横形，前者用2枚皮质螺丝钉固定，后者利用外固定的架加压固定，治疗过程中采用单臂、双臂、半环、组合式支架固定。同时在胫骨近侧干骺端截断骨皮质。截骨处两侧和胫骨骨缺损远侧分别贯穿三组3.5 mm骨圆针，每组交叉穿针，其中一根横贯胫腓骨下段，将截骨处和骨断端加压外固定。于手术后1周起骨延长，开始为每6小时 0.25 mm的速度延长。
1.2.3带血管蒂腓骨移植首先在对侧分离一段带营养动脉和静脉的腓骨，将这段腓骨转移到胫骨缺损处，吻合脉血管后用固定器固定骨骼。胫骨远端必须至少要保留5 cm，以避免出现踝关节相关问题；近端保留长度不少于7 cm，这样可以避免膝关节和腓总神经的问题。
1.2.4抗生素的局部使用对于细菌污染严重的死腔，局部血供很差，采取局部给予高浓度的抗生素比静脉给药效果要好的多。创腔留置负压引流管，依引流液的量术后3~7 d拔除引流管，术后继续应用抗生素治疗1~2周。
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2结果
自体松质骨移植10例，伤口Ⅰ期愈合9例，发生深部感染1例，浅部感染1例，总感染率为20%；供体部位发病1例(10%)；再发骨折1例；骨不连2例，经二次手术后治愈。平均愈合时间为30周，全部病例随访2~5年，功能良好。牵拉骨生成技术12例，其中早期采用单臂外固定的患者不同程度存在旋转，成角畸形3例，更换半环式支架后纠正。关节挛缩3例，骨缺损愈合延迟愈合4例，愈合时间23~64周，平均38周。其中1例因治疗失败而行截肢术。带血管蒂腓骨移植6例，本组术后随访1~5年，平均3年。X线摄片随访，术后2个月内均见植骨开始生长，除1例8个月骨性愈合外，术后3~6个月达骨性愈合。无局部感染发生，供体部位病变1例，再发骨折发生1例，经二次手术愈合。
3讨论
胫骨创伤后节段性缺损的各种治疗方法均存在并发多种并发症的危险，节段性骨缺损愈合失败的风险始终存在，其他常见的并发症有深部感染、浅表感染、针道感染、转移瓣坏死、血管损伤、急性愈合、供体部位病变和肢体功能障碍等。
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3.1彻底清创彻底冲洗伤口，充分暴露创面，彻底清除创面的异物、坏死失活的软组织、创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端，即使没有坏死也应切除一定厚度，这样可清除术中不易辨认、术后有坏死可能的组织，减少术后因坏死组织产生的毒素的吸收，降低感染率[1]。彻底地清创碎骨片，可以降低术后感染的风险，但同时可能导致创伤后节段 性骨缺损。大多数学者建议污染的及没有软组织覆盖的碎骨片，污染组织切除不充分，特别是污染的骨块，这些将大大增加慢性感染的发生率。因为污染的失活组织是感染的优良的培养基，损伤区域血供较差，又限制了机体局部抗感染的能力。缺损越大，重建起来就越困难，远期效果也越不肯定，要处理好感染的风险和骨缺损伤度之间的平衡。
3.2不带血管蒂的自体松质骨移植不带血管蒂的自体松质骨移植是治疗创伤后节段性骨缺损的常见方法。胫骨移植有几种手术路径。后外侧入路由Har-mon于1945年开创，该切口可避开前内侧的软组织，这一部位常为伤口所在，缝合起来比较困难。将移植骨置于骨间膜以获得腓骨跨越处的胫骨缺损较长的骨性连接。骨移植的时机很重要，如果局部性组织转移，必须延迟6周以上才能行自体骨移植，这可以让转移瓣上皮完全形成，减少局部细菌感染的机会。即使局部没行组织转移，我们也建议骨移植延迟6周左右。这可以使伤口愈合和周边的活性组织的血管重建[2]。骨骼的稳定可以通过外固定器、髓内针和钢板等来实现。
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自体松质骨为最好的移植材料，可刺激新骨生成，具有非常卓越的骨传导和骨诱导能力。骨质来源我们一般都选用后部的髂骨，每侧的髂骨可以填充4 cm左右的胫骨缺损。自体骨移植广泛地应用于治疗创伤后节段性骨缺损，不需要特殊设备和专门技术，最终肢体功能恢复满意。但是，移植骨生长比较缓慢，有时候不可靠，可以导致骨不连、再次骨折、肢体功能差等，并且该技术不适合用于较大的骨缺损。
3.3牵拉骨生成技术牵拉骨生成技术也是治疗创伤后节段性骨缺损有效的治疗方法。该方法包括急性肢体缩短及后继的肢体延长，该技术具有理论上创伤骨折愈合较快的优势，因为它不需要等到对接部位的骨性愈合[3，4]。另外一个优势就是肢体缩短有助于创伤后软组织缺损的闭合。尽管如此，缺损较大所致的急性缩短可能会导致软组织冗余和水肿。
本方法与传统方法比较具有如下优点：(1)创伤病灶区外穿针对骨折端血运干扰小，同时避免了内固定物对局部的不良作用。(2)骨折端加压固定，固定可靠并促进骨折早期愈合。(3)外固定同时胫骨干骺端延长术理想解决了骨缺损的问题。(4)外固定后便于伤口局部处理，并能活动踝膝关节，减少挛缩，强直等并发症发生[5]。同时该技术也存在一些问题，需要专业化的训练和特殊技巧，不利于广泛推广，且治疗时间比较长，并发症发生率比较高。尽管存在这些问题，牵拉骨生成技术仍然是处理过渡性及巨大骨缺损最常用的治疗方法。
3.4带血管蒂腓骨移植带血管蒂的骨移植发展于20世纪70年代，是一新的微创外科手术技术。该技术需要在对侧分离一段带营养动脉和静脉的腓骨，将这段腓骨转移到胫骨缺损处，吻合血管后用固定器固定骨骼。移植骨的长度要比胫骨缺损的长度长4 cm，这样以便于与远端和近端各重叠2 cm。胫骨远端必须至少要保留5 cm，这样可以避免膝关节和腓总神经的问题。平均的愈合时间为3~6个月，愈合率高达90%。, http://www.100md.com(张开 高尚武 田力升 张帆 段荣华)
【关键词】自体松质骨移植；牵拉骨生成技术；带血管蒂腓骨移植
胫骨创伤后节段性骨缺损在临床上很常见，治疗起来比较棘手。目前已经得到大家公认的治疗方法有截肢术、肢体短缩术、自体松质骨移植、带血管蒂游离腓骨移植、牵拉骨生成技术等。笔者所在医院于2004~2010年，共收治胫骨骨缺损患者28例，采用了不同的方法进行治疗，均取得了较好效果，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2004~2010年，笔者所在医院共收治胫骨骨缺损28例，其中男20例，女8例；年龄14~52岁，平均37.6岁。其中外伤性骨缺损19例，慢性骨髓炎骨缺损9例；骨缺损位于胫骨上段5例，中段9例，下段14例。胫骨节段性骨缺损4~15 cm，平均7.8 cm。
1.2治疗方法所有患者均彻底清创，清除创面异物，坏死失活的软组织、污染碎骨片、污染严重的肌组织等。先后进行了自体松质骨移植10例，牵拉骨生成技术12例，带血管蒂腓骨移植6例。
1.2.1自体松质骨移植骨质来源一般都选用后部的骼骨，每侧的骼骨可以填充4 cm左右的胫骨缺损。为了提高骨干缺损部的局部血供，在置入移植骨的时候，清除软组织周围的无血管的瘢痕组织，打通受体骨两端由骨痂封闭的骨髓腔，这样可以重建髓内血供。骨骼的稳定可以通过外固定器、髓针和钢板等来实现。
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1.2.2牵拉骨生成技术根据骨端形状切成Z形或横形，前者用2枚皮质螺丝钉固定，后者利用外固定的架加压固定，治疗过程中采用单臂、双臂、半环、组合式支架固定。同时在胫骨近侧干骺端截断骨皮质。截骨处两侧和胫骨骨缺损远侧分别贯穿三组3.5 mm骨圆针，每组交叉穿针，其中一根横贯胫腓骨下段，将截骨处和骨断端加压外固定。于手术后1周起骨延长，开始为每6小时 0.25 mm的速度延长。
1.2.3带血管蒂腓骨移植首先在对侧分离一段带营养动脉和静脉的腓骨，将这段腓骨转移到胫骨缺损处，吻合脉血管后用固定器固定骨骼。胫骨远端必须至少要保留5 cm，以避免出现踝关节相关问题；近端保留长度不少于7 cm，这样可以避免膝关节和腓总神经的问题。
1.2.4抗生素的局部使用对于细菌污染严重的死腔，局部血供很差，采取局部给予高浓度的抗生素比静脉给药效果要好的多。创腔留置负压引流管，依引流液的量术后3~7 d拔除引流管，术后继续应用抗生素治疗1~2周。
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2结果
自体松质骨移植10例，伤口Ⅰ期愈合9例，发生深部感染1例，浅部感染1例，总感染率为20%；供体部位发病1例(10%)；再发骨折1例；骨不连2例，经二次手术后治愈。平均愈合时间为30周，全部病例随访2~5年，功能良好。牵拉骨生成技术12例，其中早期采用单臂外固定的患者不同程度存在旋转，成角畸形3例，更换半环式支架后纠正。关节挛缩3例，骨缺损愈合延迟愈合4例，愈合时间23~64周，平均38周。其中1例因治疗失败而行截肢术。带血管蒂腓骨移植6例，本组术后随访1~5年，平均3年。X线摄片随访，术后2个月内均见植骨开始生长，除1例8个月骨性愈合外，术后3~6个月达骨性愈合。无局部感染发生，供体部位病变1例，再发骨折发生1例，经二次手术愈合。
3讨论
胫骨创伤后节段性缺损的各种治疗方法均存在并发多种并发症的危险，节段性骨缺损愈合失败的风险始终存在，其他常见的并发症有深部感染、浅表感染、针道感染、转移瓣坏死、血管损伤、急性愈合、供体部位病变和肢体功能障碍等。
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3.1彻底清创彻底冲洗伤口，充分暴露创面，彻底清除创面的异物、坏死失活的软组织、创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端，即使没有坏死也应切除一定厚度，这样可清除术中不易辨认、术后有坏死可能的组织，减少术后因坏死组织产生的毒素的吸收，降低感染率[1]。彻底地清创碎骨片，可以降低术后感染的风险，但同时可能导致创伤后节段 性骨缺损。大多数学者建议污染的及没有软组织覆盖的碎骨片，污染组织切除不充分，特别是污染的骨块，这些将大大增加慢性感染的发生率。因为污染的失活组织是感染的优良的培养基，损伤区域血供较差，又限制了机体局部抗感染的能力。缺损越大，重建起来就越困难，远期效果也越不肯定，要处理好感染的风险和骨缺损伤度之间的平衡。
3.2不带血管蒂的自体松质骨移植不带血管蒂的自体松质骨移植是治疗创伤后节段性骨缺损的常见方法。胫骨移植有几种手术路径。后外侧入路由Har-mon于1945年开创，该切口可避开前内侧的软组织，这一部位常为伤口所在，缝合起来比较困难。将移植骨置于骨间膜以获得腓骨跨越处的胫骨缺损较长的骨性连接。骨移植的时机很重要，如果局部性组织转移，必须延迟6周以上才能行自体骨移植，这可以让转移瓣上皮完全形成，减少局部细菌感染的机会。即使局部没行组织转移，我们也建议骨移植延迟6周左右。这可以使伤口愈合和周边的活性组织的血管重建[2]。骨骼的稳定可以通过外固定器、髓内针和钢板等来实现。
, 百拇医药
自体松质骨为最好的移植材料，可刺激新骨生成，具有非常卓越的骨传导和骨诱导能力。骨质来源我们一般都选用后部的髂骨，每侧的髂骨可以填充4 cm左右的胫骨缺损。自体骨移植广泛地应用于治疗创伤后节段性骨缺损，不需要特殊设备和专门技术，最终肢体功能恢复满意。但是，移植骨生长比较缓慢，有时候不可靠，可以导致骨不连、再次骨折、肢体功能差等，并且该技术不适合用于较大的骨缺损。
3.3牵拉骨生成技术牵拉骨生成技术也是治疗创伤后节段性骨缺损有效的治疗方法。该方法包括急性肢体缩短及后继的肢体延长，该技术具有理论上创伤骨折愈合较快的优势，因为它不需要等到对接部位的骨性愈合[3，4]。另外一个优势就是肢体缩短有助于创伤后软组织缺损的闭合。尽管如此，缺损较大所致的急性缩短可能会导致软组织冗余和水肿。
本方法与传统方法比较具有如下优点：(1)创伤病灶区外穿针对骨折端血运干扰小，同时避免了内固定物对局部的不良作用。(2)骨折端加压固定，固定可靠并促进骨折早期愈合。(3)外固定同时胫骨干骺端延长术理想解决了骨缺损的问题。(4)外固定后便于伤口局部处理，并能活动踝膝关节，减少挛缩，强直等并发症发生[5]。同时该技术也存在一些问题，需要专业化的训练和特殊技巧，不利于广泛推广，且治疗时间比较长，并发症发生率比较高。尽管存在这些问题，牵拉骨生成技术仍然是处理过渡性及巨大骨缺损最常用的治疗方法。
3.4带血管蒂腓骨移植带血管蒂的骨移植发展于20世纪70年代，是一新的微创外科手术技术。该技术需要在对侧分离一段带营养动脉和静脉的腓骨，将这段腓骨转移到胫骨缺损处，吻合血管后用固定器固定骨骼。移植骨的长度要比胫骨缺损的长度长4 cm，这样以便于与远端和近端各重叠2 cm。胫骨远端必须至少要保留5 cm，这样可以避免膝关节和腓总神经的问题。平均的愈合时间为3~6个月，愈合率高达90%。, http://www.100md.com(张开 高尚武 田力升 张帆 段荣华)