成人破伤风首诊误诊48例分析(1)
【摘要】目的分析成人破伤风的首诊误诊原因，提高诊断水平，避免误诊。方法回顾性分析48例首诊误诊的成人破伤风患者的临床资料。结果48例患者首诊时仅4例(8.3%)具有典型破伤风表现，44例(91.7%)不具有典型破伤风表现；20例(41.7%)具有明确外伤史，28例(58.3%)没有明确外伤史。结论成人破伤风首诊时不具备明确外伤史及典型破伤风表现的患者比例较高，易导致临床误诊，应引起高度重视。
【关键词】破伤风；首诊；误诊
Analysis of misdiagnosis of adult tetanus at the first clinic visit ZHAO Hui1，LI Bao-jin1，LONG Hong-gang1，JIANG Hai-ping2.1Guangzhou 8th Peoples Hospital,Guangzhou 510060，China
【Abstract】ObjectiveTo analyse the causes of misdiagnosis of adult tetanus at the first clinic visit and to elevate the healing rate and avoid the misdiagnosis.MethodsThe clinical diagnostic data of 48 patients suffering from adult tetanus were analyzed retrospectively from January 2000 to December 2010.Results4 cases of 48 cases(8.3%) possesed the performance of typical symptoms of tetanus,and 44 cases (91.7%)had atypical symptoms of tetanus;20 cases of 48 cases(41.7%) had clear history of trauma,but 28 of that (58.3%) had indefinite one.ConclusionThere was the higher proportion of adult tetanus with atypical symptoms and indefinite history of trauma when they were first diagnosed,so more attention should be paid to misdiagnosis of adult tetanus.
, 百拇医药
【Key words】Adult tetanus；First clinic visit；Misdiagnosis
破伤风是革兰氏阳性梭状芽胞杆菌感染所致的严重急性特异性感染，病死率为20%~30%，而重症患者更是高达70%[1]。但破伤风是可以预防[2]，近年来，随着国外在重症破伤风治疗上的不断进步，目前其死亡率正逐渐呈下降趋势[3]。但国内破伤风仍预后严重，主要原因是早期误诊误治较高，从而使患者错过了最佳治疗时机。因此，提高破伤风首诊诊断率，避免误诊，对改善破伤风预后具有重要意义。本文旨在通过回顾分析笔者所在医院2000年1月~2010年12月收治的首诊误诊的成人破伤风住院患者临床资料，意在提高对破伤风的首诊诊断及治疗，改善预后。
1临床资料
1.1一般资料48例患者(大多数患者为外院确诊或怀疑为破伤风后转入笔者所在医院)，其中，男30例，女18例，年龄18～73岁，平均(46±14)岁。潜伏期2～22 d，平均10 d。
, 百拇医药
1.2感染途径48例破伤风患者中有20例中有明确外伤史。41.75%，其中手足外伤15例(包括铁钉或木刺刺伤、金属或石头割伤和碾压伤)，头部跌伤1例，动物咬伤1例，挖耳致内耳外伤1例，自用缝针挑疖肿1例，自行挑鸡眼1例。另有8例患者为毒品注射后5例，拔牙术后1例，拔趾甲术后1例，剖宫产术后1例。其余20例患者无明确外伤史，所有患者均未注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
1.3临床表现40例患者最终具有典型破伤风临床表现，包括张口困难(牙关紧闭)、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐。但首诊时仅有4例具有以上典型破伤风临床表现，其他病例首诊时4例出现腹痛、腹肌紧张；6例出现发热、头痛、颈硬；4例出现腰背部疼痛；10例出现饮水呛咳、吞咽困难、言语不清；10例出现张口受限、咀嚼无力，嚼肌酸胀；4例出现口角歪斜、流涎，嚼肌紧张，3例出现头晕、乏力及上下颌局部扯痛，1例出现单纯吞咽困难,2例出现自觉全身肌肉发紧。
2治疗
, 百拇医药
2.1伤口处理患者入院后仔细查找伤口，凡能找到伤口的应及时清创，有化脓感染者将伤口适当扩大，彻底清除坏死组织和异物，用过氧化氢冲洗和湿敷伤口，创面暂不缝合，保持引流通畅。有的伤口虽已干燥、结痂、表面无红肿、渗液，但伤口内仍可能有异物，必须清创，不能遗漏。清创应在破伤风抗毒素使用后，在良好麻醉及控制痉挛下进行，清创前常规伤口周围局部侵润破伤风抗毒素(过敏者除外)，耳外伤可用过氧化氢滴耳液滴入外耳道。
2.2病原菌治疗本组患者均采用青霉素联合甲硝唑抗感染，疗程7～10 d，合并有肺部感染酌情选用敏感抗菌素。
2.3破伤风抗毒素的应用用破伤风抗毒素静脉滴注和伤口周围局部封闭，目的是中和血液中的游离毒素。目前对破伤风抗毒素的临床使用量存在一定争议，但均不主张大剂量长期使用，常用破伤风抗毒素2～5万U/d加入5%葡萄糖注射液 250～500 ml中静脉滴注，疗程7～10 d。对破伤风抗毒素过敏的3例患者，均使用破伤风免疫球蛋白6000 U，多部位一次性深部肌肉注射。
, 百拇医药
2.4镇静药物的使用轻、中型患者首选安定解痉镇静，重型患者采用冬眠合剂1号和安定交替给药方法解痉镇静。镇静药物的剂量应遵循个性化原则，要求患者使用镇静药后处于浅睡眠状态，深反射存在，浅反射迟钝，咳嗽反射存在，不影响咳嗽，一般刺激有反应，强刺激后出现抽搐，过浅则适当加量。
2.5气管切开气管切开是抢救重症破伤风的关键措施之一[4]，可以改善重症破伤风患者的死亡率[5]。本组10例重症患者均有气管切开指证[6]，其中有8例进行了气管切开术，抢救成功6例(75.0%)，1例死于肺部感染，1例死于心功能衰竭；另外2例患者因经济困难或年龄大，家属拒绝气管切开，最终放弃抢救而死亡。
2.6防治并发症预防消化道溃疡出血，防治肺部感染等并发症；估计短期内不能进食的给予插胃管鼻饲或完全胃肠外营养；维持水电解质平衡、补充维生素及足够能量。
3结果
48例患者首次就诊于不同医院，全部患者首诊时仅4例(8.3%)具有典型破伤风表现，44例(91.7%)不具有典型破伤风表现；20例(41.7%)具有明确外伤史，28例(58.3%)没有明确外伤史。6例首诊诊断为“脑膜炎”，4例首诊诊断为“面神经瘫痪”，10例首诊诊断为“颞下颌关节炎”，2例首诊诊断为“腰肌劳损”，2例首诊诊断为“椎间盘突出症”，10例首诊诊断为“脑梗塞”,2例首诊诊断为“癔病”，4例首诊诊断为急腹症，4例诊断为“狂犬病”，另外4例在当地医院未明确诊断，笔者所在医院急诊科以“破伤风待除外”收入笔者所在科。除4例重症患者死亡外其余全部治愈出院，随访6个月均无明显后遗症存在。, 百拇医药(赵辉 李宝金 龙宏刚 姜海平)
【关键词】破伤风；首诊；误诊
Analysis of misdiagnosis of adult tetanus at the first clinic visit ZHAO Hui1，LI Bao-jin1，LONG Hong-gang1，JIANG Hai-ping2.1Guangzhou 8th Peoples Hospital,Guangzhou 510060，China
【Abstract】ObjectiveTo analyse the causes of misdiagnosis of adult tetanus at the first clinic visit and to elevate the healing rate and avoid the misdiagnosis.MethodsThe clinical diagnostic data of 48 patients suffering from adult tetanus were analyzed retrospectively from January 2000 to December 2010.Results4 cases of 48 cases(8.3%) possesed the performance of typical symptoms of tetanus,and 44 cases (91.7%)had atypical symptoms of tetanus;20 cases of 48 cases(41.7%) had clear history of trauma,but 28 of that (58.3%) had indefinite one.ConclusionThere was the higher proportion of adult tetanus with atypical symptoms and indefinite history of trauma when they were first diagnosed,so more attention should be paid to misdiagnosis of adult tetanus.
, 百拇医药
【Key words】Adult tetanus；First clinic visit；Misdiagnosis
破伤风是革兰氏阳性梭状芽胞杆菌感染所致的严重急性特异性感染，病死率为20%~30%，而重症患者更是高达70%[1]。但破伤风是可以预防[2]，近年来，随着国外在重症破伤风治疗上的不断进步，目前其死亡率正逐渐呈下降趋势[3]。但国内破伤风仍预后严重，主要原因是早期误诊误治较高，从而使患者错过了最佳治疗时机。因此，提高破伤风首诊诊断率，避免误诊，对改善破伤风预后具有重要意义。本文旨在通过回顾分析笔者所在医院2000年1月~2010年12月收治的首诊误诊的成人破伤风住院患者临床资料，意在提高对破伤风的首诊诊断及治疗，改善预后。
1临床资料
1.1一般资料48例患者(大多数患者为外院确诊或怀疑为破伤风后转入笔者所在医院)，其中，男30例，女18例，年龄18～73岁，平均(46±14)岁。潜伏期2～22 d，平均10 d。
, 百拇医药
1.2感染途径48例破伤风患者中有20例中有明确外伤史。41.75%，其中手足外伤15例(包括铁钉或木刺刺伤、金属或石头割伤和碾压伤)，头部跌伤1例，动物咬伤1例，挖耳致内耳外伤1例，自用缝针挑疖肿1例，自行挑鸡眼1例。另有8例患者为毒品注射后5例，拔牙术后1例，拔趾甲术后1例，剖宫产术后1例。其余20例患者无明确外伤史，所有患者均未注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
1.3临床表现40例患者最终具有典型破伤风临床表现，包括张口困难(牙关紧闭)、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐。但首诊时仅有4例具有以上典型破伤风临床表现，其他病例首诊时4例出现腹痛、腹肌紧张；6例出现发热、头痛、颈硬；4例出现腰背部疼痛；10例出现饮水呛咳、吞咽困难、言语不清；10例出现张口受限、咀嚼无力，嚼肌酸胀；4例出现口角歪斜、流涎，嚼肌紧张，3例出现头晕、乏力及上下颌局部扯痛，1例出现单纯吞咽困难,2例出现自觉全身肌肉发紧。
2治疗
, 百拇医药
2.1伤口处理患者入院后仔细查找伤口，凡能找到伤口的应及时清创，有化脓感染者将伤口适当扩大，彻底清除坏死组织和异物，用过氧化氢冲洗和湿敷伤口，创面暂不缝合，保持引流通畅。有的伤口虽已干燥、结痂、表面无红肿、渗液，但伤口内仍可能有异物，必须清创，不能遗漏。清创应在破伤风抗毒素使用后，在良好麻醉及控制痉挛下进行，清创前常规伤口周围局部侵润破伤风抗毒素(过敏者除外)，耳外伤可用过氧化氢滴耳液滴入外耳道。
2.2病原菌治疗本组患者均采用青霉素联合甲硝唑抗感染，疗程7～10 d，合并有肺部感染酌情选用敏感抗菌素。
2.3破伤风抗毒素的应用用破伤风抗毒素静脉滴注和伤口周围局部封闭，目的是中和血液中的游离毒素。目前对破伤风抗毒素的临床使用量存在一定争议，但均不主张大剂量长期使用，常用破伤风抗毒素2～5万U/d加入5%葡萄糖注射液 250～500 ml中静脉滴注，疗程7～10 d。对破伤风抗毒素过敏的3例患者，均使用破伤风免疫球蛋白6000 U，多部位一次性深部肌肉注射。
, 百拇医药
2.4镇静药物的使用轻、中型患者首选安定解痉镇静，重型患者采用冬眠合剂1号和安定交替给药方法解痉镇静。镇静药物的剂量应遵循个性化原则，要求患者使用镇静药后处于浅睡眠状态，深反射存在，浅反射迟钝，咳嗽反射存在，不影响咳嗽，一般刺激有反应，强刺激后出现抽搐，过浅则适当加量。
2.5气管切开气管切开是抢救重症破伤风的关键措施之一[4]，可以改善重症破伤风患者的死亡率[5]。本组10例重症患者均有气管切开指证[6]，其中有8例进行了气管切开术，抢救成功6例(75.0%)，1例死于肺部感染，1例死于心功能衰竭；另外2例患者因经济困难或年龄大，家属拒绝气管切开，最终放弃抢救而死亡。
2.6防治并发症预防消化道溃疡出血，防治肺部感染等并发症；估计短期内不能进食的给予插胃管鼻饲或完全胃肠外营养；维持水电解质平衡、补充维生素及足够能量。
3结果
48例患者首次就诊于不同医院，全部患者首诊时仅4例(8.3%)具有典型破伤风表现，44例(91.7%)不具有典型破伤风表现；20例(41.7%)具有明确外伤史，28例(58.3%)没有明确外伤史。6例首诊诊断为“脑膜炎”，4例首诊诊断为“面神经瘫痪”，10例首诊诊断为“颞下颌关节炎”，2例首诊诊断为“腰肌劳损”，2例首诊诊断为“椎间盘突出症”，10例首诊诊断为“脑梗塞”,2例首诊诊断为“癔病”，4例首诊诊断为急腹症，4例诊断为“狂犬病”，另外4例在当地医院未明确诊断，笔者所在医院急诊科以“破伤风待除外”收入笔者所在科。除4例重症患者死亡外其余全部治愈出院，随访6个月均无明显后遗症存在。, 百拇医药(赵辉 李宝金 龙宏刚 姜海平)
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