COPD合并自发性气胸行胸腔闭式引流治疗的观察及护理
【摘要】探讨慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸行胸腔闭式引流治疗的观察和护理方法。对38例自发性气胸患者均实施了胸腔闭式引流术治疗。其中3例因为年龄较大，病情较重，需做进一步治疗，余35例均康复出院。细心周到的基础护理能够加快患者恢复，减少患者的痛苦，缩短病程。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；气胸；胸腔闭式引流术；护理
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并气胸为呼吸系统常见的急症。COPD是一组气流受阻为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。自发性气胸是对于老年患者，最常见的病因即是COPD[2]。COPD患者的肺功能本身已经减退，常合并Ⅱ型呼衰，合并自发性气胸时，肺功能则进一步受损，可危及生命。胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的最常用且有效的方法，尤其适用于COPD合并自发性气胸的老年患者。部分肺功能较差的患者，肺压缩<30%时，若胸闷、气急较重，或合并肺性脑病，也须及时予胸腔闭式引流。做好COPD老年患者并发自发性气胸的临床观察及护理至关重要，可以有效地减少并发症的发生几率，缩短拔管时间。自2007年~2010年，笔者所在医院COPD合并气胸的患者共38例，均接受胸腔闭式引流治疗，经过治疗和护理、观察，其中35例康复出院。现将治疗护理经验总结报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2007年5月~2010年12月，笔者所在医院共收治COPD合并气胸的患者共38例，其中，男30例，女8例，年龄51~80岁，平均(62±4)岁。根据病史、体检及相关辅检，所有患者均符合慢性阻塞性肺病的诊断标准[3]。全部接受胸腔闭引流治疗。其中3例因为年龄较大，病情较重，需做进一步治疗，余35例均康复出院。
1.2方法患者取半卧位，穿刺点取锁骨中线与第二肋间隙交叉，或第4、5、6肋间腋前线与腋中线之间，置入胸管，连接水封瓶引流气体。术后均嘱患者多深呼吸，促进气体排出，观察患者生命体征及气体排出情况，如肺无法复张和复张不佳，则加用低流量负压持续吸引，刺激肺复张。
2护理
2.1术前心理护理COPD患者症状反复发作，现在合并气胸，容易出现焦虑，性情急躁等心理行为障碍。耐心宣教，加强与患者沟通，向患者简要的说明排气的目的、意义、过程及注意事项，介绍有关胸腔引流的优点和成功的病例，可有效地安抚患者恐惧情绪，使其积极配合置管，增强其战胜疾病的信心。必要时可以指导家属一起参与患者的心理护理。
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2.2严密观察病情变化及生命体征术后4 h内要注意患者的呼吸、脉搏、血压的变化，予心电监护，并做详细记录，直至生命体征稳定。观察患者血氧饱和度情况，予持续低流量氧气吸入(2~3 L/min)，持续氧疗不仅能改善缺氧，还能加速胸腔内气体的吸收，可使气胸的吸收速度提高3～4倍[4]。观察有无呼吸困难加重、大汗淋漓、四肢湿冷、血压下降等情况，若有异常及时报告医生并积极协助抢救。
2.3胸腔闭式引流术的护理
2.3.1观察水封瓶波动情况，注意有无漏气术后观察有水柱波动情况，一般波动在4～6 cm，若过高可能存在肺不张，若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。每日定期检查胸管、引流管、引流瓶之间相互衔接是否紧密，引流管是否固定良好、有无漏气等情况。观察水封瓶内是否有随呼吸运动所溢出的气泡或水柱，是否随呼吸运动而波动。如果水柱波动不明显，患者无呼吸困难，可能肺组织已经复张；若患者出现呼吸困难伴胸闷、大汗、心率加快等症状，应通知医生紧急处理。
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2.3.2保持引流通畅胸腔闭式引流术后，患者最好取半卧位，此体位利于呼吸和引流。观察长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽，水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动约4~6 cm，如水柱无波动，同时患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管堵塞，应立即查明原因及时处理。定期(2~3次/d)以离心方向挤捏胸腔引流管，可有效防止引流管阻塞。其方法如下：站在患者患侧，左手将胸管距插管处10~15 cm，将其返折，右手置于管离患者近端，施以一定压力，快速挤压引流管，反复操作10次左右，完成操作后将双手松开，可有效使管腔再通。
2.3.3术后观察及更换引流瓶的注意事项切口处应每日按无菌切口换药1次，用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，并注意观察切口处有无渗出、红、肿等感染情况。鼓励做深呼吸、有效咳嗽及变动体位，以加速胸腔内气体排出，促进肺复张搬动患者或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，以防漏气。水封瓶长管应没入水中3～4 cm，放置引流瓶的位置须低于胸部60~80 cm，尽可能靠近地面。以免液体逆流人胸腔，致胸腔积液而感染。在患者床旁置止血钳，若管路松脱或引流瓶破裂及时夹管，及时咳嗽排出胸腔内空气。更换引流瓶后引流管依据重力原理放置，不宜过长，扭曲，以免影响引流效果。
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2.3.4皮下气肿的处理皮下气肿常于切口内缘大于外缘时发生，此时胸腔内气体可顺引流管周围进人皮下，而发生皮下气肿。大多数自发性气胸并纵隔气肿及皮下气肿者，只需做胸腔闭式引流，对症治疗，休息，吸人高浓度的氧气，气体大约在1周内吸收，可以不用特殊处理。皮下气肿较为严重者，可作以下处理：(1)适当调整切口缝线张力：尽可能使切口内缘(靠近壁层胸膜的切口缘)收紧，并适当将靠近皮肤的切口缘放松；(2)排气：用13号针头在气肿明显的穿刺抽气，若合并心脏大血管压迫症状，可在胸骨上切迹处作皮肤切口，分离皮下组织，使气体逸出[5]。
2.3.5疼痛的护理术后均有不同程度的疼痛，以第1天为明显，一般患者都不需要特殊处理。对术后疼痛较为明显者，应及时与患者进行沟通，倾听患者主诉，调整舒适体位，做好解释及指导，分散注意力，帮助减轻其痛苦。必要时可遵医嘱给予口服止痛药或肌注镇痛剂处理。对咳嗽剧烈者，双手轻按患侧胸部，减少牵拉引起的疼痛。如术后3 d内疼痛加剧，应考虑由伤口感染或胸管植入过深导致，应及时报告医生处理。
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2.3.6呼吸道的护理COPD患者气道分泌物多，粘稠，不易咳出，详细观察咳嗽及咳痰情况，记录痰量及痰的外观，遵医嘱给予抗炎、止咳化痰等药物治疗，并注意及时清除气道分泌物，必要时予被动吸痰，以保持呼吸道通畅，同时也有利于控制肺部感染，有利于肺复张，吸痰前后均应让患者吸入纯氧1~2 min，吸痰时应避免损伤气道黏膜，注意观察患者面色、心率、紫维和气急情况，每次吸痰时间不宜超过15秒。吸痰负压不宜过大，不超过80~120 mm Hg[6]。禁止用力扣背以免导致肺大疱破裂，禁止雾化吸入，防止患者由于对气雾高度敏感而出现呛咳。鼓励患者多饮水，以保证呼吸道黏膜的湿润与病变的修复，利于痰液排出。缩唇呼吸有利于肺复张，指导患者练习缩唇呼吸，比较有效的方法是吹气球，对于领悟能力较差的患者尤其有效。
2.3.7拔管指征及护理拔管前将引流管夹住观察1~2 d，水封瓶长管无气体逸出，胸片示肺复张，则可予拔管。拔管后要严密观察有无胸闷、呼吸困难、引流口有无漏气、渗液、红肿、出血及皮下气肿等，如发现病情变化，及时报告医生处理。
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2.3.8术后健康指导(1)应戒烟，并注意肺部基础疾病(如慢性支气管炎、支气管扩张等)的治疗，遵医嘱积极治疗肺部疾病；(2)1个月内避免剧烈咳嗽、打喷嚏及大便用力，3个月内尽量避免重体力劳动，特别是需屏气的动作，如提重物等；(3)多进食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化的饮食，防止因便秘造成排便费力导致肺泡破裂，再次发生气胸；(4)患者出院后仍需要进一步的康复训练，可进行缩唇呼吸练习，即用鼻深吸气后，慢慢吹气，使嘴呈鱼唇状，腹臂向内收缩，如此反复进行，每次10～15 min，每天2~3次，可有效改善肺功能[7]。
3小结
COPD一般见于老年患者，患者年龄大、体质差、病程长、变化快。其并发自发性气胸时，在抗感染、化痰、平喘等基础上，根据病情需要，及时予胸腔闭式引流治疗，可有效改善通气和换气功能，提高气体交换，从而达到改善肺功能的目的。对于老年危重患者，尤其是生活不能自理者，细心周到基础护理尤为重要。指导患者肺功能的锻炼，增进肺功能的恢复。避免一切使肺内压增高的因素，提高体质，避免一切感染因素，减少患者的痛苦，缩短病程，争取患者的早日康复。
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参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:60.
[2]刘昭红.自发性气胸病因及发病机理探讨.海南医学,2006,17(8):104-105.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸志,2007,30(1):8-17.
[4]张华，刘文静.1例双侧自发性气胸的护理体会.临床肺科杂志,2010,15(8):1174.
[5]李光明,何知.自发性气胸并纵隔气肿及皮下气肿二例报告.实用临床医学,2009,10(10):8.
[6]柏林，朱静.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及护理.中国全科医学,2008,11(5):412-413.
[7]孙飞娜，胡流芳.微创胸腔闭式引流的临床应用与护理.中华现代护理杂志，2010,16(4):440-441
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：郎威), 百拇医药(丁玉荣 金娟 孙林花)
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；气胸；胸腔闭式引流术；护理
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并气胸为呼吸系统常见的急症。COPD是一组气流受阻为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。自发性气胸是对于老年患者，最常见的病因即是COPD[2]。COPD患者的肺功能本身已经减退，常合并Ⅱ型呼衰，合并自发性气胸时，肺功能则进一步受损，可危及生命。胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的最常用且有效的方法，尤其适用于COPD合并自发性气胸的老年患者。部分肺功能较差的患者，肺压缩<30%时，若胸闷、气急较重，或合并肺性脑病，也须及时予胸腔闭式引流。做好COPD老年患者并发自发性气胸的临床观察及护理至关重要，可以有效地减少并发症的发生几率，缩短拔管时间。自2007年~2010年，笔者所在医院COPD合并气胸的患者共38例，均接受胸腔闭式引流治疗，经过治疗和护理、观察，其中35例康复出院。现将治疗护理经验总结报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2007年5月~2010年12月，笔者所在医院共收治COPD合并气胸的患者共38例，其中，男30例，女8例，年龄51~80岁，平均(62±4)岁。根据病史、体检及相关辅检，所有患者均符合慢性阻塞性肺病的诊断标准[3]。全部接受胸腔闭引流治疗。其中3例因为年龄较大，病情较重，需做进一步治疗，余35例均康复出院。
1.2方法患者取半卧位，穿刺点取锁骨中线与第二肋间隙交叉，或第4、5、6肋间腋前线与腋中线之间，置入胸管，连接水封瓶引流气体。术后均嘱患者多深呼吸，促进气体排出，观察患者生命体征及气体排出情况，如肺无法复张和复张不佳，则加用低流量负压持续吸引，刺激肺复张。
2护理
2.1术前心理护理COPD患者症状反复发作，现在合并气胸，容易出现焦虑，性情急躁等心理行为障碍。耐心宣教，加强与患者沟通，向患者简要的说明排气的目的、意义、过程及注意事项，介绍有关胸腔引流的优点和成功的病例，可有效地安抚患者恐惧情绪，使其积极配合置管，增强其战胜疾病的信心。必要时可以指导家属一起参与患者的心理护理。
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2.2严密观察病情变化及生命体征术后4 h内要注意患者的呼吸、脉搏、血压的变化，予心电监护，并做详细记录，直至生命体征稳定。观察患者血氧饱和度情况，予持续低流量氧气吸入(2~3 L/min)，持续氧疗不仅能改善缺氧，还能加速胸腔内气体的吸收，可使气胸的吸收速度提高3～4倍[4]。观察有无呼吸困难加重、大汗淋漓、四肢湿冷、血压下降等情况，若有异常及时报告医生并积极协助抢救。
2.3胸腔闭式引流术的护理
2.3.1观察水封瓶波动情况，注意有无漏气术后观察有水柱波动情况，一般波动在4～6 cm，若过高可能存在肺不张，若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。每日定期检查胸管、引流管、引流瓶之间相互衔接是否紧密，引流管是否固定良好、有无漏气等情况。观察水封瓶内是否有随呼吸运动所溢出的气泡或水柱，是否随呼吸运动而波动。如果水柱波动不明显，患者无呼吸困难，可能肺组织已经复张；若患者出现呼吸困难伴胸闷、大汗、心率加快等症状，应通知医生紧急处理。
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2.3.2保持引流通畅胸腔闭式引流术后，患者最好取半卧位，此体位利于呼吸和引流。观察长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽，水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动约4~6 cm，如水柱无波动，同时患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管堵塞，应立即查明原因及时处理。定期(2~3次/d)以离心方向挤捏胸腔引流管，可有效防止引流管阻塞。其方法如下：站在患者患侧，左手将胸管距插管处10~15 cm，将其返折，右手置于管离患者近端，施以一定压力，快速挤压引流管，反复操作10次左右，完成操作后将双手松开，可有效使管腔再通。
2.3.3术后观察及更换引流瓶的注意事项切口处应每日按无菌切口换药1次，用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，并注意观察切口处有无渗出、红、肿等感染情况。鼓励做深呼吸、有效咳嗽及变动体位，以加速胸腔内气体排出，促进肺复张搬动患者或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，以防漏气。水封瓶长管应没入水中3～4 cm，放置引流瓶的位置须低于胸部60~80 cm，尽可能靠近地面。以免液体逆流人胸腔，致胸腔积液而感染。在患者床旁置止血钳，若管路松脱或引流瓶破裂及时夹管，及时咳嗽排出胸腔内空气。更换引流瓶后引流管依据重力原理放置，不宜过长，扭曲，以免影响引流效果。
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2.3.4皮下气肿的处理皮下气肿常于切口内缘大于外缘时发生，此时胸腔内气体可顺引流管周围进人皮下，而发生皮下气肿。大多数自发性气胸并纵隔气肿及皮下气肿者，只需做胸腔闭式引流，对症治疗，休息，吸人高浓度的氧气，气体大约在1周内吸收，可以不用特殊处理。皮下气肿较为严重者，可作以下处理：(1)适当调整切口缝线张力：尽可能使切口内缘(靠近壁层胸膜的切口缘)收紧，并适当将靠近皮肤的切口缘放松；(2)排气：用13号针头在气肿明显的穿刺抽气，若合并心脏大血管压迫症状，可在胸骨上切迹处作皮肤切口，分离皮下组织，使气体逸出[5]。
2.3.5疼痛的护理术后均有不同程度的疼痛，以第1天为明显，一般患者都不需要特殊处理。对术后疼痛较为明显者，应及时与患者进行沟通，倾听患者主诉，调整舒适体位，做好解释及指导，分散注意力，帮助减轻其痛苦。必要时可遵医嘱给予口服止痛药或肌注镇痛剂处理。对咳嗽剧烈者，双手轻按患侧胸部，减少牵拉引起的疼痛。如术后3 d内疼痛加剧，应考虑由伤口感染或胸管植入过深导致，应及时报告医生处理。
, 百拇医药
2.3.6呼吸道的护理COPD患者气道分泌物多，粘稠，不易咳出，详细观察咳嗽及咳痰情况，记录痰量及痰的外观，遵医嘱给予抗炎、止咳化痰等药物治疗，并注意及时清除气道分泌物，必要时予被动吸痰，以保持呼吸道通畅，同时也有利于控制肺部感染，有利于肺复张，吸痰前后均应让患者吸入纯氧1~2 min，吸痰时应避免损伤气道黏膜，注意观察患者面色、心率、紫维和气急情况，每次吸痰时间不宜超过15秒。吸痰负压不宜过大，不超过80~120 mm Hg[6]。禁止用力扣背以免导致肺大疱破裂，禁止雾化吸入，防止患者由于对气雾高度敏感而出现呛咳。鼓励患者多饮水，以保证呼吸道黏膜的湿润与病变的修复，利于痰液排出。缩唇呼吸有利于肺复张，指导患者练习缩唇呼吸，比较有效的方法是吹气球，对于领悟能力较差的患者尤其有效。
2.3.7拔管指征及护理拔管前将引流管夹住观察1~2 d，水封瓶长管无气体逸出，胸片示肺复张，则可予拔管。拔管后要严密观察有无胸闷、呼吸困难、引流口有无漏气、渗液、红肿、出血及皮下气肿等，如发现病情变化，及时报告医生处理。
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2.3.8术后健康指导(1)应戒烟，并注意肺部基础疾病(如慢性支气管炎、支气管扩张等)的治疗，遵医嘱积极治疗肺部疾病；(2)1个月内避免剧烈咳嗽、打喷嚏及大便用力，3个月内尽量避免重体力劳动，特别是需屏气的动作，如提重物等；(3)多进食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化的饮食，防止因便秘造成排便费力导致肺泡破裂，再次发生气胸；(4)患者出院后仍需要进一步的康复训练，可进行缩唇呼吸练习，即用鼻深吸气后，慢慢吹气，使嘴呈鱼唇状，腹臂向内收缩，如此反复进行，每次10～15 min，每天2~3次，可有效改善肺功能[7]。
3小结
COPD一般见于老年患者，患者年龄大、体质差、病程长、变化快。其并发自发性气胸时，在抗感染、化痰、平喘等基础上，根据病情需要，及时予胸腔闭式引流治疗，可有效改善通气和换气功能，提高气体交换，从而达到改善肺功能的目的。对于老年危重患者，尤其是生活不能自理者，细心周到基础护理尤为重要。指导患者肺功能的锻炼，增进肺功能的恢复。避免一切使肺内压增高的因素，提高体质，避免一切感染因素，减少患者的痛苦，缩短病程，争取患者的早日康复。
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参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:60.
[2]刘昭红.自发性气胸病因及发病机理探讨.海南医学,2006,17(8):104-105.
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[4]张华，刘文静.1例双侧自发性气胸的护理体会.临床肺科杂志,2010,15(8):1174.
[5]李光明,何知.自发性气胸并纵隔气肿及皮下气肿二例报告.实用临床医学,2009,10(10):8.
[6]柏林，朱静.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及护理.中国全科医学,2008,11(5):412-413.
[7]孙飞娜，胡流芳.微创胸腔闭式引流的临床应用与护理.中华现代护理杂志，2010,16(4):440-441
【收稿日期】2011-05-09
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