细菌性肝脓肿38例诊治体会
【摘要】目的总结细菌性肝脓肿的诊治经验。方法回顾性分析38例细菌性肝脓肿患者的临床特征、诊断、治疗的方法。结果单纯抗菌药物治疗6例，外科手术引流29例，其中经皮穿刺抽吸治疗或经皮穿刺置管引流24例，5例经腹手术。38例均治愈。结论超声引导下穿刺抽吸治疗或置管引流已成为细菌性肝脓肿的治疗首选。
【关键词】细菌性肝脓肿；诊断；引流术
细菌性肝脓肿是消化内科的常见病，常不被临床医师重视而误诊[1]。1995~2010年笔者所在医院共收治细菌性肝脓肿患者38例，现探讨如下。
1临床资料
本组患者共38例，其中男22例，女16例，年龄9~72岁，60岁以上患者有8例。细菌性肝脓肿合并胆总管梗阻和化脓性胆管炎患者12例(31.6%)；合并肝脏良、恶性肿瘤患者3例(7.9%)。有前驱上呼吸道感染者7例(18.4%)，既往有腹膜炎、盆腔炎者5例(13.1%)，由外伤引起肝破裂及腹腔其他脏器损伤，进行手术后，合并细菌性肝脓肿者5例(13.1%)，无明显诱因者6例(15.8%)。
, 百拇医药
本组患者临床表现中，有寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、食欲不振者24例(63.2%)；向右肩部牵涉痛者5例(13.1%)；肝脏触及有不同程度肿大者4例(10.5%)；有右上腹压痛，肝区叩击痛者32例(84.2%)，其中8例(21.1%)患者有腹膜炎体征。外周血白细胞计数有不同程度升高者34例(89.5%)。本组患者均进行了B超检查、手术或经皮穿刺给予确诊。
2结果
本组38例患者均治愈。38例中非手术治疗9例；手术治疗29例，其中24例于B超引导下行脓腔穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流，并行小脓肿穿刺抽脓治疗，术后3例行甲硝唑冲洗脓腔并负压引流，2例有引流失败转开腹手术治疗；胆总管切开取石并T管引流2例；行肝左叶病灶切除术1例。
3讨论
3.1病因肝脏血运有25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉[2]。若门静脉感染，细菌可随门静脉进入肝脏而引起细菌性肝脓肿。化脓性阑尾炎、盆腔炎及痢疾等疾病均可引起门静脉炎，最终导致细菌性肝脓肿。目前认为，本病亦与某些肝外胆道的疾病有关，如肝脏的良、恶性肿瘤、胆道梗阻所致的化脓性胆管炎、胆道感染等。上呼吸道感染可经血行感染，少数外伤可直接感染，致细菌性肝脓肿。尚有患者未查出明显的病因。
, 百拇医药
3.2诊断本病多数患者临床诊断不难，因其均有典型的临床表现，如寒战、高热、肝区疼痛、肝脏不同程度的肿大等。但有些多发性小脓肿或脓肿部位较深的早期患者易被误诊，通常被误诊为肝脏毗邻的其他脏器炎症或不明部位的感染及不明原因的发热。本组中有2例经开腹探查后确诊。本病仅凭X线检查很难确诊，若透视下有肝区阴影增大，右膈肌抬高，膈肌活动受限时应警惕本病，此时应进一步做其他影像学检查以明确。B超、CT、MRI对本病均有一定的特异性，若其显示肝脏有单发或多发的低密度影时，可结合临床表现来确诊[3]。，因B超与CT及MRI等相比，价格低廉，而且临床医师可以其引导下进行诊断性穿刺、抽吸脓液及注入药物等治疗，可作为目前的首选检查方法。随着诊疗技术的进步，本病的早期诊断成为可能，其是改善预后的关键。
3.3治疗因本病是一种消耗性疾病，患者在患病期间多伴有贫血，消耗性低蛋白血症、水电解质紊乱等，所以其治疗应综合考虑患者的一般情况，患病的时间，脓肿的位置、大小、数目及是否有合并症等。在本临床治疗过程中，支持疗法十分重要。对早期脓肿直径<3 cm的患者可不必手术，而选择有效的抗生素静脉治疗，并随时监测B超，根据脓肿的情况适当调整抗生素，直至痊愈；若保守治疗无效或脓肿较大的患者，可以在B超引导下，行套管针穿刺置管引流术，抽尽脓液后，可将引流管固定于皮肤上。对不能耐受手术的严重患者可经肋间切开，将包膜与肋床缝合，沿诊断性穿刺方向和深度，用止血钳插入脓腔内置管引流，此方法损伤小，疗效好，且死亡率和并发症的发生率均低于开腹引流术。置管后应用甲硝唑冲洗脓腔，并保持管腔通畅，脓腔愈合均较快。本组患者中有29例在B超引导下行脓腔穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流治疗，效果满意。经腹腔脓肿切开引流术适用于脓液过稠、脓腔有分隔、脓肿部位无法穿刺置管者及经皮引流失败者。术后并可根据感染情况，向引流管内注入适量的敏感抗生素。脓肿较大、置管较深的脓腔，应根据脓液的情况调整引流管的深度，谨防一次性拔出引流管，造成肝内死腔的形成。本组患者中有5例行经腹腔脓肿切开引流术，术后无一例复发[4]。
, http://www.100md.com
总之，细菌性肝脓肿治疗方法多，可根据临床情况选择合适的治疗方法，不应过分强调某一种的方法。
参考文献
[1]吕文才,付维利.70例细菌性肝脓肿的诊治体会.肝胆外科杂志，2005,4(14)：2.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学-肝脏疾病.第5版.北京：人民卫生出版社，1996:1308.
[3]吕明德.肝脏常见良性肿块的超声诊断.实用外科杂志，2000,20(10)：624.
[4]嵇仁福,娄强.采用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿32例临床体会.中国医药导报,2010,5(17):152-153.
【收稿日期】2011-05-23
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(魏春生)
【关键词】细菌性肝脓肿；诊断；引流术
细菌性肝脓肿是消化内科的常见病，常不被临床医师重视而误诊[1]。1995~2010年笔者所在医院共收治细菌性肝脓肿患者38例，现探讨如下。
1临床资料
本组患者共38例，其中男22例，女16例，年龄9~72岁，60岁以上患者有8例。细菌性肝脓肿合并胆总管梗阻和化脓性胆管炎患者12例(31.6%)；合并肝脏良、恶性肿瘤患者3例(7.9%)。有前驱上呼吸道感染者7例(18.4%)，既往有腹膜炎、盆腔炎者5例(13.1%)，由外伤引起肝破裂及腹腔其他脏器损伤，进行手术后，合并细菌性肝脓肿者5例(13.1%)，无明显诱因者6例(15.8%)。
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本组患者临床表现中，有寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、食欲不振者24例(63.2%)；向右肩部牵涉痛者5例(13.1%)；肝脏触及有不同程度肿大者4例(10.5%)；有右上腹压痛，肝区叩击痛者32例(84.2%)，其中8例(21.1%)患者有腹膜炎体征。外周血白细胞计数有不同程度升高者34例(89.5%)。本组患者均进行了B超检查、手术或经皮穿刺给予确诊。
2结果
本组38例患者均治愈。38例中非手术治疗9例；手术治疗29例，其中24例于B超引导下行脓腔穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流，并行小脓肿穿刺抽脓治疗，术后3例行甲硝唑冲洗脓腔并负压引流，2例有引流失败转开腹手术治疗；胆总管切开取石并T管引流2例；行肝左叶病灶切除术1例。
3讨论
3.1病因肝脏血运有25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉[2]。若门静脉感染，细菌可随门静脉进入肝脏而引起细菌性肝脓肿。化脓性阑尾炎、盆腔炎及痢疾等疾病均可引起门静脉炎，最终导致细菌性肝脓肿。目前认为，本病亦与某些肝外胆道的疾病有关，如肝脏的良、恶性肿瘤、胆道梗阻所致的化脓性胆管炎、胆道感染等。上呼吸道感染可经血行感染，少数外伤可直接感染，致细菌性肝脓肿。尚有患者未查出明显的病因。
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3.2诊断本病多数患者临床诊断不难，因其均有典型的临床表现，如寒战、高热、肝区疼痛、肝脏不同程度的肿大等。但有些多发性小脓肿或脓肿部位较深的早期患者易被误诊，通常被误诊为肝脏毗邻的其他脏器炎症或不明部位的感染及不明原因的发热。本组中有2例经开腹探查后确诊。本病仅凭X线检查很难确诊，若透视下有肝区阴影增大，右膈肌抬高，膈肌活动受限时应警惕本病，此时应进一步做其他影像学检查以明确。B超、CT、MRI对本病均有一定的特异性，若其显示肝脏有单发或多发的低密度影时，可结合临床表现来确诊[3]。，因B超与CT及MRI等相比，价格低廉，而且临床医师可以其引导下进行诊断性穿刺、抽吸脓液及注入药物等治疗，可作为目前的首选检查方法。随着诊疗技术的进步，本病的早期诊断成为可能，其是改善预后的关键。
3.3治疗因本病是一种消耗性疾病，患者在患病期间多伴有贫血，消耗性低蛋白血症、水电解质紊乱等，所以其治疗应综合考虑患者的一般情况，患病的时间，脓肿的位置、大小、数目及是否有合并症等。在本临床治疗过程中，支持疗法十分重要。对早期脓肿直径<3 cm的患者可不必手术，而选择有效的抗生素静脉治疗，并随时监测B超，根据脓肿的情况适当调整抗生素，直至痊愈；若保守治疗无效或脓肿较大的患者，可以在B超引导下，行套管针穿刺置管引流术，抽尽脓液后，可将引流管固定于皮肤上。对不能耐受手术的严重患者可经肋间切开，将包膜与肋床缝合，沿诊断性穿刺方向和深度，用止血钳插入脓腔内置管引流，此方法损伤小，疗效好，且死亡率和并发症的发生率均低于开腹引流术。置管后应用甲硝唑冲洗脓腔，并保持管腔通畅，脓腔愈合均较快。本组患者中有29例在B超引导下行脓腔穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流治疗，效果满意。经腹腔脓肿切开引流术适用于脓液过稠、脓腔有分隔、脓肿部位无法穿刺置管者及经皮引流失败者。术后并可根据感染情况，向引流管内注入适量的敏感抗生素。脓肿较大、置管较深的脓腔，应根据脓液的情况调整引流管的深度，谨防一次性拔出引流管，造成肝内死腔的形成。本组患者中有5例行经腹腔脓肿切开引流术，术后无一例复发[4]。
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总之，细菌性肝脓肿治疗方法多，可根据临床情况选择合适的治疗方法，不应过分强调某一种的方法。
参考文献
[1]吕文才,付维利.70例细菌性肝脓肿的诊治体会.肝胆外科杂志，2005,4(14)：2.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学-肝脏疾病.第5版.北京：人民卫生出版社，1996:1308.
[3]吕明德.肝脏常见良性肿块的超声诊断.实用外科杂志，2000,20(10)：624.
[4]嵇仁福,娄强.采用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿32例临床体会.中国医药导报,2010,5(17):152-153.
【收稿日期】2011-05-23
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(魏春生)
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