肱骨髁间骨折的手术治疗
【关键词】肱骨髁间骨折；手术；疗效
肱骨髁间骨折是创伤骨科中较难处理的关节骨折之一，手术治疗的关键问题在于保持骨折固定的稳定性和最大限度的恢复关节功能。1994年2月~2006年2月笔者所在医院共收治并随访肱骨髁间骨折患者86例，根据具体损伤情况采用不同手术方法，疗效良好，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例患者，男63例，女23例；年龄17~69岁，平均41.2岁，左侧47例，右侧39例。根据Muller分型[1]，C1型28例，C2型41例，C3型18例，其中开放性骨折8例。伤后24 h内手术者44例，两周内手术者27例，陈旧性骨折15例。致伤原因：车祸伤49例，坠落伤21例，跌伤16例，其中合并Collies骨折5例，Mounteggia骨折4例，尺神经损伤4例。
1.2手术方式本组有80例患者实施臂丛麻醉，6例实施全身麻醉，41例采取平卧位，45例采取健侧卧位，尽量在气囊止血带下手术。对73例患者采用肘后正中纵行皮肤切口，其中采用鹰嘴截骨入路42例，对尺骨鹰嘴骨折患者则由骨折端进入4例，纵劈肱三头肌入路8例，用肱三头肌舌形瓣入路19例，采用内外侧联合切口入路13例，术中注意游离保护尺神经。对肱骨髁间骨折的处理，通常先复位固定髁间骨折，把复杂的髁间骨折转变为简单的髁上骨折，再按髁上骨折的处理顺序进行治疗。透视证实复位满意后，用克氏针做临时固定，再根据骨折的具体情况选择不同的内固定物做永久性固定。内固定的方法：(1)克氏针加钢丝法；(2)交叉克氏针加松质骨螺钉法；(3)“人”字钢板内固定；(4)AO钢板内固定。术后给予长臂石膏托90°固定肘关节，四周复查，根据骨折类型及内固定的稳定程度及骨愈合情况来决定石膏外固定的时间以及功能锻炼的程度和幅度。
, 百拇医药
2结果
86例患者术后随访4～25个月，平均13个月。定期摄肱骨髁正侧位Ⅹ线片，根据肘关节伸屈活动度(Cassebaum法)[2]及肘关节症状(Jupiter法)[3]来评定肘关节术后疗效。本组患者中，优37例，良21例，可16例，差12例。术后并发症包括切口感染6例(其中3例为开放性骨折)，骨折不愈合6例，异位骨化4例，尺神经炎5例，尺神经损伤4例，桡神经损伤3例，尺桡神经损伤可能与牵拉有关，经保守治疗后均有恢复。
3讨论
肱骨髁间骨折包括髁间和髁上两个部位，肱骨髁间骨折的手术入路可分为后侧入路和内外侧联合入路。内固定的方法有多根克氏针内固定、松质骨螺丝钉加克氏针内固定、张力带钢丝内固定、单钢板内固定、“人”字钢板内固定、双钢板内固定等。不同入路、不同内固定方法以及术后石膏外固定时间长短的不同对肘关节功能的恢复产生较大影响。
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3.1术前准备要充分，尽早手术患者入院后应当立即详细地询问病史，查体，认真阅读Ⅹ线片，了解既往有无外伤畸形史，准确地分析骨折分类及移位情况是肱骨髁间骨折治疗的基础，根据骨折部位、粉碎程度及移位情况确定治疗方案，包括是否手术、手术入路、复位和固定顺序、内固定物的选择以及是否需植骨等。要在心理、手术器械以及内固定物的选择方面做充分的准备。本组病例中，伤后一周内手术者预后较好，因此笔者主张伤后一周内尽早施行手术。
3.2选择合适的手术入路在本组病例中，我们早期采用内外侧联合入路、肱三头肌舌形瓣入路以及纵劈肱三头肌入路。随着AO技术的引入以及手术操作水平的提高，目前我们大多数采用尺骨鹰嘴截骨入路，优点：(1)施行尺骨鹰嘴截骨翻转鹰嘴和肱三头肌使手术视野明显扩大，能充分暴露肱骨滑车和肱骨小头结构，即使是粉碎性骨折，也易于直视下复位。(2)对肘后软组织的切断、剥离最少，减少了肘关节软组织纤维化和运动受限。(3)避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，尺骨鹰嘴以张力带钢丝固定，保留了肱三头肌的伸肌动力，有利于肘关节术后早期功能锻炼。
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3.3内固定物的选择及可靠性比较肱骨髁间骨折手术的关键在于重建滑车结构和肱骨小头，将复杂的髁间骨折变为髁上骨折。在本组病例中，早期受条件限制，只能用克氏针、松质骨螺钉和钢丝做内固定，稳定性不可靠，也不允许于骨折愈合前做功能锻炼，否则会出现骨折块移位、分离及骨不连，最终影响了肘关节功能的恢复。目前，常规采用AO技术，用中空皮质骨螺钉固定髁间，结合肱骨远端内外侧骨柱分别选用符合解剖结构的1/3管形钢板和重建钢板，双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度和抗疲劳作用最强[4]，达到了可靠有效的内固定目的，保留了鹰嘴窝的容积，为早期功能锻炼提供了保证。
3.4骨折的复位与预后的关系骨折的解剖复位是恢复肘关节良好功能的前提，复位的关键在于不破坏肘关节动力结构的基础上能充分暴露骨折的断端，重建滑车和肱骨小头的完整。在本组病例中，预后评分优者均为解剖复位且内固定牢固。复位欠佳的原因：(1)肱骨远端关节面正常前倾角减少或消失；(2)滑车关节面宽度缩小；(3)关节面非解剖复位。对于肱骨髁间骨折要视骨折块的大小及对应关系选择合适的内固定物进行固定：骨栓、克氏针、张力带钢丝、松质骨拉力螺钉等。对滑车部有缺损的骨折首先要植骨，维持滑车部的宽度，否则会使滑车变窄，影响对合关系。
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3.5正确地功能锻炼与预后的关系可靠的内固定是早期功能锻炼的基础，能有效地避免肘关节僵直，在本组病例中，术后早期(24~48 h)开始功能锻炼者，最终功能的疗效率明显高于晚期开始功能锻炼者，说明了内固定的可靠性。要倡导对患者进行早期正确有效的功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼，肢体活动使骨与周围软组织的血液供应得以很快的恢复，有利于关节滑液的产生和对关节软骨的营养，延长制动时间可导致关节纤维化和关节僵硬[5]。术后功能欠佳的原因：骨折粉碎程度严重、老年患者、骨质较差、复位差、固定不牢固和术后未能早期进行功能锻炼者肘关节的功能较差，主要影响肘关节的屈伸功能，对前臂旋转功能的影响较小。
综上所述，准确判断骨折的分型并根据骨折的类型选择手术入路和手术时机，及早实施内固定手术，术后早期、正确地实施功能锻炼，是获得满意疗效的基础，按照这些原则治疗肱骨髁间骨折，必将获得较满意的疗效。
参考文献
, 百拇医药
[1]荣国威.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1996:90-91,309-313.
[2]Cassebaum WH.Operative treatment of T and Y fractures of the lower end of the humerus.AM J Surgf,1952,83:265-270.
[3]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach.J Bone Joint Surg(AM),1985,67:226-239.
[4]Helfet DL,Hotchkiss RN.Intermal fixation of the distal humerus:a biomechanical comparison of methods.J Orthop Trauma,1990,4:260-264.
[5]Hotchkiss RN.Frachures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA,Green DP,Buchoiz RW,eds.Fractures in adults.New York:Lippincott-Ranen,1996:925-935.
【收稿日期】2011-05-24
(本文编辑：程旭然), http://www.100md.com(刘廷刚 秦春梅)
肱骨髁间骨折是创伤骨科中较难处理的关节骨折之一，手术治疗的关键问题在于保持骨折固定的稳定性和最大限度的恢复关节功能。1994年2月~2006年2月笔者所在医院共收治并随访肱骨髁间骨折患者86例，根据具体损伤情况采用不同手术方法，疗效良好，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例患者，男63例，女23例；年龄17~69岁，平均41.2岁，左侧47例，右侧39例。根据Muller分型[1]，C1型28例，C2型41例，C3型18例，其中开放性骨折8例。伤后24 h内手术者44例，两周内手术者27例，陈旧性骨折15例。致伤原因：车祸伤49例，坠落伤21例，跌伤16例，其中合并Collies骨折5例，Mounteggia骨折4例，尺神经损伤4例。
1.2手术方式本组有80例患者实施臂丛麻醉，6例实施全身麻醉，41例采取平卧位，45例采取健侧卧位，尽量在气囊止血带下手术。对73例患者采用肘后正中纵行皮肤切口，其中采用鹰嘴截骨入路42例，对尺骨鹰嘴骨折患者则由骨折端进入4例，纵劈肱三头肌入路8例，用肱三头肌舌形瓣入路19例，采用内外侧联合切口入路13例，术中注意游离保护尺神经。对肱骨髁间骨折的处理，通常先复位固定髁间骨折，把复杂的髁间骨折转变为简单的髁上骨折，再按髁上骨折的处理顺序进行治疗。透视证实复位满意后，用克氏针做临时固定，再根据骨折的具体情况选择不同的内固定物做永久性固定。内固定的方法：(1)克氏针加钢丝法；(2)交叉克氏针加松质骨螺钉法；(3)“人”字钢板内固定；(4)AO钢板内固定。术后给予长臂石膏托90°固定肘关节，四周复查，根据骨折类型及内固定的稳定程度及骨愈合情况来决定石膏外固定的时间以及功能锻炼的程度和幅度。
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2结果
86例患者术后随访4～25个月，平均13个月。定期摄肱骨髁正侧位Ⅹ线片，根据肘关节伸屈活动度(Cassebaum法)[2]及肘关节症状(Jupiter法)[3]来评定肘关节术后疗效。本组患者中，优37例，良21例，可16例，差12例。术后并发症包括切口感染6例(其中3例为开放性骨折)，骨折不愈合6例，异位骨化4例，尺神经炎5例，尺神经损伤4例，桡神经损伤3例，尺桡神经损伤可能与牵拉有关，经保守治疗后均有恢复。
3讨论
肱骨髁间骨折包括髁间和髁上两个部位，肱骨髁间骨折的手术入路可分为后侧入路和内外侧联合入路。内固定的方法有多根克氏针内固定、松质骨螺丝钉加克氏针内固定、张力带钢丝内固定、单钢板内固定、“人”字钢板内固定、双钢板内固定等。不同入路、不同内固定方法以及术后石膏外固定时间长短的不同对肘关节功能的恢复产生较大影响。
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3.1术前准备要充分，尽早手术患者入院后应当立即详细地询问病史，查体，认真阅读Ⅹ线片，了解既往有无外伤畸形史，准确地分析骨折分类及移位情况是肱骨髁间骨折治疗的基础，根据骨折部位、粉碎程度及移位情况确定治疗方案，包括是否手术、手术入路、复位和固定顺序、内固定物的选择以及是否需植骨等。要在心理、手术器械以及内固定物的选择方面做充分的准备。本组病例中，伤后一周内手术者预后较好，因此笔者主张伤后一周内尽早施行手术。
3.2选择合适的手术入路在本组病例中，我们早期采用内外侧联合入路、肱三头肌舌形瓣入路以及纵劈肱三头肌入路。随着AO技术的引入以及手术操作水平的提高，目前我们大多数采用尺骨鹰嘴截骨入路，优点：(1)施行尺骨鹰嘴截骨翻转鹰嘴和肱三头肌使手术视野明显扩大，能充分暴露肱骨滑车和肱骨小头结构，即使是粉碎性骨折，也易于直视下复位。(2)对肘后软组织的切断、剥离最少，减少了肘关节软组织纤维化和运动受限。(3)避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，尺骨鹰嘴以张力带钢丝固定，保留了肱三头肌的伸肌动力，有利于肘关节术后早期功能锻炼。
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3.3内固定物的选择及可靠性比较肱骨髁间骨折手术的关键在于重建滑车结构和肱骨小头，将复杂的髁间骨折变为髁上骨折。在本组病例中，早期受条件限制，只能用克氏针、松质骨螺钉和钢丝做内固定，稳定性不可靠，也不允许于骨折愈合前做功能锻炼，否则会出现骨折块移位、分离及骨不连，最终影响了肘关节功能的恢复。目前，常规采用AO技术，用中空皮质骨螺钉固定髁间，结合肱骨远端内外侧骨柱分别选用符合解剖结构的1/3管形钢板和重建钢板，双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度和抗疲劳作用最强[4]，达到了可靠有效的内固定目的，保留了鹰嘴窝的容积，为早期功能锻炼提供了保证。
3.4骨折的复位与预后的关系骨折的解剖复位是恢复肘关节良好功能的前提，复位的关键在于不破坏肘关节动力结构的基础上能充分暴露骨折的断端，重建滑车和肱骨小头的完整。在本组病例中，预后评分优者均为解剖复位且内固定牢固。复位欠佳的原因：(1)肱骨远端关节面正常前倾角减少或消失；(2)滑车关节面宽度缩小；(3)关节面非解剖复位。对于肱骨髁间骨折要视骨折块的大小及对应关系选择合适的内固定物进行固定：骨栓、克氏针、张力带钢丝、松质骨拉力螺钉等。对滑车部有缺损的骨折首先要植骨，维持滑车部的宽度，否则会使滑车变窄，影响对合关系。
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3.5正确地功能锻炼与预后的关系可靠的内固定是早期功能锻炼的基础，能有效地避免肘关节僵直，在本组病例中，术后早期(24~48 h)开始功能锻炼者，最终功能的疗效率明显高于晚期开始功能锻炼者，说明了内固定的可靠性。要倡导对患者进行早期正确有效的功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼，肢体活动使骨与周围软组织的血液供应得以很快的恢复，有利于关节滑液的产生和对关节软骨的营养，延长制动时间可导致关节纤维化和关节僵硬[5]。术后功能欠佳的原因：骨折粉碎程度严重、老年患者、骨质较差、复位差、固定不牢固和术后未能早期进行功能锻炼者肘关节的功能较差，主要影响肘关节的屈伸功能，对前臂旋转功能的影响较小。
综上所述，准确判断骨折的分型并根据骨折的类型选择手术入路和手术时机，及早实施内固定手术，术后早期、正确地实施功能锻炼，是获得满意疗效的基础，按照这些原则治疗肱骨髁间骨折，必将获得较满意的疗效。
参考文献
, 百拇医药
[1]荣国威.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1996:90-91,309-313.
[2]Cassebaum WH.Operative treatment of T and Y fractures of the lower end of the humerus.AM J Surgf,1952,83:265-270.
[3]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach.J Bone Joint Surg(AM),1985,67:226-239.
[4]Helfet DL,Hotchkiss RN.Intermal fixation of the distal humerus:a biomechanical comparison of methods.J Orthop Trauma,1990,4:260-264.
[5]Hotchkiss RN.Frachures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA,Green DP,Buchoiz RW,eds.Fractures in adults.New York:Lippincott-Ranen,1996:925-935.
【收稿日期】2011-05-24
(本文编辑：程旭然), http://www.100md.com(刘廷刚 秦春梅)
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