改良式子宫背带式缝合术在治疗8例剖宫产中顽固性产后出血的临床分析
【摘要】目的探讨改良式子宫背带式缝合术在治疗剖宫产中顽固性产后出血的临床应用价值。方法对8例发生剖宫产术中宫缩乏力性出血病例采用子宫背带式缝合术治疗，观察其止血效果。结果8例患者经治疗后子宫收缩良好，全部停止出血，术后无一例患者因血液循环不佳或再出血而行再次手术或子宫切除，无并发症发生。结论改良式子宫背带式缝合术具有操作简单、止血迅速可靠、保留生育功能、无并发症发生等优点，是治疗剖宫产术中顽固性产后出血有效的外科止血方法之一。
【关键词】剖宫产术；宫缩乏力；顽固性产后出血；改良式背带式缝合
胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml，称为产后出血，是产科常见的并发症，为产妇死亡原因之一，在我国目前居首位。其发病率占分娩总数的2%~3%[1]，而宫缩乏力性产后出血又居产后出血原因的70%~80%[2]，由于临床失血量测量有一定难度估计均偏少，实际发病率更高。所以应采取及时有效的措施治疗宫缩乏力性产后出血，以大大降低孕产妇病死率。为抢救患者生命临床最后多以切除子宫来挽救产妇生命[3]。那么有没有一种方法即可挽救孕产妇生命，又可以保留生育能力呢？近年来采用的子宫B-Lynch缝合术便是一种能两者兼顾治疗产后出血的新方法。子宫B-Lynch缝合术的基本原理是用肠线或者可吸收线缝合子宫肌层，这样可纵向压缩子宫，有效挤压处于子宫壁肌纤维间的血管，从而被动关闭血窦，使宫腔也被封闭，达到迅速出血的目的。十余天后，当缝线被逐渐吸收或溶解时，子宫亦恢复良好，也不会引起宫腔粘连。该术式又被形象地称之为子宫背带式缝合术，因其缝合后，外形像两条背带。这种方法快速、简便、有效的处理产后出血，既降低孕产妇病死率又保留了患者生育功能。取得了满意疗效，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2009年1月～2010年12月在笔者所在医院住院分娩的产妇5976例，其中剖宫产3052例，占51.1%，128例出现产后出血，发生率为2.1%，其中剖宫产术产妇中有79例出现宫缩乏力性出血。剖宫产指征包括胎盘早剥、前置胎盘、双胎妊娠、巨大儿、羊水过少(宫颈条件不成熟)、重度子痫前期、剖宫产史，临床表现为胎儿或胎盘娩出后即出现大出血，子宫收缩差，随即子宫呈瘫痪状态。79例剖宫产宫缩乏力性产后出血患者均或分别用缩宫素宫体及静脉注射，无高血压的予卡孕栓1 mg舌下含化，按摩子宫，出血部位“8”字缝合，热盐水纱布热敷子宫，纱布垫压迫创面。大多数患者经此处理后宫缩好转，出血得以停止，其中有8例患者经以上治疗无效，遂实施子宫背带式缝合术，出血停止。
1.2手术方法从腹腔中把子宫托出，然后用手挤压，观察子宫是否出血，若加压后出血明显减少，则说明行改良式背带式缝合术成功几率大，可施行该术式。缝线选用1-0号可吸收缝合线，进针自子宫下缘切口右侧中外1/3交界处的切缘下2～3 cm处，穿透子宫下段全层，至相应的上缘切口出针，出针后缝线拉至子宫体前壁右侧距宫角3 cm处，行褥式缝合2～3针，然后缝线绕过宫底后壁行褥式缝合2～3针，不可穿透蜕膜层，注意应垂直缝合，到达子宫后壁右侧子宫骶骨韧带上方；再从右至左、从外至内在相当于子宫下段切口水平处斜行进针，穿透子宫全层；从对应的子宫左侧水平出针。接着按相同的方法行左半部缝合，在左侧下缘切口对应处出针后，嘱助手双手抱住宫体挤压，以便术者拉紧缝线，拉紧缝线后观察是否出血，若无出血可将缝线打结。打结时，助手尽量挤压子宫，使子宫呈纵向压缩状态缩小，然后术者慢慢地逐渐地将缝线两端拉紧、打结。停止出血后，将子宫切口连续缝合，并继续观察15～30 min，待子宫变硬、子宫色泽红润、阴道无活动性出血、生命体征平稳后再逐层关腹。
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1.3疗效评价标准有效：阴道出血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质地硬，阴道出血减少或出血停止，尿量正常，生命体征平稳；无效：阴道出血量>50 ml/h，子宫收缩不佳，质地软，阴道活动性出血，生命体征不平稳(血压持续低，心率快等)，尿量<30 ml/h或无尿。
2结果
经改良式子宫背带式缝合术治疗后，8例宫缩乏力性出血病例都获得了满意效果，阴道流血量明显减少或停止，术后阴道流血量均<500 ml。所有患者术后均常规使用抗生素预防感染，应用宫缩剂进行肌内注射，结果无一例患者因再出血而行再次手术或行子宫切除，子宫复旧良好，未见异常恶露，切口均为Ⅱ/甲级愈合，平均住院天数为8 d。产后42 d复检，子宫复旧良好，未见异常。随访亦未见异常，无远期并发症。
3讨论
3.1改良式子宫背带式缝合术的止血机制及临床疗效子宫背带式缝合术又称B-Lynch[4]缝合术，最早由英国MilfonKeynes医院提出，是近年来经常使用的治疗产后出血的一种新缝合术式。该术式可避免切除子宫，保留妇女生育功能，特别适合于剖宫产术中经子宫按摩、药物等一般治疗无效的宫缩乏力性产后出血患者。其止血机制为：子宫背带式缝合缝扎子宫后可减少盆腔动脉搏动压；机械性纵向挤压子宫平滑肌，从而有效挤压子宫壁肌的弓状血管，使血流显著减少、减缓；局部加压后容易使血流凝聚为血栓，从而达到止血的目的；同时又因血流的显著减少，导致子宫肌层缺血，引起子宫收缩。
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3.2技术改进改良子宫背带式缝合在原有子宫背带式缝合的基础上做如下改进：(1)原术式采用2号铬制肠线；本法改用1-0号高分子可吸收线，缝线质地好，打结更为方便。(2)原来的术式是缝线经子宫下段前壁绕过宫底到达子宫下段后壁，而缝线游离在子宫表面。经改良后的子宫背带式缝合术则将原游离于子宫表面的缝线固定在子宫表面，方法是将缝线经子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，然后在子宫前后壁各缝合2～3针，宫底缝1针，以防缝线从子宫表面脱落，同时也防止了因子宫收缩形成圈套入其他器官导致梗阻。该缝合术止血疗效好，止血迅速且持久[5]。
3.3使用注意事项应用该术式时必须注意以下几点：(1)该术式适于剖宫产术中因子宫收缩乏力所致产后出血的患者，经按摩、药物等一般处理无效后使用。术前应判断是否可实施这一操作，实施该术式的指征是用手挤压宫体后出血能得到控制。如为前置胎盘，子宫收缩会受到胎盘剥离面出血的影响，故很难迅速止血，这时应先在前后壁胎盘剥离面行“8”字缝合止血，然后再实施子宫背带式缝合术；但对于重型胎盘早剥子宫卒中导致的出血，若使用该术式，有可能会在挤压时引起凝血因子入血，从而诱发或加重DIC，因此不选用该术式止血。(2)该术式关键在于拉紧缝线，扎紧子宫，在用力拉紧时注意用力方向，禁止斜向拉拽，须与子宫壁的平面垂直，避免因缝线伤及子宫而致缝线处出血。另外，缝合后打结一定要牢固，防止缝线松脱。术毕，继续观察15～30 min，监测患者的生命体征、尿量、子宫的色泽和阴道出血量等等，以判断出血是否减少或停止。(3)术中配合使用缩宫素，术后继续使用缩宫素，以巩固疗效。(4)检查宫腔内确定无残留。本试验表明，改良式子宫背带缝合术为剖宫产产后出血的有效止血方法，尤其适用于剖宫产术中严重宫缩乏力所致的产后出血，止血迅速、可靠、简便、易行，未见并发症，并可保留生育能力，值得在临床特别是在基层医院推广应用。
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参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用产科与妇科杂志,2003,19(5):258-259.
[3]刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：966-968.
[4]底建梅，洪梅.子宫收缩乏力致产后出血的预防与治疗.临床误诊误治，2005,18(2)：143-144.
[5]史常旭.现代妇产科手术与技巧.第2版.北京：人民军医出版社，2008：211.
【收稿日期】2011-05-26
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(王慧)
【关键词】剖宫产术；宫缩乏力；顽固性产后出血；改良式背带式缝合
胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml，称为产后出血，是产科常见的并发症，为产妇死亡原因之一，在我国目前居首位。其发病率占分娩总数的2%~3%[1]，而宫缩乏力性产后出血又居产后出血原因的70%~80%[2]，由于临床失血量测量有一定难度估计均偏少，实际发病率更高。所以应采取及时有效的措施治疗宫缩乏力性产后出血，以大大降低孕产妇病死率。为抢救患者生命临床最后多以切除子宫来挽救产妇生命[3]。那么有没有一种方法即可挽救孕产妇生命，又可以保留生育能力呢？近年来采用的子宫B-Lynch缝合术便是一种能两者兼顾治疗产后出血的新方法。子宫B-Lynch缝合术的基本原理是用肠线或者可吸收线缝合子宫肌层，这样可纵向压缩子宫，有效挤压处于子宫壁肌纤维间的血管，从而被动关闭血窦，使宫腔也被封闭，达到迅速出血的目的。十余天后，当缝线被逐渐吸收或溶解时，子宫亦恢复良好，也不会引起宫腔粘连。该术式又被形象地称之为子宫背带式缝合术，因其缝合后，外形像两条背带。这种方法快速、简便、有效的处理产后出血，既降低孕产妇病死率又保留了患者生育功能。取得了满意疗效，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2009年1月～2010年12月在笔者所在医院住院分娩的产妇5976例，其中剖宫产3052例，占51.1%，128例出现产后出血，发生率为2.1%，其中剖宫产术产妇中有79例出现宫缩乏力性出血。剖宫产指征包括胎盘早剥、前置胎盘、双胎妊娠、巨大儿、羊水过少(宫颈条件不成熟)、重度子痫前期、剖宫产史，临床表现为胎儿或胎盘娩出后即出现大出血，子宫收缩差，随即子宫呈瘫痪状态。79例剖宫产宫缩乏力性产后出血患者均或分别用缩宫素宫体及静脉注射，无高血压的予卡孕栓1 mg舌下含化，按摩子宫，出血部位“8”字缝合，热盐水纱布热敷子宫，纱布垫压迫创面。大多数患者经此处理后宫缩好转，出血得以停止，其中有8例患者经以上治疗无效，遂实施子宫背带式缝合术，出血停止。
1.2手术方法从腹腔中把子宫托出，然后用手挤压，观察子宫是否出血，若加压后出血明显减少，则说明行改良式背带式缝合术成功几率大，可施行该术式。缝线选用1-0号可吸收缝合线，进针自子宫下缘切口右侧中外1/3交界处的切缘下2～3 cm处，穿透子宫下段全层，至相应的上缘切口出针，出针后缝线拉至子宫体前壁右侧距宫角3 cm处，行褥式缝合2～3针，然后缝线绕过宫底后壁行褥式缝合2～3针，不可穿透蜕膜层，注意应垂直缝合，到达子宫后壁右侧子宫骶骨韧带上方；再从右至左、从外至内在相当于子宫下段切口水平处斜行进针，穿透子宫全层；从对应的子宫左侧水平出针。接着按相同的方法行左半部缝合，在左侧下缘切口对应处出针后，嘱助手双手抱住宫体挤压，以便术者拉紧缝线，拉紧缝线后观察是否出血，若无出血可将缝线打结。打结时，助手尽量挤压子宫，使子宫呈纵向压缩状态缩小，然后术者慢慢地逐渐地将缝线两端拉紧、打结。停止出血后，将子宫切口连续缝合，并继续观察15～30 min，待子宫变硬、子宫色泽红润、阴道无活动性出血、生命体征平稳后再逐层关腹。
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1.3疗效评价标准有效：阴道出血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质地硬，阴道出血减少或出血停止，尿量正常，生命体征平稳；无效：阴道出血量>50 ml/h，子宫收缩不佳，质地软，阴道活动性出血，生命体征不平稳(血压持续低，心率快等)，尿量<30 ml/h或无尿。
2结果
经改良式子宫背带式缝合术治疗后，8例宫缩乏力性出血病例都获得了满意效果，阴道流血量明显减少或停止，术后阴道流血量均<500 ml。所有患者术后均常规使用抗生素预防感染，应用宫缩剂进行肌内注射，结果无一例患者因再出血而行再次手术或行子宫切除，子宫复旧良好，未见异常恶露，切口均为Ⅱ/甲级愈合，平均住院天数为8 d。产后42 d复检，子宫复旧良好，未见异常。随访亦未见异常，无远期并发症。
3讨论
3.1改良式子宫背带式缝合术的止血机制及临床疗效子宫背带式缝合术又称B-Lynch[4]缝合术，最早由英国MilfonKeynes医院提出，是近年来经常使用的治疗产后出血的一种新缝合术式。该术式可避免切除子宫，保留妇女生育功能，特别适合于剖宫产术中经子宫按摩、药物等一般治疗无效的宫缩乏力性产后出血患者。其止血机制为：子宫背带式缝合缝扎子宫后可减少盆腔动脉搏动压；机械性纵向挤压子宫平滑肌，从而有效挤压子宫壁肌的弓状血管，使血流显著减少、减缓；局部加压后容易使血流凝聚为血栓，从而达到止血的目的；同时又因血流的显著减少，导致子宫肌层缺血，引起子宫收缩。
, 百拇医药
3.2技术改进改良子宫背带式缝合在原有子宫背带式缝合的基础上做如下改进：(1)原术式采用2号铬制肠线；本法改用1-0号高分子可吸收线，缝线质地好，打结更为方便。(2)原来的术式是缝线经子宫下段前壁绕过宫底到达子宫下段后壁，而缝线游离在子宫表面。经改良后的子宫背带式缝合术则将原游离于子宫表面的缝线固定在子宫表面，方法是将缝线经子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，然后在子宫前后壁各缝合2～3针，宫底缝1针，以防缝线从子宫表面脱落，同时也防止了因子宫收缩形成圈套入其他器官导致梗阻。该缝合术止血疗效好，止血迅速且持久[5]。
3.3使用注意事项应用该术式时必须注意以下几点：(1)该术式适于剖宫产术中因子宫收缩乏力所致产后出血的患者，经按摩、药物等一般处理无效后使用。术前应判断是否可实施这一操作，实施该术式的指征是用手挤压宫体后出血能得到控制。如为前置胎盘，子宫收缩会受到胎盘剥离面出血的影响，故很难迅速止血，这时应先在前后壁胎盘剥离面行“8”字缝合止血，然后再实施子宫背带式缝合术；但对于重型胎盘早剥子宫卒中导致的出血，若使用该术式，有可能会在挤压时引起凝血因子入血，从而诱发或加重DIC，因此不选用该术式止血。(2)该术式关键在于拉紧缝线，扎紧子宫，在用力拉紧时注意用力方向，禁止斜向拉拽，须与子宫壁的平面垂直，避免因缝线伤及子宫而致缝线处出血。另外，缝合后打结一定要牢固，防止缝线松脱。术毕，继续观察15～30 min，监测患者的生命体征、尿量、子宫的色泽和阴道出血量等等，以判断出血是否减少或停止。(3)术中配合使用缩宫素，术后继续使用缩宫素，以巩固疗效。(4)检查宫腔内确定无残留。本试验表明，改良式子宫背带缝合术为剖宫产产后出血的有效止血方法，尤其适用于剖宫产术中严重宫缩乏力所致的产后出血，止血迅速、可靠、简便、易行，未见并发症，并可保留生育能力，值得在临床特别是在基层医院推广应用。
, 百拇医药
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用产科与妇科杂志,2003,19(5):258-259.
[3]刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：966-968.
[4]底建梅，洪梅.子宫收缩乏力致产后出血的预防与治疗.临床误诊误治，2005,18(2)：143-144.
[5]史常旭.现代妇产科手术与技巧.第2版.北京：人民军医出版社，2008：211.
【收稿日期】2011-05-26
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(王慧)