肱骨远端骨折经单侧和双侧入路的疗效比较
【摘要】目的比较经单侧和双侧两种不同入路治疗肱骨远端骨折的临床效果。方法选择36例肱骨远端骨折患者，其中18例采用单侧入路切开复位钢板内固定手术，另外18例采用双侧入路，然后随访所有患者3年。结果36例均获随访三年，根据放射性检查，所有患者术后关节面对合出现的台阶和分离平均不超过1.2 mm，33例骨折在6～28个月后愈合，愈合率达94.3%。结论通过单侧和双侧入路各有其优缺点，采用切开复位钢板内固定治疗肱骨远端骨折均可获得有效临床效果。
【关键词】肱骨远端骨折；单侧；双侧；疗效
肱骨远端骨折是关节内骨折，通常有髁上、内髁、外髁和髁间骨折四种。它一般由摔伤或坠落所致，占成人骨折的2%，是临床上相对难于处理的骨折之一，如果处理不当容易发生肘关节功能障碍、肘内翻畸形及骨不愈合等严重并发症，患者尽可能通过手术和能锻炼使患肘功能得到最大程度恢复。近十年来，随着骨折治疗理论和内固定器材的发展，肱骨髁间骨折的治疗更趋向于手术治疗，但仍存在一定的弊端，因此，肱骨远端骨折的治疗至今仍是临床研究高度重视的课题之一。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2006年 1月-2010年 11月的肱骨远端骨折患者36例，其中男28例，女8例，年龄15～75岁，平均42.4岁，开放性骨折28例，闭合性8例，其中髁上骨折5例，内髁骨折12例，外髁骨折8例，髁间骨折5例，另外还有6例多处骨折，无感染病例。
1.2治疗方法术前先进行临床评估，注意有无桡神经、尺神经、肱动脉及正中神经等损伤。患者取仰卧位，肩外展、上举，臂丛阻滞或全身麻醉。先仔细辨别各骨片的位置及相互关系，18例采用单侧入路，由尺骨嵴切开皮肤和关节囊，尽量充分显露肱骨远端后侧、内、外髁，用克氏针做临时固定，恢复关节面的完整性及宽度，然后选择合适的固定物固定，避免骨折远端螺钉进入鹰嘴窝，并确保肱骨远端内、外柱的稳定性[1]。另外的18例采用双侧入路治疗，首先采用肘外侧纵切口分离肱三头肌外侧，切开后向两侧游离皮瓣，然后再在内侧游离牵开尺神经并在固定后前置，暴露骨折端，然后按照内、外上髁的顺序逆行交叉固定骨折段。如果粉碎骨折或固定不十分稳固的患者术后要先用石膏托固定，一般的患者仅用三角巾悬吊，并进行一定的功能锻炼，不要用石膏托。另外，对于肱骨髁间骨折，要先将髁间骨折固定，将其变为髁上骨折，再用钢板固定。
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1.3统计学处理术后，所有患者都通过Mayo和Jupiter等肘关节评分系统，评估两者的疗效，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
36例均获随访三年，根据放射性检查，所有患者术后关节面对合出现的台阶和分离平均不超过1.2 mm，33例骨折在6～28个月后愈合，愈合率达94.3%，另外2例患者出现异位骨化，但肘关节功能未受明显影响。按照Jupiter等肘关节评分系统评估，发现两种入路方式对复位质量和退变程度均无明显影响。康复的患者前臂均可轻度旋转，无疼痛及功能障碍，屈伸范围45°~168°，平均屈伸弧度为102°，屈伸受限没有统计学意义[2]。髁上骨折康复5例，内髁骨折康复11例，外髁骨折康复8例，髁间骨折康复4例，多处骨折康复5例。
3讨论
目前，虽然医学界对肱骨远端骨折的治疗措施还存在一些争议，但除了对有手术禁忌证或无移位骨折患者采取保守治疗外，一般患者通过手术和锻炼康复，这已经是医学界的一个共识。
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3.1入路手术暴露骨折断端既往多采用肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨。下面简单介绍这两种入路的优缺点：通常情况下，肱骨远端关节内骨折常用尺骨鹰嘴截骨入路，这种方法的暴露效果要比肱三头肌舌形瓣入路方法要好，它可以在充分保护肘前软组织及肱三头肌腱的完整性的前提下，显露肱骨远端全貌，这样在直视下就能够进行骨折复位及固定，这样不仅肘关节僵硬的发生几率小而且减少了术后疼痛，但是手术过程中人为的关节内骨折会增加尺骨鹰嘴不愈合、创伤性关节炎及内固定脱出等并发症的发生；采用三头肌舌状瓣入路同时损伤了肱三头肌和伸肘结构，虽然会造成断面渗血、肿胀和组织粘连和挛缩等症状，也会影响术后早期的锻炼，但是它能够避免损伤关节软骨面，在完整保留伸肘装置的情况下，可使术者从容地处理髁上骨折，也有利于早期功能锻炼，这种入路患者也易于接受；经肱三头肌两侧入路可以使尺神经、桡神经、骨折部位得到充分暴露，避免了手术对肌肉及骨质的损伤，因此单侧和双侧入路同样具有广泛适用性[3]。
3.2内固定在肱骨远端骨折内固定方面，主要有单纯交叉克氏针、双张力带同定以及AO推荐的双钢板同定等方法。应根据伤者不同的年龄和骨折类型合理选用。理想的内置物不仅易于塑形，而且要能够提供在生理负荷下骨折断端足够的稳定性。如普通加压钢板和Y形钢板在临床虽都能提供稳定性，但不能很好的塑形以适应肱骨远端的解剖形态，而克氏针提供的稳定性不足，达不到理想的固定效果，在手术中只能做临时固定或儿童髁部骨折时使用。经过大量的研究，目前最好的固定方法是双钢板技术，它不仅能够稳定的固定，而且还易于塑形，是现在治疗肱骨远端骨折最理想的固定物[4]。
, 百拇医药
3.3术后锻炼肱骨远端骨折术后进行一定的康复锻炼有利于肘关节的功能恢复，是术后肘关节功能恢复的关键因素和必要手段。如果内固定不确切.术后再行长时间外固定，或术后没有有效的康复锻炼可能导致患者关节持久性僵直。但是肘关节功能康复训练时应避免过度强力伸肘，在不负重条件下主动地持续进行关节屈伸训练3~4周。然后根据实际情况，一定程度上加大训练力度。
总之，对于肱骨远端骨折的处理，单侧入路和双侧入路各有其优缺点，对于不同的肱骨远端骨折均可以取得良好的临床效果，我们应根据不同的骨折类型和患者群体选择不同的治疗方式，没有一种方法对各种类型骨折都适用。在实际治疗过程中，我们应尽可能使解剖位置全面暴露并良好固定，使患者尽快康复。
参考文献
[1]姜保国,张殿英,付中国.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析.中华创伤杂志,2007，23(2):97-99.
[2]张秋林,赵杰,王家林,等.胀骨远端关节内粉碎性骨折的内固定治疗.中国矫形外科杂志,2001,8(4)：342-344.
[3]张贵林,李楠,伊明江,等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志,2001，21(5)：279-282.
[4]侯永洋,庞施义,赵家宏,等.肱骨髁间骨折术后疗效影响因素的相关分析，2008，11(3)：233-236.
【收稿日期】2011-05-01
(本文编辑：程旭然), 百拇医药(罗新飞)
【关键词】肱骨远端骨折；单侧；双侧；疗效
肱骨远端骨折是关节内骨折，通常有髁上、内髁、外髁和髁间骨折四种。它一般由摔伤或坠落所致，占成人骨折的2%，是临床上相对难于处理的骨折之一，如果处理不当容易发生肘关节功能障碍、肘内翻畸形及骨不愈合等严重并发症，患者尽可能通过手术和能锻炼使患肘功能得到最大程度恢复。近十年来，随着骨折治疗理论和内固定器材的发展，肱骨髁间骨折的治疗更趋向于手术治疗，但仍存在一定的弊端，因此，肱骨远端骨折的治疗至今仍是临床研究高度重视的课题之一。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2006年 1月-2010年 11月的肱骨远端骨折患者36例，其中男28例，女8例，年龄15～75岁，平均42.4岁，开放性骨折28例，闭合性8例，其中髁上骨折5例，内髁骨折12例，外髁骨折8例，髁间骨折5例，另外还有6例多处骨折，无感染病例。
1.2治疗方法术前先进行临床评估，注意有无桡神经、尺神经、肱动脉及正中神经等损伤。患者取仰卧位，肩外展、上举，臂丛阻滞或全身麻醉。先仔细辨别各骨片的位置及相互关系，18例采用单侧入路，由尺骨嵴切开皮肤和关节囊，尽量充分显露肱骨远端后侧、内、外髁，用克氏针做临时固定，恢复关节面的完整性及宽度，然后选择合适的固定物固定，避免骨折远端螺钉进入鹰嘴窝，并确保肱骨远端内、外柱的稳定性[1]。另外的18例采用双侧入路治疗，首先采用肘外侧纵切口分离肱三头肌外侧，切开后向两侧游离皮瓣，然后再在内侧游离牵开尺神经并在固定后前置，暴露骨折端，然后按照内、外上髁的顺序逆行交叉固定骨折段。如果粉碎骨折或固定不十分稳固的患者术后要先用石膏托固定，一般的患者仅用三角巾悬吊，并进行一定的功能锻炼，不要用石膏托。另外，对于肱骨髁间骨折，要先将髁间骨折固定，将其变为髁上骨折，再用钢板固定。
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1.3统计学处理术后，所有患者都通过Mayo和Jupiter等肘关节评分系统，评估两者的疗效，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
36例均获随访三年，根据放射性检查，所有患者术后关节面对合出现的台阶和分离平均不超过1.2 mm，33例骨折在6～28个月后愈合，愈合率达94.3%，另外2例患者出现异位骨化，但肘关节功能未受明显影响。按照Jupiter等肘关节评分系统评估，发现两种入路方式对复位质量和退变程度均无明显影响。康复的患者前臂均可轻度旋转，无疼痛及功能障碍，屈伸范围45°~168°，平均屈伸弧度为102°，屈伸受限没有统计学意义[2]。髁上骨折康复5例，内髁骨折康复11例，外髁骨折康复8例，髁间骨折康复4例，多处骨折康复5例。
3讨论
目前，虽然医学界对肱骨远端骨折的治疗措施还存在一些争议，但除了对有手术禁忌证或无移位骨折患者采取保守治疗外，一般患者通过手术和锻炼康复，这已经是医学界的一个共识。
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3.1入路手术暴露骨折断端既往多采用肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨。下面简单介绍这两种入路的优缺点：通常情况下，肱骨远端关节内骨折常用尺骨鹰嘴截骨入路，这种方法的暴露效果要比肱三头肌舌形瓣入路方法要好，它可以在充分保护肘前软组织及肱三头肌腱的完整性的前提下，显露肱骨远端全貌，这样在直视下就能够进行骨折复位及固定，这样不仅肘关节僵硬的发生几率小而且减少了术后疼痛，但是手术过程中人为的关节内骨折会增加尺骨鹰嘴不愈合、创伤性关节炎及内固定脱出等并发症的发生；采用三头肌舌状瓣入路同时损伤了肱三头肌和伸肘结构，虽然会造成断面渗血、肿胀和组织粘连和挛缩等症状，也会影响术后早期的锻炼，但是它能够避免损伤关节软骨面，在完整保留伸肘装置的情况下，可使术者从容地处理髁上骨折，也有利于早期功能锻炼，这种入路患者也易于接受；经肱三头肌两侧入路可以使尺神经、桡神经、骨折部位得到充分暴露，避免了手术对肌肉及骨质的损伤，因此单侧和双侧入路同样具有广泛适用性[3]。
3.2内固定在肱骨远端骨折内固定方面，主要有单纯交叉克氏针、双张力带同定以及AO推荐的双钢板同定等方法。应根据伤者不同的年龄和骨折类型合理选用。理想的内置物不仅易于塑形，而且要能够提供在生理负荷下骨折断端足够的稳定性。如普通加压钢板和Y形钢板在临床虽都能提供稳定性，但不能很好的塑形以适应肱骨远端的解剖形态，而克氏针提供的稳定性不足，达不到理想的固定效果，在手术中只能做临时固定或儿童髁部骨折时使用。经过大量的研究，目前最好的固定方法是双钢板技术，它不仅能够稳定的固定，而且还易于塑形，是现在治疗肱骨远端骨折最理想的固定物[4]。
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3.3术后锻炼肱骨远端骨折术后进行一定的康复锻炼有利于肘关节的功能恢复，是术后肘关节功能恢复的关键因素和必要手段。如果内固定不确切.术后再行长时间外固定，或术后没有有效的康复锻炼可能导致患者关节持久性僵直。但是肘关节功能康复训练时应避免过度强力伸肘，在不负重条件下主动地持续进行关节屈伸训练3~4周。然后根据实际情况，一定程度上加大训练力度。
总之，对于肱骨远端骨折的处理，单侧入路和双侧入路各有其优缺点，对于不同的肱骨远端骨折均可以取得良好的临床效果，我们应根据不同的骨折类型和患者群体选择不同的治疗方式，没有一种方法对各种类型骨折都适用。在实际治疗过程中，我们应尽可能使解剖位置全面暴露并良好固定，使患者尽快康复。
参考文献
[1]姜保国,张殿英,付中国.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析.中华创伤杂志,2007，23(2):97-99.
[2]张秋林,赵杰,王家林,等.胀骨远端关节内粉碎性骨折的内固定治疗.中国矫形外科杂志,2001,8(4)：342-344.
[3]张贵林,李楠,伊明江,等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志,2001，21(5)：279-282.
[4]侯永洋,庞施义,赵家宏,等.肱骨髁间骨折术后疗效影响因素的相关分析，2008，11(3)：233-236.
【收稿日期】2011-05-01
(本文编辑：程旭然), 百拇医药(罗新飞)