剖宫产瘢痕妊娠9例处理体会
【摘要】目的探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的诊断和处理方法。方法对2006年4月~2010年6月在笔者所在医院收治的9例CSP患者的临床资料回顾性分析。结果5例误诊为宫内孕行人工流产或药物流产时发生大量阴道出血，复查超声后明确诊断,其中3例行子宫动脉甲氨喋呤(MTX)灌注+栓塞后行清宫术；1例行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术，成功保留生育功能；1例行次全子宫切除。其余4例治疗前诊断为CSP，用MTX+米非司酮杀胚治疗后行清宫术，其中3例保守治疗成功，1例在清宫术中阴道出血量多行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术，成功保留生育功能。结论有剖宫产史患者再次妊娠早期必须超声检查并特别注意CSP。对于CSP患者应根据患者孕周和HCG值。胚囊直径、出血量及一般情况等综合考虑选择个体化治疗方案。
【关键词】子宫瘢痕妊娠；阴道超声；子宫动脉栓塞；腹腔镜
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，是剖宫产术后的一种并发症，是一种特殊类型的宫腔异位妊娠[1]，极易误诊。临床处理不及时、不恰当可引起子宫穿孔或大出血甚至危及生命。目前发病率有上升趋势。现将笔者所在医院2006年4月~2010年6月收治的9例CSP患者临床资料及诊治分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料9例CSP患者，年龄24~39岁，平均30.4岁，孕次2~5次，平均3次，产次1~3次。其中有2例为2次剖宫产术后，其余7例均为初次剖宫产后。距本次妊娠8月~5年，平均2年6个月。停经时间38~85 d，平均52.8 d。血hCG均升高(475~5462 IU/L)。
1.2临床资料9例中，4例有停经后6~8周出现少量阴道流血，无腹痛，查B超发现孕囊位于子宫前壁近子宫峡部(相当于切口部位)。5例误诊为宫内孕，其中2例行人工流产时即阴道流血量多不止，达1000 ml。3例药物流产病例中2例清宫术时阴道流血量多达1000 ml，1例清宫术后阴道流血量时多时少持续半月以上。5例均复查B超后明确诊断，其中一例合并子宫小肌瘤直径2 cm。
1.3治疗与结果4例治疗前确诊患者病情稳定，予米非司酮50 mg，2次/d×3 d。同时行MTX 0.4 mg/kg肌肉注射5 d,观察hCG变化，待hCG下降至接近正常时在B超监测下行清宫术，术中3例成功清宫，出血小于100 ml；1例在清宫术时阴道流血量多达900 ml，遂急行腹腔镜下病灶切除+子宫修补术。5例误诊为宫内孕者，2例人工流产时、2例药物流产后行清宫时发生阴道大量出血多达1000 ml，复查B超确诊。其中1例因合并子宫小肌瘤，二次剖宫产术后无生育要求行次全子宫切除术；3例急诊行双侧子宫动脉注射MTX 100 mg，然后以海藻微粒及明胶海绵栓塞治疗，治疗后1周hCG下降明显，复查B超包块缩小行清宫术，术中出血小于50 ml；1例药物流产清宫术后阴道流血时多时少，持续时间半月以上，hCG下降缓慢，复查B超后确诊，行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术。刮宫术后病灶结果为早期胎盘组织，病灶切除+子宫切除术后病理为瘢痕妊娠。随访hCG水平均恢复正常。除子宫切除1例外，其余8例月经均恢复正常。
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2讨论
2.1CSP形成的原因近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率有升高趋势，CSP的发生率为1∶2216~1∶1800[2]，其发生机制尚不明确。目前多认为剖宫产可引起子宫内膜受损，修复不全，切口愈合不良，内膜肌层缺损或内陷，血供不足，瘢痕处产生细微缝隙，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀与蜕膜组织反应之间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，瘢痕处底蜕膜常缺乏或缺陷，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透子宫壁，但不一定都穿透肌层，所以可以在早孕时有少量阴道流血，也可以在中晚期妊娠时发生子宫破裂。另外还和子宫内膜炎，孕卵游走过快或发育迟缓降至子宫峡部着床有关。
2.2诊断患者均有子宫下段剖宫产史，停经史，早孕反应等妊娠表现，部分患者可出现少量不规则阴道出血，妇检子宫颈部正常，子宫增大如孕周无压痛，血hCG升高。而阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段，其敏感性达到84.6%[2]，但易造成误诊。诊断标准[3]：(1)无宫腔妊娠的证据；(2)无宫颈管妊娠证据；(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁；(4)妊娠囊与膀胱之间肌层有缺陷。本文中9例有4例术前确诊，5例术前误诊为宫内孕，清宫时发生出血，出血量达1000 ml，风险极大，再次经阴道超声检查后确诊。故应加强临床医生与超声科医生沟通，对有剖宫史的早孕患者常规彩超检查，对疑似病例共同探讨。MRI具有更好的软组织对比度，必要时行MRI检查，降低误诊率。
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2.3治疗一经诊断必须立即终止妊娠。方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血故禁用。治疗目的为杀死胚胎，排除妊娠囊，保留患者生育功能。治疗尚无统一方案，常用方法为药物保守、UAE、手术治疗。目前UAE已应用于CSP治疗中，它可以快速有效地止血，也可在清宫或药物治疗前应用预防大出血。金力等报道[4]北京协和医院采用UAE治疗15例CSP患者，栓塞后期待疗法或联合MTX或手术治疗均无一例大出血。单莹等[5]报道子宫动脉栓塞后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的方法。药物治疗常用MTX结合米非司酮杀胚治疗，待hCG正常后刮宫。治疗过程中仍可出现大出血，包块不缩小，血hCG上升现象。本组中4例由于术前诊断后即用此方案，其中3例治疗成功，1例清宫术时发生出血，即在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。5例因误诊宫内早孕其中3例行人工流产药物流产清宫时发生大出血行UAE控制了出血，栓塞后1周行清宫术治疗均获得了成功；1例人工流产时大出血因无生育要求且伴有子宫小肌瘤遂行次全子宫切除；1例药物流产清宫术后阴道出血淋漓不净持续14 d后复查B超确诊即行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术。
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结合本组治疗经验，药物治疗是一种无创性治疗方案，能避免手术操作引起子宫进一步损伤，需时较长，治疗过程中仍有出血致子宫破裂风险，故及早诊断及时用药是药物保守治疗成功的关键；子宫动脉栓塞在妇产科出血性疾病的治疗中发挥重要作用，可迅速有效控制血管损伤所致阴道大出血；UAE创伤小，安全有效，同时能保留生育功能，本组3例均获成功治疗；腹腔镜下病灶清除+子宫修补术是一种能有效治疗瘢痕妊娠，尤其适合瘢痕妊娠的深部种植的治疗方案，手术能成功清除妊娠组织，缝合修补子宫缺损最终保留生育功能；子宫切除术则是在发生不可控制的大出血时挽救患者的有效方法之一，缺点是不能保留生育功能。对于CSP患者应根据患者孕周、hCG值胚囊直径、出血量及一般情况等综合考虑选择个体化治疗方案。
参考文献
[1]Rotas MA,haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies:etionlogy,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
, 百拇医药
[2]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.
[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril,1997,67,(2):398-400.
[4]金力，范光升.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2006,25(10)：630-634.
[5]单莹，范光升.剖宫产术后瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006,22(2)：131-132.
【收稿日期】2011-05-25
(本文编辑：郎威), 百拇医药(朱晓红)
【关键词】子宫瘢痕妊娠；阴道超声；子宫动脉栓塞；腹腔镜
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，是剖宫产术后的一种并发症，是一种特殊类型的宫腔异位妊娠[1]，极易误诊。临床处理不及时、不恰当可引起子宫穿孔或大出血甚至危及生命。目前发病率有上升趋势。现将笔者所在医院2006年4月~2010年6月收治的9例CSP患者临床资料及诊治分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料9例CSP患者，年龄24~39岁，平均30.4岁，孕次2~5次，平均3次，产次1~3次。其中有2例为2次剖宫产术后，其余7例均为初次剖宫产后。距本次妊娠8月~5年，平均2年6个月。停经时间38~85 d，平均52.8 d。血hCG均升高(475~5462 IU/L)。
1.2临床资料9例中，4例有停经后6~8周出现少量阴道流血，无腹痛，查B超发现孕囊位于子宫前壁近子宫峡部(相当于切口部位)。5例误诊为宫内孕，其中2例行人工流产时即阴道流血量多不止，达1000 ml。3例药物流产病例中2例清宫术时阴道流血量多达1000 ml，1例清宫术后阴道流血量时多时少持续半月以上。5例均复查B超后明确诊断，其中一例合并子宫小肌瘤直径2 cm。
1.3治疗与结果4例治疗前确诊患者病情稳定，予米非司酮50 mg，2次/d×3 d。同时行MTX 0.4 mg/kg肌肉注射5 d,观察hCG变化，待hCG下降至接近正常时在B超监测下行清宫术，术中3例成功清宫，出血小于100 ml；1例在清宫术时阴道流血量多达900 ml，遂急行腹腔镜下病灶切除+子宫修补术。5例误诊为宫内孕者，2例人工流产时、2例药物流产后行清宫时发生阴道大量出血多达1000 ml，复查B超确诊。其中1例因合并子宫小肌瘤，二次剖宫产术后无生育要求行次全子宫切除术；3例急诊行双侧子宫动脉注射MTX 100 mg，然后以海藻微粒及明胶海绵栓塞治疗，治疗后1周hCG下降明显，复查B超包块缩小行清宫术，术中出血小于50 ml；1例药物流产清宫术后阴道流血时多时少，持续时间半月以上，hCG下降缓慢，复查B超后确诊，行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术。刮宫术后病灶结果为早期胎盘组织，病灶切除+子宫切除术后病理为瘢痕妊娠。随访hCG水平均恢复正常。除子宫切除1例外，其余8例月经均恢复正常。
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2讨论
2.1CSP形成的原因近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率有升高趋势，CSP的发生率为1∶2216~1∶1800[2]，其发生机制尚不明确。目前多认为剖宫产可引起子宫内膜受损，修复不全，切口愈合不良，内膜肌层缺损或内陷，血供不足，瘢痕处产生细微缝隙，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀与蜕膜组织反应之间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，瘢痕处底蜕膜常缺乏或缺陷，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透子宫壁，但不一定都穿透肌层，所以可以在早孕时有少量阴道流血，也可以在中晚期妊娠时发生子宫破裂。另外还和子宫内膜炎，孕卵游走过快或发育迟缓降至子宫峡部着床有关。
2.2诊断患者均有子宫下段剖宫产史，停经史，早孕反应等妊娠表现，部分患者可出现少量不规则阴道出血，妇检子宫颈部正常，子宫增大如孕周无压痛，血hCG升高。而阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段，其敏感性达到84.6%[2]，但易造成误诊。诊断标准[3]：(1)无宫腔妊娠的证据；(2)无宫颈管妊娠证据；(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁；(4)妊娠囊与膀胱之间肌层有缺陷。本文中9例有4例术前确诊，5例术前误诊为宫内孕，清宫时发生出血，出血量达1000 ml，风险极大，再次经阴道超声检查后确诊。故应加强临床医生与超声科医生沟通，对有剖宫史的早孕患者常规彩超检查，对疑似病例共同探讨。MRI具有更好的软组织对比度，必要时行MRI检查，降低误诊率。
, 百拇医药
2.3治疗一经诊断必须立即终止妊娠。方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血故禁用。治疗目的为杀死胚胎，排除妊娠囊，保留患者生育功能。治疗尚无统一方案，常用方法为药物保守、UAE、手术治疗。目前UAE已应用于CSP治疗中，它可以快速有效地止血，也可在清宫或药物治疗前应用预防大出血。金力等报道[4]北京协和医院采用UAE治疗15例CSP患者，栓塞后期待疗法或联合MTX或手术治疗均无一例大出血。单莹等[5]报道子宫动脉栓塞后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的方法。药物治疗常用MTX结合米非司酮杀胚治疗，待hCG正常后刮宫。治疗过程中仍可出现大出血，包块不缩小，血hCG上升现象。本组中4例由于术前诊断后即用此方案，其中3例治疗成功，1例清宫术时发生出血，即在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。5例因误诊宫内早孕其中3例行人工流产药物流产清宫时发生大出血行UAE控制了出血，栓塞后1周行清宫术治疗均获得了成功；1例人工流产时大出血因无生育要求且伴有子宫小肌瘤遂行次全子宫切除；1例药物流产清宫术后阴道出血淋漓不净持续14 d后复查B超确诊即行腹腔镜下病灶清除+子宫修补术。
, 百拇医药
结合本组治疗经验，药物治疗是一种无创性治疗方案，能避免手术操作引起子宫进一步损伤，需时较长，治疗过程中仍有出血致子宫破裂风险，故及早诊断及时用药是药物保守治疗成功的关键；子宫动脉栓塞在妇产科出血性疾病的治疗中发挥重要作用，可迅速有效控制血管损伤所致阴道大出血；UAE创伤小，安全有效，同时能保留生育功能，本组3例均获成功治疗；腹腔镜下病灶清除+子宫修补术是一种能有效治疗瘢痕妊娠，尤其适合瘢痕妊娠的深部种植的治疗方案，手术能成功清除妊娠组织，缝合修补子宫缺损最终保留生育功能；子宫切除术则是在发生不可控制的大出血时挽救患者的有效方法之一，缺点是不能保留生育功能。对于CSP患者应根据患者孕周、hCG值胚囊直径、出血量及一般情况等综合考虑选择个体化治疗方案。
参考文献
[1]Rotas MA,haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies:etionlogy,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
, 百拇医药
[2]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.
[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril,1997,67,(2):398-400.
[4]金力，范光升.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2006,25(10)：630-634.
[5]单莹，范光升.剖宫产术后瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006,22(2)：131-132.
【收稿日期】2011-05-25
(本文编辑：郎威), 百拇医药(朱晓红)
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