浅谈病案质量与病案信息利用
【关键词】病案质量；信息利用；质量管理
病案一是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。存在形式有纸质、电子文档、医学影像、病理切片等。二是指医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医院医疗、教学、科研的原始档案材料。病案中蕴藏着丰富的信息内容，是医院重要信息载体。医院病案管理工作由以前单纯的病案保管发展成为科学、规范的医疗管理系统，能提炼出大量有价值的信息。病案利用是病案管理工作的出发点和归宿，病案存在的价值就是利用，要提供科学准确的信息就要有高质量的病案。现对病案质量和病案信息利用做如下阐述。
1病案质量管理
1.1加强病案质量管理意识病案是医院宝贵的资源和财富，是医疗、科研、教学的主要信息来源和第一手资料。同时也是评价和反映医院业务水平和管理能力的综合依据。只有提高医院管理者对病案质量的认识，才能让医务人员得到充分重视。高质量的病案质量是对患者和医院负责，也是对自己负责。随着各项医疗法规的颁布和实施，促进了病案利用，同时病案书写质量也直接影响科室和医院各项医疗统计上报的数据质量,这必将推动管理者对病案质量的重视。
, 百拇医药
1.2加强病案书写培训工作病案是住院医师、进修医生、实习医生书写，要提高病案质量，就要对他们进行病案书写规范培训。对新分配来的医生、进修医生、实习医生在上岗前，由医务科进行病案书写规范培训，并到病案室进行轮转培训；对病案质量问题较多的科室，质控人员深入科室进行现场办公，讲解、强调病案书写中存在问题的原因，和用正确方法进行书写的方法，从而使相关人员能掌握了《黑龙江省病历书写规范》及病案书写的要求，提高了病案内涵质量，减少了不必要的医疗纠纷和上访。
1.3加强环节质控为确保病案质量，各科设有病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量。医院由质控办、抽调相关人员组成病案质量检查组，定期和不定期到临床科室抽查病案质量，开展病案质量评比活动，并在中层会议上进行公布，奖优罚劣,把病案质量的优劣与科室、个人业绩考核、奖金发放、晋级等挂钩。
1.4加强病案信息管理病案信息管理及开发利用工作的好坏，取决于病案管理人员自身素质。提高病案管理人员自身素质，开发病案中有价值信息，为医、教、研服务，为医院决策服务，是医院病案管理工作的当务之急。当前医院病案管理人员大多是从行政、护理部门转岗过来，档案专业出身的人员较少，知识结构不合理，学历低。随着医院信息化管理的不断发展，病案管理走上了专业化、标准化、现代化发展轨道。病案管理人员应掌握现代化管理方法和操作技能。特别是编码人员要努力学习ICD-10、ICD-9-CM3等编码技术和医学知识。并熟练运用到工作中，认真核对和阅读病案，检查疾病诊断、手术名称、方式、部位等。对不清楚的诊断和手术操作名称及时和临床医生联系，找出最佳方案减少编码错误，防止了错编和重要资料丢失。
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1.5病案资料的整理和利用笔者所在医院使用了病案管理系统，提供多元化的检索方法，做到管理和利用相结合。实行跟踪服务，主动为临床提供有价值的病案信息。病案管理人员工作态度饱满，服务意识优良。定期对病案信息利用情况进行统计，获取反馈信息，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
2病案信息利用
2.1医院管理和决策方面医院管理决策的信息，很大一部分来源于病案信息。加强病案质量管理是保证病案信息资源能得到充分利用的最好办法。病案是医院管理中最重要的原始资料，医院通过病案信息分析找出问题，反过来检查、监督和指导医院运营。
2.2医疗统计方面高质量的病案会提取出真实、可靠的统计数据，从而发挥统计信息的作用。笔者所在医院病案信息采用计算机录入，可随时处理不同时间段的资料汇总工作。并根据信息平台特点发挥信息检索功能，充分利用信息检索，笔者主要使用了病种管理，医疗费用调查，医院感染等。根据统计报表要求，为医院管理及上级有关部门提供了第一手资料。
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2.3医疗质量管理方面通过对病案数据处理，随时了解各科室动态情况，了解医师的工作量及诊疗、护理工作和医技人员工作等情况，从而判断出全院的医疗运营情况和医疗水平。并由此制定了相应的医疗管理制度、医疗质量控制方法等，促进了医院总体医疗水平的提高。
2.4社会医疗保险、新农合等方面病案是医务人员对患者疾病表现和诊疗情况所做的客观真实的原始记录，一份完整高质量的病案是发挥其使用价值的必要条件，是社会保险、城镇医疗保险和新农合等机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
2.5处理医疗纠纷及法律案件方面随着全民法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律案件成为医院医疗管理工作的一部分。根据《医疗事故处理办法》和《黑龙江省病历书写规范》的相关规定,在医疗活动中,病案中应该记录的内容，不应该记录内容，病案中哪些需要患者知情并签字，是处理医疗纠纷的重要依据。在医疗纠纷和法律案件中，病案质量的高低是决定处理结果的关键因素。同时病案又是司法举证的重要依据。
综上所述，病案质量管理是医疗质量管理的基础。只有做好病案质量管理工作，才能形成高质量的病案档案。只有高质量的病案档案才能为医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼等提供有价值的信息，而高质量的病案档案又是病案利用的前提。通过对病案资料分析，发现问题，指导医院经营管理，加强医院质量管理工作促进工作效率的提高。
【收稿日期】2011-05-19
(本文编辑：郎威), 百拇医药(谭海岩)
病案一是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。存在形式有纸质、电子文档、医学影像、病理切片等。二是指医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医院医疗、教学、科研的原始档案材料。病案中蕴藏着丰富的信息内容，是医院重要信息载体。医院病案管理工作由以前单纯的病案保管发展成为科学、规范的医疗管理系统，能提炼出大量有价值的信息。病案利用是病案管理工作的出发点和归宿，病案存在的价值就是利用，要提供科学准确的信息就要有高质量的病案。现对病案质量和病案信息利用做如下阐述。
1病案质量管理
1.1加强病案质量管理意识病案是医院宝贵的资源和财富，是医疗、科研、教学的主要信息来源和第一手资料。同时也是评价和反映医院业务水平和管理能力的综合依据。只有提高医院管理者对病案质量的认识，才能让医务人员得到充分重视。高质量的病案质量是对患者和医院负责，也是对自己负责。随着各项医疗法规的颁布和实施，促进了病案利用，同时病案书写质量也直接影响科室和医院各项医疗统计上报的数据质量,这必将推动管理者对病案质量的重视。
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1.2加强病案书写培训工作病案是住院医师、进修医生、实习医生书写，要提高病案质量，就要对他们进行病案书写规范培训。对新分配来的医生、进修医生、实习医生在上岗前，由医务科进行病案书写规范培训，并到病案室进行轮转培训；对病案质量问题较多的科室，质控人员深入科室进行现场办公，讲解、强调病案书写中存在问题的原因，和用正确方法进行书写的方法，从而使相关人员能掌握了《黑龙江省病历书写规范》及病案书写的要求，提高了病案内涵质量，减少了不必要的医疗纠纷和上访。
1.3加强环节质控为确保病案质量，各科设有病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量。医院由质控办、抽调相关人员组成病案质量检查组，定期和不定期到临床科室抽查病案质量，开展病案质量评比活动，并在中层会议上进行公布，奖优罚劣,把病案质量的优劣与科室、个人业绩考核、奖金发放、晋级等挂钩。
1.4加强病案信息管理病案信息管理及开发利用工作的好坏，取决于病案管理人员自身素质。提高病案管理人员自身素质，开发病案中有价值信息，为医、教、研服务，为医院决策服务，是医院病案管理工作的当务之急。当前医院病案管理人员大多是从行政、护理部门转岗过来，档案专业出身的人员较少，知识结构不合理，学历低。随着医院信息化管理的不断发展，病案管理走上了专业化、标准化、现代化发展轨道。病案管理人员应掌握现代化管理方法和操作技能。特别是编码人员要努力学习ICD-10、ICD-9-CM3等编码技术和医学知识。并熟练运用到工作中，认真核对和阅读病案，检查疾病诊断、手术名称、方式、部位等。对不清楚的诊断和手术操作名称及时和临床医生联系，找出最佳方案减少编码错误，防止了错编和重要资料丢失。
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1.5病案资料的整理和利用笔者所在医院使用了病案管理系统，提供多元化的检索方法，做到管理和利用相结合。实行跟踪服务，主动为临床提供有价值的病案信息。病案管理人员工作态度饱满，服务意识优良。定期对病案信息利用情况进行统计，获取反馈信息，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
2病案信息利用
2.1医院管理和决策方面医院管理决策的信息，很大一部分来源于病案信息。加强病案质量管理是保证病案信息资源能得到充分利用的最好办法。病案是医院管理中最重要的原始资料，医院通过病案信息分析找出问题，反过来检查、监督和指导医院运营。
2.2医疗统计方面高质量的病案会提取出真实、可靠的统计数据，从而发挥统计信息的作用。笔者所在医院病案信息采用计算机录入，可随时处理不同时间段的资料汇总工作。并根据信息平台特点发挥信息检索功能，充分利用信息检索，笔者主要使用了病种管理，医疗费用调查，医院感染等。根据统计报表要求，为医院管理及上级有关部门提供了第一手资料。
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2.3医疗质量管理方面通过对病案数据处理，随时了解各科室动态情况，了解医师的工作量及诊疗、护理工作和医技人员工作等情况，从而判断出全院的医疗运营情况和医疗水平。并由此制定了相应的医疗管理制度、医疗质量控制方法等，促进了医院总体医疗水平的提高。
2.4社会医疗保险、新农合等方面病案是医务人员对患者疾病表现和诊疗情况所做的客观真实的原始记录，一份完整高质量的病案是发挥其使用价值的必要条件，是社会保险、城镇医疗保险和新农合等机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
2.5处理医疗纠纷及法律案件方面随着全民法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律案件成为医院医疗管理工作的一部分。根据《医疗事故处理办法》和《黑龙江省病历书写规范》的相关规定,在医疗活动中,病案中应该记录的内容，不应该记录内容，病案中哪些需要患者知情并签字，是处理医疗纠纷的重要依据。在医疗纠纷和法律案件中，病案质量的高低是决定处理结果的关键因素。同时病案又是司法举证的重要依据。
综上所述，病案质量管理是医疗质量管理的基础。只有做好病案质量管理工作，才能形成高质量的病案档案。只有高质量的病案档案才能为医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼等提供有价值的信息，而高质量的病案档案又是病案利用的前提。通过对病案资料分析，发现问题，指导医院经营管理，加强医院质量管理工作促进工作效率的提高。
【收稿日期】2011-05-19
(本文编辑：郎威), 百拇医药(谭海岩)