医保费用结算系统在医院医保管理中的应用
【摘要】目的在医院现有信息管理系统的基础上，设计一款通用的、单机版医保费用结算系统软件。方法根据对当地(西安)医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院对医保管理的要求和工作流程，利用数据库技术编写了医保费用结算系统。结果该系统的成功应用，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，实现了医保费用结算的计算机操作和实时结算。结论该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，操作简便，可靠稳定，已成为了医院信息化管理的一个重要组成部分。
【关键词】医疗保险；费用结算
医院医保部门的工作主要是负责医保门诊患者的特检特治、血液透析、住院患者的身份登记确认和医保费用结算等，在工作中直接与患者和患者家属接触。随着医疗保险制度的不断深化，当地(西安)出现了多种参保形式，随之而来的是不同的医保费用结算方法。由于医保费用结算方式的复杂性、多变性，医院信息管理系统不能利用现有信息、应用计算机进行医保费用的分账核算，每个医保患者费用的人工分账核算需要较长的时间，住院患者出院后经常需要延误数天才能结算；如发生费用清单的变化，则需要人工重新计算，还将花费更多时间，常常导致医保患者因为结账等候、排队等现象的发生。医保工作人员的高强度工作，仍不能满足医保费用的及时结算，严重影响了医院的医保管理工作。随着医保患者的逐年增加，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节；医院医保费用结算方面存在的问题，经常引起患者及家属的不满，难以达到医院信息化管理的要求；阻碍了医保管理工作的开展，既影响医院的医保管理，也影响了医院的形象。通过对当地(西安)医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院和医保患者对实时结算的需求，根据当地医院医保工作流程，利用数据库技术设计完成了医院医保费用结算系统，该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，应用后显著的提高了医保费用结算的效率和准确率，降低了工作人员的劳动强度，提高了医院医保管理水平，受到医院及患者的好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。
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1“医保费用结算系统”的实现
1.1患者基本信息模块设计了患者个人信息数据表。根据当地医院医保常规流程，医保住院患者办理住院手续后、门诊患者发生医保费用时，均应在医保办进行审核，审核符合医保条件后，医保工作人员在患者基本信息录入界面中，将患者姓名、性别、身份证号、医保编号等录入到患者个人信息数据表中。由于以费用结算上报数据报表要求为准，采用模块化录入，对患者个人信息的录入有了确定统一的标准，做到了个人信息的准确、完整，项目核查到位，减少了患者数据漏项、缺项、错项的发生，保证了患者交费、记账、出院费用结算及上报审批费用工作的正常进行。由于患者个人基本信息在数据库中保存，患者个人信息可以重复使用。
1.2费用结算模块设计了医保费用结算数据表。在医保费用结算界面中，将医保费用结算数据表与患者个人信息数据表关联后，录入医保患者的补充信息，如是否为公务员或企业职工，是否为退休人员或在职人员，年度内住院次数以及定额结算或单病种结算等[1]。然后利用医院现有信息系统，提取出医保患者费用结算的基础数据(如住院费用总额、乙类药品费用、自费药品费用，其他自费费用等)，并在医保费用结算界面中录入，保存后即可后台自动完成医保患者住院或者门诊费用(包括特诊特治；血液透析等)的分账结算，并可随时打印出患者交费审核单和医保费用审核单。交费审核单内容全面明确，使患者对医保费用的发生情况一目了然，提高了医保结算的透明度，加深了患者对医保政策的了解和理解。同时本系统与医院财务要求衔接良好，符合医院财务报表要求。
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1.3综合管理模块本医保费用结算系统采用数据库技术，患者住院或门诊费用在审核结算的过程中，个人基本信息和医保费用结算数据就会在数据库中自动保存。通过对数据库的检索查询[2]，能够提供各类经办机构要求的各种数据明细报表，如定额结算费用明细表、单病种结算费用明细表、门诊血液透析明细表和门诊特检特治明细表等；能够提供医院管理要求的各种报表以及医院科室考核的各种报表，如科室定额结算费用明细表、科室单病种结算费用明细表、医院医保费用支出情况表等。并且能够将数据库检索查询后生成的数据明细报表转化为Excel文件格式或DBF文件格式保存，完成电子化上报医保数据。综合管理模块防止了人工录入差错的发生，提高了医保费用结算的工作效率，减轻了工作人员的工作强度。采用机打报表，美观整洁，患者结算费用与各种报表数据准确一致，提高了上报数据质量，保证了医保明细数据的及时上报。
1.4上报费用管理模块此模块能够完成对医院医保费用发生情况进行预审核，计算机计算并完成医院医保定额结算、单病种结算、门诊费用结算等上报报表，及时向上级医保管理机构上报医院医保结算数据。医保费用结算系统确保了患者结算费用与医院上报数据的一致性，杜绝了差错发生，便于上级主管机关完成审核，使医院医保垫付的费用及时返还，提高了医院流动资金的周转率和使用率，为医院创造了较大经济效益。
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2医保费用结算系统的特点
2.1该系统是一款单机版数据库软件，不需要与当地医保系统和医院现有信息系统接口，只需利用现有信息系统提供的有用信息，避免了医院数据库升级对医保费用结算系统的影响。
2.2该系统提供了各类字典数据表的维护和费用参数的预设功能，如医保费用结算的分段节点、医保费用的支付比例等，通用性良好。
2.3该系统以上级医保管理部门要求的医保费用结算上报数据报表进行数据表设计，数据架构统一，能够提供多种数据报表，便于医保管理和考核，具有强大的管理功能。
2.4该系统能够完成医保费用的实时分账结算，并可迅速完成大批量出院患者的分账结算，极大地提高了结算效率和准确率。
2.5该系统安装、操作简便，可靠稳定，易学易用，极大地降低了医保工作人员的劳动强度。
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通过利用医院现有信息系统提供的有用数据，使用医保费用结算系统后，实现了医院信息系统和医保费用结算系统的有机结合，促进了医院的医保管理工作。通过近十年来不断地修订和完善，该系统的易用性、准确性、稳定性、可靠性、通用性、高效率等特点得到了充分的验证，适用于各级医院的使用，已在当地十余家医院推广使用。该系统的使用受到了当地医疗保险经办机构的好评，提高了医院的医保管理水平，提升了医院的形象，已成为医院医保信息化管理的一个重要组成部分。
参考文献
[1]张志彬.医院信息系统与社会医疗保险接口的实现.医疗设备信息,2007(9):26-27.
[2]林济南,陈立新,尚建松.医保患者住院综合信息查询统计系统.医疗卫生装备,2006(12):46-47.
【收稿日期】2011-05-01
(本文编辑：程旭然), http://www.100md.com(鲁民强 刘宝玲 王莹)
【关键词】医疗保险；费用结算
医院医保部门的工作主要是负责医保门诊患者的特检特治、血液透析、住院患者的身份登记确认和医保费用结算等，在工作中直接与患者和患者家属接触。随着医疗保险制度的不断深化，当地(西安)出现了多种参保形式，随之而来的是不同的医保费用结算方法。由于医保费用结算方式的复杂性、多变性，医院信息管理系统不能利用现有信息、应用计算机进行医保费用的分账核算，每个医保患者费用的人工分账核算需要较长的时间，住院患者出院后经常需要延误数天才能结算；如发生费用清单的变化，则需要人工重新计算，还将花费更多时间，常常导致医保患者因为结账等候、排队等现象的发生。医保工作人员的高强度工作，仍不能满足医保费用的及时结算，严重影响了医院的医保管理工作。随着医保患者的逐年增加，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节；医院医保费用结算方面存在的问题，经常引起患者及家属的不满，难以达到医院信息化管理的要求；阻碍了医保管理工作的开展，既影响医院的医保管理，也影响了医院的形象。通过对当地(西安)医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院和医保患者对实时结算的需求，根据当地医院医保工作流程，利用数据库技术设计完成了医院医保费用结算系统，该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，应用后显著的提高了医保费用结算的效率和准确率，降低了工作人员的劳动强度，提高了医院医保管理水平，受到医院及患者的好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。
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1“医保费用结算系统”的实现
1.1患者基本信息模块设计了患者个人信息数据表。根据当地医院医保常规流程，医保住院患者办理住院手续后、门诊患者发生医保费用时，均应在医保办进行审核，审核符合医保条件后，医保工作人员在患者基本信息录入界面中，将患者姓名、性别、身份证号、医保编号等录入到患者个人信息数据表中。由于以费用结算上报数据报表要求为准，采用模块化录入，对患者个人信息的录入有了确定统一的标准，做到了个人信息的准确、完整，项目核查到位，减少了患者数据漏项、缺项、错项的发生，保证了患者交费、记账、出院费用结算及上报审批费用工作的正常进行。由于患者个人基本信息在数据库中保存，患者个人信息可以重复使用。
1.2费用结算模块设计了医保费用结算数据表。在医保费用结算界面中，将医保费用结算数据表与患者个人信息数据表关联后，录入医保患者的补充信息，如是否为公务员或企业职工，是否为退休人员或在职人员，年度内住院次数以及定额结算或单病种结算等[1]。然后利用医院现有信息系统，提取出医保患者费用结算的基础数据(如住院费用总额、乙类药品费用、自费药品费用，其他自费费用等)，并在医保费用结算界面中录入，保存后即可后台自动完成医保患者住院或者门诊费用(包括特诊特治；血液透析等)的分账结算，并可随时打印出患者交费审核单和医保费用审核单。交费审核单内容全面明确，使患者对医保费用的发生情况一目了然，提高了医保结算的透明度，加深了患者对医保政策的了解和理解。同时本系统与医院财务要求衔接良好，符合医院财务报表要求。
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1.3综合管理模块本医保费用结算系统采用数据库技术，患者住院或门诊费用在审核结算的过程中，个人基本信息和医保费用结算数据就会在数据库中自动保存。通过对数据库的检索查询[2]，能够提供各类经办机构要求的各种数据明细报表，如定额结算费用明细表、单病种结算费用明细表、门诊血液透析明细表和门诊特检特治明细表等；能够提供医院管理要求的各种报表以及医院科室考核的各种报表，如科室定额结算费用明细表、科室单病种结算费用明细表、医院医保费用支出情况表等。并且能够将数据库检索查询后生成的数据明细报表转化为Excel文件格式或DBF文件格式保存，完成电子化上报医保数据。综合管理模块防止了人工录入差错的发生，提高了医保费用结算的工作效率，减轻了工作人员的工作强度。采用机打报表，美观整洁，患者结算费用与各种报表数据准确一致，提高了上报数据质量，保证了医保明细数据的及时上报。
1.4上报费用管理模块此模块能够完成对医院医保费用发生情况进行预审核，计算机计算并完成医院医保定额结算、单病种结算、门诊费用结算等上报报表，及时向上级医保管理机构上报医院医保结算数据。医保费用结算系统确保了患者结算费用与医院上报数据的一致性，杜绝了差错发生，便于上级主管机关完成审核，使医院医保垫付的费用及时返还，提高了医院流动资金的周转率和使用率，为医院创造了较大经济效益。
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2医保费用结算系统的特点
2.1该系统是一款单机版数据库软件，不需要与当地医保系统和医院现有信息系统接口，只需利用现有信息系统提供的有用信息，避免了医院数据库升级对医保费用结算系统的影响。
2.2该系统提供了各类字典数据表的维护和费用参数的预设功能，如医保费用结算的分段节点、医保费用的支付比例等，通用性良好。
2.3该系统以上级医保管理部门要求的医保费用结算上报数据报表进行数据表设计，数据架构统一，能够提供多种数据报表，便于医保管理和考核，具有强大的管理功能。
2.4该系统能够完成医保费用的实时分账结算，并可迅速完成大批量出院患者的分账结算，极大地提高了结算效率和准确率。
2.5该系统安装、操作简便，可靠稳定，易学易用，极大地降低了医保工作人员的劳动强度。
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通过利用医院现有信息系统提供的有用数据，使用医保费用结算系统后，实现了医院信息系统和医保费用结算系统的有机结合，促进了医院的医保管理工作。通过近十年来不断地修订和完善，该系统的易用性、准确性、稳定性、可靠性、通用性、高效率等特点得到了充分的验证，适用于各级医院的使用，已在当地十余家医院推广使用。该系统的使用受到了当地医疗保险经办机构的好评，提高了医院的医保管理水平，提升了医院的形象，已成为医院医保信息化管理的一个重要组成部分。
参考文献
[1]张志彬.医院信息系统与社会医疗保险接口的实现.医疗设备信息,2007(9):26-27.
[2]林济南,陈立新,尚建松.医保患者住院综合信息查询统计系统.医疗卫生装备,2006(12):46-47.
【收稿日期】2011-05-01
(本文编辑：程旭然), http://www.100md.com(鲁民强 刘宝玲 王莹)
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