前置血管破裂致双胎妊娠死胎1例并文献复习
【关键词】前置血管破裂；死胎
前置血管是一种十分少见的产科疾病，其表现是妊娠中晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘、临产见红或胎盘早期剥离，前置血管破裂时可导致胎儿迅速失血死亡。
1病例资料
患者，女，24岁，因“停经7+个月，无痛性反复阴道少量流血3 d”于2008年9月14日10:30入院。患者既往月经规律，末次月经2008年2月11日，预产期2008年11月18日。停经2个月时B超检查发现为双胎妊娠，孕期定期产前检查，无异常。3 d前患者无明显诱因出现阴道间断少量流血，偶感腹部坠胀，无腹痛，无阴道流液，无发热等不适，胎动正常。门诊以“先兆早产”收入院。入院查体：体温脉搏呼吸血压正常，心肺正常，双下肢无浮肿，腹部膨隆，可触及胎体。产科检查：宫高33 cm，腹围102 cm，ROA/LOA，胎心136次/min，偶有不规律宫缩。阴道检查：阴道内有少量血性分泌物，宫颈消50%，宫口容指，先露头，S-3，胎膜未破。产科B超：双胎妊娠，胎盘成熟度0级，位于子宫后壁，一胎儿双顶径72 mm，羊水深度55 mm，另一胎儿双顶径70 mm，羊水深度47 mm，未见胎盘早剥征象。实验室检查：血常规、尿常规、肝功、肾功均正常。入院诊断：30+5周妊娠，G1P0，双胎，先兆早产。入院后考虑先兆早产，给予静滴硫酸镁保胎治疗。入院后患者仍有少量间断阴道流血，无明显腹痛。入院第2天凌晨3∶20患者出现阴道流血较前增多，此时为淡血性液体，约50 ml，此时两胎儿胎心均正常。继续给予静滴硫酸镁保胎治疗，并严密观察产妇阴道流血、宫缩、胎心等变化。产妇仍间断少量流血，量少。5∶00听胎心时发现两胎儿胎心均消失。当日行利凡诺引产，于次日经阴道分娩2个7月大的死胎。检查胎盘面积30 cm×25 cm×3 cm，系双绒毛膜、双羊膜、单胎盘，脐带帆状附着，脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间约10 cm，前置血管破裂，破口约2 mm，破口处有血块。产后3 d患者出院。
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2讨论
1801年Lostein报道了脐带帆状附着导致胎儿死亡，而在正常情况下，脐带血管在胎盘上的分布呈伞形进入。当脐带异常附着于胎盘上时，脐带血管可延伸走行于胎膜上，常见于帆状胎盘、球拍状胎盘、双胎胎盘或副胎盘以及多部胎盘[1]。当不受脐带华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，在胎先露之前跨过子宫颈口时，则成前置血管[2]。前置血管比较少见，病因不明，有报道其发生率约0.026%[3]。1831年，Benckiser第1次正式报道前置血管，故这种致死性的出血至今仍常以Benckiser冠名。 流行病学调查表明，自从1831年以来，有文献报道的前置血管大约250例。然而，实际前置血管病例数远大于此。PaulinoQuck、Tan等学者在1970～1980年报道的前置血管发生率较高，为1∶8333～1∶1275，平均发生率约为1∶4500。2001年Catanzarite等报道：对8年来33208例孕妇进行彩色多普勒检查，发现前置血管12例。12例中，在分娩时经产科医生及胎盘检查确诊为前置血管的有10例，且10例胎儿全部存活，前置血管发生率约为1∶3300左右。 前置血管的危险是当先露部下降时，直接压迫血管，使胎儿窘迫。但更危险的是，当胎膜自然破裂或人工破裂时，可损伤通过胶原纤维固定在胎膜上的前置血管，从而发生出血。而这种出血完全属于胎儿的出血，虽对母体无害，但对胎儿的危害极大，可导致胎儿迅速失血死亡。当失血超过足月胎儿的血容量的20%~25%，即相当于60 ml时，胎儿即可发生失血性休克。前置血管一般在胎盘娩出后确诊，但因其对胎儿威胁极大，故产前明确诊断尤为重要。目前经阴道超声伴超声多普勒检查前置血管被证实为诊断前置血管的重要手段。1987年Gianopoulos等首次报道，用超声扫描诊断前置血管一例。该例为一低置胎盘，在宫颈内口上方疑有一副胎盘，并可见血管搏动，故怀疑可能有脐带存在，用多普勒超声确诊为胎儿血管，但经多次扫描，该血管的位置固定不变，因此疑为一前置血管，于妊娠40周时行选择性剖宫产得一活婴，并证实为前置血管。1988年Hurluy对2例孕18周和孕27周的孕妇进行产前超声检查时诊断疑为前置血管。2例均为双叶胎盘，且第2例还有反复的产前出血，2例均于孕37～38周时行剖宫产得一活婴，经胎盘检查2例均证实为前置血管。1990年Nelson等首次应用经阴道超声并伴超声多普勒检查诊断前置血管，并认为阴道超声图像比腹部超声图像更清晰，可获得腹部超声难以显示的图像，并可确定其与内口的关系。此后，这种报道日渐增多，并证明阴道超声确实为前置血管的重要诊断手段。通过阴道血涂片、血型鉴定、蛋白电泳和APT试验等实验室检查可进行母儿血的区别；此外，羊膜镜检查亦可帮助诊断[3]。因此，对前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠及妊娠中期胎盘低置状态的高危孕妇，应建议在孕晚期行阴道超声检查以增高产前检出率，提前选择剖宫产终止妊娠避免胎死宫内。临产后阴道检查时如扪及胎先露前的胎膜上有索状搏动的血管；胎膜破裂时出现阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失，应高度警惕此病。此病例由于产前对于此病认识不足，未能引起充分重视，待胎儿死亡后再向患者与家属解释，一度引起患者及家属的不理解，曾引起了医疗纠纷。因此对于产前出血的患者应引起临床医师的重视，应考虑到有合并前置血管的可能，充分与患者及家属沟通，减少医疗纠纷的发生。同时给予积极处理，尽量减少围产儿的死亡率。
参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003：275-277.
[2]丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005：43.
[3]韩文红，王景芬，蒋海燕.帆状胎盘伴前置血管破裂一例.临床误诊误治，2008,219(4):95-96.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(姚晓玲 唐晓华)
前置血管是一种十分少见的产科疾病，其表现是妊娠中晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘、临产见红或胎盘早期剥离，前置血管破裂时可导致胎儿迅速失血死亡。
1病例资料
患者，女，24岁，因“停经7+个月，无痛性反复阴道少量流血3 d”于2008年9月14日10:30入院。患者既往月经规律，末次月经2008年2月11日，预产期2008年11月18日。停经2个月时B超检查发现为双胎妊娠，孕期定期产前检查，无异常。3 d前患者无明显诱因出现阴道间断少量流血，偶感腹部坠胀，无腹痛，无阴道流液，无发热等不适，胎动正常。门诊以“先兆早产”收入院。入院查体：体温脉搏呼吸血压正常，心肺正常，双下肢无浮肿，腹部膨隆，可触及胎体。产科检查：宫高33 cm，腹围102 cm，ROA/LOA，胎心136次/min，偶有不规律宫缩。阴道检查：阴道内有少量血性分泌物，宫颈消50%，宫口容指，先露头，S-3，胎膜未破。产科B超：双胎妊娠，胎盘成熟度0级，位于子宫后壁，一胎儿双顶径72 mm，羊水深度55 mm，另一胎儿双顶径70 mm，羊水深度47 mm，未见胎盘早剥征象。实验室检查：血常规、尿常规、肝功、肾功均正常。入院诊断：30+5周妊娠，G1P0，双胎，先兆早产。入院后考虑先兆早产，给予静滴硫酸镁保胎治疗。入院后患者仍有少量间断阴道流血，无明显腹痛。入院第2天凌晨3∶20患者出现阴道流血较前增多，此时为淡血性液体，约50 ml，此时两胎儿胎心均正常。继续给予静滴硫酸镁保胎治疗，并严密观察产妇阴道流血、宫缩、胎心等变化。产妇仍间断少量流血，量少。5∶00听胎心时发现两胎儿胎心均消失。当日行利凡诺引产，于次日经阴道分娩2个7月大的死胎。检查胎盘面积30 cm×25 cm×3 cm，系双绒毛膜、双羊膜、单胎盘，脐带帆状附着，脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间约10 cm，前置血管破裂，破口约2 mm，破口处有血块。产后3 d患者出院。
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2讨论
1801年Lostein报道了脐带帆状附着导致胎儿死亡，而在正常情况下，脐带血管在胎盘上的分布呈伞形进入。当脐带异常附着于胎盘上时，脐带血管可延伸走行于胎膜上，常见于帆状胎盘、球拍状胎盘、双胎胎盘或副胎盘以及多部胎盘[1]。当不受脐带华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，在胎先露之前跨过子宫颈口时，则成前置血管[2]。前置血管比较少见，病因不明，有报道其发生率约0.026%[3]。1831年，Benckiser第1次正式报道前置血管，故这种致死性的出血至今仍常以Benckiser冠名。 流行病学调查表明，自从1831年以来，有文献报道的前置血管大约250例。然而，实际前置血管病例数远大于此。PaulinoQuck、Tan等学者在1970～1980年报道的前置血管发生率较高，为1∶8333～1∶1275，平均发生率约为1∶4500。2001年Catanzarite等报道：对8年来33208例孕妇进行彩色多普勒检查，发现前置血管12例。12例中，在分娩时经产科医生及胎盘检查确诊为前置血管的有10例，且10例胎儿全部存活，前置血管发生率约为1∶3300左右。 前置血管的危险是当先露部下降时，直接压迫血管，使胎儿窘迫。但更危险的是，当胎膜自然破裂或人工破裂时，可损伤通过胶原纤维固定在胎膜上的前置血管，从而发生出血。而这种出血完全属于胎儿的出血，虽对母体无害，但对胎儿的危害极大，可导致胎儿迅速失血死亡。当失血超过足月胎儿的血容量的20%~25%，即相当于60 ml时，胎儿即可发生失血性休克。前置血管一般在胎盘娩出后确诊，但因其对胎儿威胁极大，故产前明确诊断尤为重要。目前经阴道超声伴超声多普勒检查前置血管被证实为诊断前置血管的重要手段。1987年Gianopoulos等首次报道，用超声扫描诊断前置血管一例。该例为一低置胎盘，在宫颈内口上方疑有一副胎盘，并可见血管搏动，故怀疑可能有脐带存在，用多普勒超声确诊为胎儿血管，但经多次扫描，该血管的位置固定不变，因此疑为一前置血管，于妊娠40周时行选择性剖宫产得一活婴，并证实为前置血管。1988年Hurluy对2例孕18周和孕27周的孕妇进行产前超声检查时诊断疑为前置血管。2例均为双叶胎盘，且第2例还有反复的产前出血，2例均于孕37～38周时行剖宫产得一活婴，经胎盘检查2例均证实为前置血管。1990年Nelson等首次应用经阴道超声并伴超声多普勒检查诊断前置血管，并认为阴道超声图像比腹部超声图像更清晰，可获得腹部超声难以显示的图像，并可确定其与内口的关系。此后，这种报道日渐增多，并证明阴道超声确实为前置血管的重要诊断手段。通过阴道血涂片、血型鉴定、蛋白电泳和APT试验等实验室检查可进行母儿血的区别；此外，羊膜镜检查亦可帮助诊断[3]。因此，对前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠及妊娠中期胎盘低置状态的高危孕妇，应建议在孕晚期行阴道超声检查以增高产前检出率，提前选择剖宫产终止妊娠避免胎死宫内。临产后阴道检查时如扪及胎先露前的胎膜上有索状搏动的血管；胎膜破裂时出现阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失，应高度警惕此病。此病例由于产前对于此病认识不足，未能引起充分重视，待胎儿死亡后再向患者与家属解释，一度引起患者及家属的不理解，曾引起了医疗纠纷。因此对于产前出血的患者应引起临床医师的重视，应考虑到有合并前置血管的可能，充分与患者及家属沟通，减少医疗纠纷的发生。同时给予积极处理，尽量减少围产儿的死亡率。
参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003：275-277.
[2]丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005：43.
[3]韩文红，王景芬，蒋海燕.帆状胎盘伴前置血管破裂一例.临床误诊误治，2008,219(4):95-96.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(姚晓玲 唐晓华)