跟骨骨折手术治疗研究进展(1)
【摘要】跟骨关节内骨折是常见的足部骨折，也是较复杂的骨折之一。跟骨关节内骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样，手术治疗是重要的方法。尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。笔者经过查阅国内外近年有关文献，就跟骨骨折手术治疗研究进展作一综述。
【关键词】跟骨骨折；外科手术；进展
跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约45%左右的体重[1]。跟骨骨折(fracture of calcaneus)是跗骨骨折中最常见的骨折之一，占跗骨骨折的60%～65%，约占全身骨折的2%左右[2]。跟骨骨折的发生多是因高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。由于跟骨血运丰富，骨折愈合较好，但若骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时临床患者疼痛很常见，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍[3]，常遗留后遗症，致残率高达30%左右[4]。跟骨骨折是临床较难处理的一种骨折，其损伤机制和分型复杂，跟骨骨折的治疗方法较多，目前多趋向手术治疗[5，6]，但尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。笔者就跟骨骨折手术治疗研究进展综述如下，旨在提高跟骨骨折手术治疗的临床疗效。
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1手术适应证
跟骨骨折后骨后关节面1～2 mm的移位能够改变距下关节载荷，使关节功能的恢复受到影响。准确重建跟骨关节的几何关系，能够大大减少患者远期距下关节疼痛和僵硬的发生率[7]。因此，在临床上对骨后关节面>2 mm移位的关节内骨折需进行手术复位。包中民[8]研究报道，跟骨关节内骨折有明显移位的和跟骨关节外骨折具有严重塌陷、短缩和增宽的，都是切开复位内固定的手术适应证。张金海等[9]通过对跟骨关节内骨折20例手术治疗分析，认为SandersⅢ、Ⅳ型骨折进行手术复位固定，能最大限度地使关节面恢复，特别是对后关节面的平整，能恢复跟骨的高度、Bohlers角及跟骨的长度(Gissanes角)，复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能，减少创伤性关节炎的发生。开放性跟骨骨折，或伴有急性骨筋膜室综合征的闭合性骨折及关节骨折脱位等需行急诊手术治疗。
2手术时机
手术时机的选择直接影响手术的操作和临床疗效。跟骨骨折手术治疗时机的选择应取决于骨折类型、骨折周围软组织一般条件及患者全身状况、伴发并发症情况。目前比较一致认为跟骨骨折伤后7~14 d或以上行手术治疗可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率。手术应在跟骨骨折损伤后3周内完成。对于开放性跟骨骨折应及时进行清创，复位，内固定。陈滨等[10]通过对70例跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析，认为有2/3以上的闭合性骨折也伴有相当程度的软组织损伤，主张在肿胀明显消退后再进行手术。
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3手术入路
跟骨骨折的手术入路可分为内侧、外侧及内外侧二者联合应用，临床对于手术入路的选择可根据骨折类型的不同进行选择。跟骨骨折外侧壁向外膨隆、距下关节粉碎性骨折、距下关节压缩性骨折可视为外侧手术入路的最佳适应证，切口纵向起于外踝上5.0 cm的跟腱前缘，切口向下至足背与足底二者皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底。跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，故在跟骨手术时宜用外侧人路，以减少损伤。但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块显露有限，并可因内侧壁骨折复位不良而导致后期足跟内翻畸形[11]。内侧入路主要应用于显露单纯性跟骨两部分骨折、经关节外骨折或跟骨内壁爆裂性骨折，能对跟骨大块骨折做间接复位，而对后关节面骨折的整复效果较差。同时，跟骨内侧壁呈弧形，并且跟骨内侧壁邻近肌腱和重要的神经血管束，这一解剖特点给内侧入路的固定物正确放置带来一些不便。内侧、外侧二者联合入路集合了内侧、外侧入路的优点，使它们的缺点减少，但在一定程度上增加了出现软组织并发症的危险。一般选择较短的内侧横切口和外侧外踝下横切口，其目的是既能暴露到术野，又尽可能地使创伤减少，并可应用创伤较小的内固定材料。
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4手术方法
手术的目的是恢复关节面的平整；恢复跟骨的Bohlers角和Gissanes角；恢复跟骨的外形和负重力线；恢复跟骨体轴长度、高度、宽度、距下关节的解剖学关系。切开复位内固定已成为治疗跟骨关节内骨折尤其是SanderⅡ型和Ⅲ型骨折的常用方法，对于Ⅳ型骨折则需要早期进行关节融合术。对于向前倾斜和下沉的跟骨关节面准确复位是恢复Gissanes角的关键。通常认为应先行后关节面与距下关节、Bohlers角和Gissanes角复位，可采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉等方法；对于跟骨体增宽恢复的关键在于抬高后关节面后，恰当用手法将外侧壁向内挤压复位，并纠正跟骨轴的外翻[12]。跟骨骨折的固定可采用跟骨重建钢板，H型、Y型和T型钢板，低接触面钢板，跟骨解剖钢板以及最新的AO跟骨自锁钢板螺钉系统等。王伟[13]对28例(33足)跟骨骨折患者采用手术切开复位钢板固定术治疗，取跟骨外侧切口，外踝上2 cm开始，外踝和跟腱中线向下至外踝与足跟中点弧向足外侧至跟骰关节，切口进入后尽可能骨膜下剥离，少用或不用电刀，显露距骨后以克氏针钻入距骨针尾弯向上，术中先掀开跟骨外侧皮质，术中预弯后，按钢板前部固定跟骨前部骨块、中部和上支固定跟骨距下关节骨块和载距突、钢板后部分支固定跟骨后部粗隆骨块三点原则固定，以适应跟骨形态和维持跟骨高度。术后常规摄跟骨侧轴位X线片示Bohlers角恢复正常范围29足，10°～20°3足；术后根据Maryland足部功能评价：优15足，良14足，可4足，优良率为87.9%。程继武等[14]采用AO解剖钢板及髂骨(或人工骨)植骨进行有限坚强内固定，选用大小合适的解剖钢板、螺钉予以固定，通过手术将距下关节的螺钉尽量向前内方倾斜以固定到载距突上，恢复Bohlers角和Gissanes角。结果示，按Maryland足部评分系统评估术后功能，优良率88.9%。欧阳国新等[15]采用撬拨复位经皮多枚骨圆针内固定治疗跟骨骨折患者21例，撬拨复位后应以3~4枚骨圆针交叉内固定，结果示，21例均获随访，优13例，良5例，差3例。研究认为，多枚骨圆针内固定形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗因跟腱的牵拉引起的向上移位趋势，使跟腱的正常生理紧张度恢复，能有效防止因继发性跟腱膜炎引起的疼痛。胡怀建等[16]采用距下、距舟和跟骰三关节融合术治疗12例跟骨骨折并发症患者，均行Ollier足外侧切口，其中2例行腓骨肌腱松解术，1例行胫神经减压和移位术。结果示，术后获随访3~13年，平均7年；术后后足功能评分、腓骨远端至跟骨中心距离、Bohlers角、患足与正常足距骨前倾角之差和跟骨高度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。研究认为，恢复后跟高度和跟骨的解剖关系是跟骨骨折手术成功的关键。俞光荣等[17]运用Ⅱ型钛钢板治疗伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折90例，利用钢板的前面的垂直翼压住跟骨前部粉碎骨折块。, http://www.100md.com(黄仲波)
【关键词】跟骨骨折；外科手术；进展
跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约45%左右的体重[1]。跟骨骨折(fracture of calcaneus)是跗骨骨折中最常见的骨折之一，占跗骨骨折的60%～65%，约占全身骨折的2%左右[2]。跟骨骨折的发生多是因高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。由于跟骨血运丰富，骨折愈合较好，但若骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时临床患者疼痛很常见，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍[3]，常遗留后遗症，致残率高达30%左右[4]。跟骨骨折是临床较难处理的一种骨折，其损伤机制和分型复杂，跟骨骨折的治疗方法较多，目前多趋向手术治疗[5，6]，但尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。笔者就跟骨骨折手术治疗研究进展综述如下，旨在提高跟骨骨折手术治疗的临床疗效。
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1手术适应证
跟骨骨折后骨后关节面1～2 mm的移位能够改变距下关节载荷，使关节功能的恢复受到影响。准确重建跟骨关节的几何关系，能够大大减少患者远期距下关节疼痛和僵硬的发生率[7]。因此，在临床上对骨后关节面>2 mm移位的关节内骨折需进行手术复位。包中民[8]研究报道，跟骨关节内骨折有明显移位的和跟骨关节外骨折具有严重塌陷、短缩和增宽的，都是切开复位内固定的手术适应证。张金海等[9]通过对跟骨关节内骨折20例手术治疗分析，认为SandersⅢ、Ⅳ型骨折进行手术复位固定，能最大限度地使关节面恢复，特别是对后关节面的平整，能恢复跟骨的高度、Bohlers角及跟骨的长度(Gissanes角)，复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能，减少创伤性关节炎的发生。开放性跟骨骨折，或伴有急性骨筋膜室综合征的闭合性骨折及关节骨折脱位等需行急诊手术治疗。
2手术时机
手术时机的选择直接影响手术的操作和临床疗效。跟骨骨折手术治疗时机的选择应取决于骨折类型、骨折周围软组织一般条件及患者全身状况、伴发并发症情况。目前比较一致认为跟骨骨折伤后7~14 d或以上行手术治疗可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率。手术应在跟骨骨折损伤后3周内完成。对于开放性跟骨骨折应及时进行清创，复位，内固定。陈滨等[10]通过对70例跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析，认为有2/3以上的闭合性骨折也伴有相当程度的软组织损伤，主张在肿胀明显消退后再进行手术。
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3手术入路
跟骨骨折的手术入路可分为内侧、外侧及内外侧二者联合应用，临床对于手术入路的选择可根据骨折类型的不同进行选择。跟骨骨折外侧壁向外膨隆、距下关节粉碎性骨折、距下关节压缩性骨折可视为外侧手术入路的最佳适应证，切口纵向起于外踝上5.0 cm的跟腱前缘，切口向下至足背与足底二者皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底。跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，故在跟骨手术时宜用外侧人路，以减少损伤。但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块显露有限，并可因内侧壁骨折复位不良而导致后期足跟内翻畸形[11]。内侧入路主要应用于显露单纯性跟骨两部分骨折、经关节外骨折或跟骨内壁爆裂性骨折，能对跟骨大块骨折做间接复位，而对后关节面骨折的整复效果较差。同时，跟骨内侧壁呈弧形，并且跟骨内侧壁邻近肌腱和重要的神经血管束，这一解剖特点给内侧入路的固定物正确放置带来一些不便。内侧、外侧二者联合入路集合了内侧、外侧入路的优点，使它们的缺点减少，但在一定程度上增加了出现软组织并发症的危险。一般选择较短的内侧横切口和外侧外踝下横切口，其目的是既能暴露到术野，又尽可能地使创伤减少，并可应用创伤较小的内固定材料。
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4手术方法
手术的目的是恢复关节面的平整；恢复跟骨的Bohlers角和Gissanes角；恢复跟骨的外形和负重力线；恢复跟骨体轴长度、高度、宽度、距下关节的解剖学关系。切开复位内固定已成为治疗跟骨关节内骨折尤其是SanderⅡ型和Ⅲ型骨折的常用方法，对于Ⅳ型骨折则需要早期进行关节融合术。对于向前倾斜和下沉的跟骨关节面准确复位是恢复Gissanes角的关键。通常认为应先行后关节面与距下关节、Bohlers角和Gissanes角复位，可采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉等方法；对于跟骨体增宽恢复的关键在于抬高后关节面后，恰当用手法将外侧壁向内挤压复位，并纠正跟骨轴的外翻[12]。跟骨骨折的固定可采用跟骨重建钢板，H型、Y型和T型钢板，低接触面钢板，跟骨解剖钢板以及最新的AO跟骨自锁钢板螺钉系统等。王伟[13]对28例(33足)跟骨骨折患者采用手术切开复位钢板固定术治疗，取跟骨外侧切口，外踝上2 cm开始，外踝和跟腱中线向下至外踝与足跟中点弧向足外侧至跟骰关节，切口进入后尽可能骨膜下剥离，少用或不用电刀，显露距骨后以克氏针钻入距骨针尾弯向上，术中先掀开跟骨外侧皮质，术中预弯后，按钢板前部固定跟骨前部骨块、中部和上支固定跟骨距下关节骨块和载距突、钢板后部分支固定跟骨后部粗隆骨块三点原则固定，以适应跟骨形态和维持跟骨高度。术后常规摄跟骨侧轴位X线片示Bohlers角恢复正常范围29足，10°～20°3足；术后根据Maryland足部功能评价：优15足，良14足，可4足，优良率为87.9%。程继武等[14]采用AO解剖钢板及髂骨(或人工骨)植骨进行有限坚强内固定，选用大小合适的解剖钢板、螺钉予以固定，通过手术将距下关节的螺钉尽量向前内方倾斜以固定到载距突上，恢复Bohlers角和Gissanes角。结果示，按Maryland足部评分系统评估术后功能，优良率88.9%。欧阳国新等[15]采用撬拨复位经皮多枚骨圆针内固定治疗跟骨骨折患者21例，撬拨复位后应以3~4枚骨圆针交叉内固定，结果示，21例均获随访，优13例，良5例，差3例。研究认为，多枚骨圆针内固定形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗因跟腱的牵拉引起的向上移位趋势，使跟腱的正常生理紧张度恢复，能有效防止因继发性跟腱膜炎引起的疼痛。胡怀建等[16]采用距下、距舟和跟骰三关节融合术治疗12例跟骨骨折并发症患者，均行Ollier足外侧切口，其中2例行腓骨肌腱松解术，1例行胫神经减压和移位术。结果示，术后获随访3~13年，平均7年；术后后足功能评分、腓骨远端至跟骨中心距离、Bohlers角、患足与正常足距骨前倾角之差和跟骨高度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。研究认为，恢复后跟高度和跟骨的解剖关系是跟骨骨折手术成功的关键。俞光荣等[17]运用Ⅱ型钛钢板治疗伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折90例，利用钢板的前面的垂直翼压住跟骨前部粉碎骨折块。, http://www.100md.com(黄仲波)
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