2例肾综合征出血热死亡病例的调查报告
【关键词】肾综合征出血热；死亡
缙云县是肾综合征出血热多发地区，近十年的年均发病率为7.72/10万。2010年相继出现2例死亡病例，给缙云县的出血热疫情防控工作敲响了警钟。为总结经验教训，现将死亡病例分析如下。
1资料与方法
1.1对象2例肾综合征出血热死亡病例。
1.2一般资料来源于肾综合征出血热死亡病例的现场调查资料，以及本中心出血热监测防制工作的档案资料。
1.3方法对2例死亡病例进行现场流行病学调查。
2结果
2.1典型病例
2.1.1病例1男，41岁，汉族，农民，缙云县壶镇镇冷水村人。5月17日出现畏寒、发热，体温高达40.7 ℃，未注意发热规律，伴腰背酸痛及全身肌肉酸痛。在附近诊所予以美洛西林、加替沙星等药物治疗3 d，症状无好转。胃纳锐减，偶有腹部不适，饥饿时明显，进食后可缓解。无咳嗽咳痰，无胸闷气闭，无咯血，无头痛。20日在上述症状基础上出现尿量减少、无尿，同时发现双眼结膜充血，无头昏，无晕厥，无意识障碍及烦躁不安，无视物模糊及旋转，无皮疹，无午后潮热，无夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无恶心呕吐，无呕血黑便。22日凌晨家属将患者急送至丽水市中心医院就诊，拟“(1)发热待查：流行性出血热？(2)多脏器功能衰竭”收住入院。入院后体检示血压偏低，眼结膜充血，肺部听诊有痰鸣音，全身皮肤、巩膜黄染，实验室检查示：血常规：WBC 3.1×109/L，N 85.2%，L 9.5%，HB 136 g/L，PLT 52×109/L，K+ 4.38 mmol/L，BUN 13.1 mmol/L，Cr 276 μmol/L，ALT 137 U/L，LDH>2250 U/L，CHE 3571 U/L，AMS 139 U/L，pH 7.405，PaCO2 25.4 mm Hg，PaO2 65.0 mm Hg，SaO2 92.8%,出血热抗体滴度：IgM抗体阴性(5月22日检测)。
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丽水市中心医院ICU及感染科、肾内科专家进行了会诊，结果一致认为：患者男性青壮年农民，既往体健，本次发病起病急、病程短，发热、腰痛、肌肉酸痛4 d、无尿1 d，有鼠类接触史，化验血常规提示血小板减少，中性粒细胞均增高，血肌酐升高，谷丙转氨酶增高，动脉血氧分压低，肺部听诊有痰鸣音合并肺部感染，转氨酶增高，综合考虑为流行性出血热，属于极重型。由于累及多个脏器，造成多脏器功能衰竭于当天晚上23时左右死亡。
2.1.2病例2女，54岁，汉族，农民，缙云县大源镇黄岭村人。因头昏、乏力、恶心、呕吐、腹泻(最多腹泻4次/d)4 d、发热1 d(体温38.2 ℃)于11月28日，到大源卫生院就诊，拟诊为“腹泻”，予以左氧氟沙星、庆大霉素、维生素B6、复方安基比林等输液对症支持治疗。因治疗后症状无明显改善，当班医师建议死者到县级医疗机构进一步检查。11月28日缙云县人民医院初步诊断为：流行性出血热？急性白血病？上消化道出血、低钠血症、低蛋白血症收住入院。入院后体检示血压偏低、发热、腰痛、肌肉酸痛、眼结膜充血、肺部听诊有痰鸣音，查血常规：白细胞22.5×109/L、红细胞5.0×1012/L、血小板25×109/L、中性粒细胞68.9%、淋巴细胞21%；生化：血肌酐156.6 μmol/L、Na+131.1 mmol/L、pH 7.488、PaO2 105.9 mm Hg、PaCO2 19.2 mm Hg、PT 15.5 s、APTT 65.7 s、白蛋白25.8 g/L、ALT 84 U/L、AST 211 U/L；尿、大便常规：尿蛋白3+、大便OB+；心电图：ST-T段改变。
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入院治疗后病情未见明显好转，于12月2日转入ICU监护室。经丽水市人民医院、缙云县人民医院等专家多次共同会诊，结果一致认为：患者农民，既往体健，本次发病起病急、病程短，有鼠类接触史，化验血常规提示血小板减少，白细胞及中性粒细胞均增高，血肌酐升高，谷丙转氨酶增高，肺部听诊有痰鸣音合并肺部感染，转氨酶增高，出血热抗体滴度：酶标法IgM1：100、IFAIgG1:640；综合考虑诊断为流行性出血热，属于极重型。由于累及多个脏器，造成多脏器功能衰竭，于12月7日死亡。
2.2流行病学调查
2.2.1病例1生前大多时间租住在壶镇镇洋堪头村，从事茭白种植。租住的房屋在村子的最外侧，其周围多为农田，平时老鼠出入较频繁。发病前几天，在家里的衣柜中发现有死鼠。死者曾穿过该箱中洗过晾干但未曝晒的衣服，表明死者生前与鼠类有过密切接触。死者发病前无外出史,未接触类似症状的病例，未进行出血热疫苗接种。
2.2.2病例2位于大源镇黄岭村村头，房屋为两层土木结构，室内外卫生情况较差。屋后紧邻高山，荒草丛生，家中堆放杂物，周边环境适宜鼠类活动。生活用水采用塑料管引流自房后山上田水，饮用水采用自家的浅井水。平时家中鼠类出入频繁，发病前还曾在家中的自流水管道中发现有3只死鼠。表明死者生前与鼠类有过密切接触。死者发病前无外出史,未接触类似症状的病例，未进行出血热疫苗接种。
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2.2.3缙云县出血热在人群中以高度散发为特点，2例死亡病例所在的乡镇均为历史疫区。2010年全县的发病率为5.55/10万,2病例所在乡镇的发病率分别为6.77/10万与4.62/10万，三者间无明显差别。
2.3采取措施
2.3.1对村民开展健康状况监测，密切接触者追踪随访，指导病家对家庭环境、食用餐具进行消毒。
2.3.2开展流行性出血热预防知识宣传教育和爱国卫生运动，整治村庄环境卫生，提高群众自我保护意识和防病能力。
2.3.3开展出血热疫苗应急接种事件发生后，对死者所生活和居住过三个村庄的16~60周岁常住人群进行了应急接种。并在全县范围推行出血热疫苗的接种工作。缙云县的出血热疫苗接种工作始于2008年，2008~2009年间全县出血热疫苗的累计接种人数为7535人次。到2010年底止，累计接种人数增加到17 630人次,接种覆盖率为5.70%。
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2.3.4开展灭鼠及鼠密度监测事件发生后，对三个庄村以鼠笼法与溴鼠灵分别开展了鼠密度监测及灭鼠工作，并对灭效进行了评估。结果显示三村的优势鼠种基本一致，室外以黑线姬鼠为主，室内以褐家鼠为主。鼠密度结果见表1。两次鼠密度监测时均未开展鼠体带毒率测定。
3讨论
3.1从调查的结果来看,2例病例出现死亡的主要原因有几点：一是患者未能及时就医而延误病情；二是基层医师对出血热认识不够，误诊误治及治疗不当是增加病死率的重要因素；三是未接种出血热疫苗；四是群众缺乏对该病的了解。
3.2接种出血热疫苗，是预防出血热发病的关键。虽然出血热死亡病例出现后，已在全县大力开展出血热疫苗的接种工作，今年的接种率比上年也有了很大提高，但离70%的接种有效覆盖率[1]还相差甚远。主要有公众缺乏预防常识，以及接种程序过长群众接受度低等原因。今后还应运用行政力量，来提高出血热疫苗的接种覆盖率。
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3.3鼠密度监测与灭效均参照李镜辉[2]的方法进行，未设对照组。从三村的鼠密度监测结果来看，缙云县的平均鼠密度应高于5%。较高的鼠密度也是造成缙云县出血热长期多发流行的主要原因。指导居民做好室内外灭鼠和室内防鼠设施建设改造工作,行之有效的灭鼠行动是削平发病高峰和有效地控制疫情发生与扩散的重要手段之一[3]。
3.4广大群众对该病的防治知识缺乏了解，自我防范保护意识不够，未能及时就医而延误病情也是造成死亡的因素之一。因此，要加强出血热防治知识的宣传力度 ,普及出血热的防治知识，提高群众的自我保护意识和防病能力。
3.5肾综合征出血热的早期临床表现可以很不典型,症状多种多样,常以某一系统或某一器官症状为突出表现,部分患者在疾病早期未能引起足够重视,甚至被误诊误治,到病情加重再来院就诊时往往为时已晚，以致造成死亡[4]。病例1的首诊医生因患者发病前有喷洒农药史，就按农药中毒处置。病例2也因腹泻为主要症状就按腹泻处置。死亡病例的出现暴露出基层医生对出血热认识不足,处理不够得当。在今后的工作中应进一步加强对基层医务人员进行出血热诊疗知识的培训，不断提高诊断水平，防止出现漏诊、误诊。尽力做到早发现、早报告、早诊断、早治疗，才能有效地防止死亡病例的发生。
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参考文献
[1]韩占英，齐顺祥，张艳波,等.河北省肾综合征出血热高发乡镇疫苗接种效果评价.中国媒介生物学及控制杂志,2008,19(3): 244-245.
[2]李镜辉.我国市县灭鼠中的鼠密度监测.中国媒介生物学及控制杂志，2002,13(6):408.
[3]陈化新.中国肾综合征出血热监测.中华流行病学杂志,2002,23(1):63-66.
[4]伍建钢.肾综合征出血热误诊1例.宁夏医学杂志,2008,5(30):415.
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(应丽红 柯森华)
缙云县是肾综合征出血热多发地区，近十年的年均发病率为7.72/10万。2010年相继出现2例死亡病例，给缙云县的出血热疫情防控工作敲响了警钟。为总结经验教训，现将死亡病例分析如下。
1资料与方法
1.1对象2例肾综合征出血热死亡病例。
1.2一般资料来源于肾综合征出血热死亡病例的现场调查资料，以及本中心出血热监测防制工作的档案资料。
1.3方法对2例死亡病例进行现场流行病学调查。
2结果
2.1典型病例
2.1.1病例1男，41岁，汉族，农民，缙云县壶镇镇冷水村人。5月17日出现畏寒、发热，体温高达40.7 ℃，未注意发热规律，伴腰背酸痛及全身肌肉酸痛。在附近诊所予以美洛西林、加替沙星等药物治疗3 d，症状无好转。胃纳锐减，偶有腹部不适，饥饿时明显，进食后可缓解。无咳嗽咳痰，无胸闷气闭，无咯血，无头痛。20日在上述症状基础上出现尿量减少、无尿，同时发现双眼结膜充血，无头昏，无晕厥，无意识障碍及烦躁不安，无视物模糊及旋转，无皮疹，无午后潮热，无夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无恶心呕吐，无呕血黑便。22日凌晨家属将患者急送至丽水市中心医院就诊，拟“(1)发热待查：流行性出血热？(2)多脏器功能衰竭”收住入院。入院后体检示血压偏低，眼结膜充血，肺部听诊有痰鸣音，全身皮肤、巩膜黄染，实验室检查示：血常规：WBC 3.1×109/L，N 85.2%，L 9.5%，HB 136 g/L，PLT 52×109/L，K+ 4.38 mmol/L，BUN 13.1 mmol/L，Cr 276 μmol/L，ALT 137 U/L，LDH>2250 U/L，CHE 3571 U/L，AMS 139 U/L，pH 7.405，PaCO2 25.4 mm Hg，PaO2 65.0 mm Hg，SaO2 92.8%,出血热抗体滴度：IgM抗体阴性(5月22日检测)。
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丽水市中心医院ICU及感染科、肾内科专家进行了会诊，结果一致认为：患者男性青壮年农民，既往体健，本次发病起病急、病程短，发热、腰痛、肌肉酸痛4 d、无尿1 d，有鼠类接触史，化验血常规提示血小板减少，中性粒细胞均增高，血肌酐升高，谷丙转氨酶增高，动脉血氧分压低，肺部听诊有痰鸣音合并肺部感染，转氨酶增高，综合考虑为流行性出血热，属于极重型。由于累及多个脏器，造成多脏器功能衰竭于当天晚上23时左右死亡。
2.1.2病例2女，54岁，汉族，农民，缙云县大源镇黄岭村人。因头昏、乏力、恶心、呕吐、腹泻(最多腹泻4次/d)4 d、发热1 d(体温38.2 ℃)于11月28日，到大源卫生院就诊，拟诊为“腹泻”，予以左氧氟沙星、庆大霉素、维生素B6、复方安基比林等输液对症支持治疗。因治疗后症状无明显改善，当班医师建议死者到县级医疗机构进一步检查。11月28日缙云县人民医院初步诊断为：流行性出血热？急性白血病？上消化道出血、低钠血症、低蛋白血症收住入院。入院后体检示血压偏低、发热、腰痛、肌肉酸痛、眼结膜充血、肺部听诊有痰鸣音，查血常规：白细胞22.5×109/L、红细胞5.0×1012/L、血小板25×109/L、中性粒细胞68.9%、淋巴细胞21%；生化：血肌酐156.6 μmol/L、Na+131.1 mmol/L、pH 7.488、PaO2 105.9 mm Hg、PaCO2 19.2 mm Hg、PT 15.5 s、APTT 65.7 s、白蛋白25.8 g/L、ALT 84 U/L、AST 211 U/L；尿、大便常规：尿蛋白3+、大便OB+；心电图：ST-T段改变。
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入院治疗后病情未见明显好转，于12月2日转入ICU监护室。经丽水市人民医院、缙云县人民医院等专家多次共同会诊，结果一致认为：患者农民，既往体健，本次发病起病急、病程短，有鼠类接触史，化验血常规提示血小板减少，白细胞及中性粒细胞均增高，血肌酐升高，谷丙转氨酶增高，肺部听诊有痰鸣音合并肺部感染，转氨酶增高，出血热抗体滴度：酶标法IgM1：100、IFAIgG1:640；综合考虑诊断为流行性出血热，属于极重型。由于累及多个脏器，造成多脏器功能衰竭，于12月7日死亡。
2.2流行病学调查
2.2.1病例1生前大多时间租住在壶镇镇洋堪头村，从事茭白种植。租住的房屋在村子的最外侧，其周围多为农田，平时老鼠出入较频繁。发病前几天，在家里的衣柜中发现有死鼠。死者曾穿过该箱中洗过晾干但未曝晒的衣服，表明死者生前与鼠类有过密切接触。死者发病前无外出史,未接触类似症状的病例，未进行出血热疫苗接种。
2.2.2病例2位于大源镇黄岭村村头，房屋为两层土木结构，室内外卫生情况较差。屋后紧邻高山，荒草丛生，家中堆放杂物，周边环境适宜鼠类活动。生活用水采用塑料管引流自房后山上田水，饮用水采用自家的浅井水。平时家中鼠类出入频繁，发病前还曾在家中的自流水管道中发现有3只死鼠。表明死者生前与鼠类有过密切接触。死者发病前无外出史,未接触类似症状的病例，未进行出血热疫苗接种。
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2.2.3缙云县出血热在人群中以高度散发为特点，2例死亡病例所在的乡镇均为历史疫区。2010年全县的发病率为5.55/10万,2病例所在乡镇的发病率分别为6.77/10万与4.62/10万，三者间无明显差别。
2.3采取措施
2.3.1对村民开展健康状况监测，密切接触者追踪随访，指导病家对家庭环境、食用餐具进行消毒。
2.3.2开展流行性出血热预防知识宣传教育和爱国卫生运动，整治村庄环境卫生，提高群众自我保护意识和防病能力。
2.3.3开展出血热疫苗应急接种事件发生后，对死者所生活和居住过三个村庄的16~60周岁常住人群进行了应急接种。并在全县范围推行出血热疫苗的接种工作。缙云县的出血热疫苗接种工作始于2008年，2008~2009年间全县出血热疫苗的累计接种人数为7535人次。到2010年底止，累计接种人数增加到17 630人次,接种覆盖率为5.70%。
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2.3.4开展灭鼠及鼠密度监测事件发生后，对三个庄村以鼠笼法与溴鼠灵分别开展了鼠密度监测及灭鼠工作，并对灭效进行了评估。结果显示三村的优势鼠种基本一致，室外以黑线姬鼠为主，室内以褐家鼠为主。鼠密度结果见表1。两次鼠密度监测时均未开展鼠体带毒率测定。
3讨论
3.1从调查的结果来看,2例病例出现死亡的主要原因有几点：一是患者未能及时就医而延误病情；二是基层医师对出血热认识不够，误诊误治及治疗不当是增加病死率的重要因素；三是未接种出血热疫苗；四是群众缺乏对该病的了解。
3.2接种出血热疫苗，是预防出血热发病的关键。虽然出血热死亡病例出现后，已在全县大力开展出血热疫苗的接种工作，今年的接种率比上年也有了很大提高，但离70%的接种有效覆盖率[1]还相差甚远。主要有公众缺乏预防常识，以及接种程序过长群众接受度低等原因。今后还应运用行政力量，来提高出血热疫苗的接种覆盖率。
, 百拇医药
3.3鼠密度监测与灭效均参照李镜辉[2]的方法进行，未设对照组。从三村的鼠密度监测结果来看，缙云县的平均鼠密度应高于5%。较高的鼠密度也是造成缙云县出血热长期多发流行的主要原因。指导居民做好室内外灭鼠和室内防鼠设施建设改造工作,行之有效的灭鼠行动是削平发病高峰和有效地控制疫情发生与扩散的重要手段之一[3]。
3.4广大群众对该病的防治知识缺乏了解，自我防范保护意识不够，未能及时就医而延误病情也是造成死亡的因素之一。因此，要加强出血热防治知识的宣传力度 ,普及出血热的防治知识，提高群众的自我保护意识和防病能力。
3.5肾综合征出血热的早期临床表现可以很不典型,症状多种多样,常以某一系统或某一器官症状为突出表现,部分患者在疾病早期未能引起足够重视,甚至被误诊误治,到病情加重再来院就诊时往往为时已晚，以致造成死亡[4]。病例1的首诊医生因患者发病前有喷洒农药史，就按农药中毒处置。病例2也因腹泻为主要症状就按腹泻处置。死亡病例的出现暴露出基层医生对出血热认识不足,处理不够得当。在今后的工作中应进一步加强对基层医务人员进行出血热诊疗知识的培训，不断提高诊断水平，防止出现漏诊、误诊。尽力做到早发现、早报告、早诊断、早治疗，才能有效地防止死亡病例的发生。
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参考文献
[1]韩占英，齐顺祥，张艳波,等.河北省肾综合征出血热高发乡镇疫苗接种效果评价.中国媒介生物学及控制杂志,2008,19(3): 244-245.
[2]李镜辉.我国市县灭鼠中的鼠密度监测.中国媒介生物学及控制杂志，2002,13(6):408.
[3]陈化新.中国肾综合征出血热监测.中华流行病学杂志,2002,23(1):63-66.
[4]伍建钢.肾综合征出血热误诊1例.宁夏医学杂志,2008,5(30):415.
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