锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术在危重患者中的应用
【关键词】锁骨下静脉；中心静脉置管；护理
锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术是临床常见诊疗技术之一,广泛应用于危重患者或病情特殊需行中心静脉压测定与需长期静脉内用药与高营养补充等患者,现将其临床应用及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在科2003~2007年间行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术者共46例,其中男25例,女21例,年龄28~79岁,平均62.5岁。其中脑卒中22例,晚期肿瘤化疗者19例,其他危重患者5例。
1.2穿刺方法患者取头低位,穿刺侧肩部下方垫高,无菌操作下,选用改良锁骨下静脉穿刺置管法[1],取锁骨中点下方1 cm为穿刺点,方向对胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1 cm,紧贴锁骨进针,取穿刺套管针边进边抽,进入锁骨下静脉后见暗红色静脉血抽出,拔出针芯插入导丝约12~18 cm,拔出套管针保留导丝于静脉内,沿导丝插入扩张套管扩张皮下,再更换为中心静脉导管沿导丝插入锁骨下静脉至上腔静脉,深度为穿刺点沿静脉走向至第三肋间的长度。穿刺成功后推入肝素生理盐水,连接肝素帽,缝针妥善固定导管。
, 百拇医药
2结果
本组46例置管时间11~29 d,平均21.3 d。41例留置导管顺利，依病情需要按时拔管；5例堵管者其中3例应用尿激酶2000 U加生理盐水30 ml缓慢冲管获得再通,2例改用其他方法置管。3例留置导管时间较长出现发热、切口红肿，分泌物培养2例金葡菌生长，1例白色念珠菌生长，给予敏感抗生素症状缓解。
3讨论
锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术现已广泛应用于危重患者抢救，其优点如下:(1)穿刺成功率高,操作简便,创伤性小。(2)可迅速建立静脉通道,既可动态测定中心静脉压,了解血容量及血流动力学情况,又可根据病情迅速补充血容量与药物,还可以行静脉内高营养,加强支持疗法。(3)由于深静脉置管,其感染率相对减少,可长期留置导管,避免了浅静脉反复穿刺带来的并发症。(4)该方法因置管部位在锁骨下而不在肢体,故患者不受体位限制,易于护理。因此,该方法在危重患者的抢救治疗中有非常重要的临床价值。但操作不当也会带来一定的并发症。常见如下。
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3.1气胸损伤胸膜顶所致，原因多为进针方向与角度不当。穿刺时应抬高患侧,颈部扭向对侧,平静呼吸,紧贴锁骨下沿穿刺多可避免此并发症。如果出现呼吸困难应立即停止穿刺,出现张力性气胸时应及时采取胸腔闭式引流。
3.2损伤锁骨下动静脉穿刺时误伤动脉后,因其压力较高血流由套管喷射而出,且颜色为鲜红色的动脉血,此时应拔出穿刺针压迫锁骨上下多能止血。锁骨下静脉穿刺时应边进针边回抽有静脉回血时停止进针,拔出针芯后再置入导丝,一般可避免静脉穿透伤。如果出现该侧穿刺失败应避免反复穿刺,可改换对侧穿刺或其他部位穿刺,如颈内静脉、高位头静脉或股静脉穿刺置管。
3.3导管堵塞文献报告原因多为：(1)输入液体滴速过慢或药物沉淀堵塞如脂肪乳注射液；(2)输液完毕后未及时或正确应用肝素溶液封管导致血液凝集堵塞导管[2 ,3]。为防止堵管,笔者在应用胶体液时如脂肪乳输入前后常规应用生理盐水冲管,为防血液凝集堵管笔者常规应用肝素溶液封管,发现血液凝集堵管后笔者应用尿激酶2000 U加生理盐水30 ml缓慢冲管,本组5例堵管者3例获得再通,2例改用其他方法置管。
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3.4感染包括局部感染和全身感染。局部感染表现为穿刺部位红肿、疼痛及脓性分泌物。全身感染表现为发热、寒战、血象改变及血细菌培养阳性等临床表现。本组3例留置导管时间较长出现发热、切口红肿，分泌物培养2例金葡菌生长，1例白色念珠菌生长，其原因为:(1)穿刺部位准备不充分,无菌操作不严格。(2)长期留置导管时,汗液与呕吐物污染,以及异物刺激伴感染。(3)危重患者全身抵抗力低下,尤其伴有多种疾病如糖尿病、低蛋白血症、晚期肿瘤与多脏器功能衰竭等更容易继发感染。预防与处理方法:(1)严格无菌操作。(2)穿刺处每天定时络合碘皮肤消毒,清除分泌物。(3)定期换药,尤其汗液或呕吐物污染后要及时更换敷料。(4)注意有无局部与全身感染症状,如果局部出现皮肤红肿与脓性分泌物或伴全身发热,应考虑与导管有关感染,及时取分泌物或血液做细菌培养,依细菌培养结果选用敏感抗生素控制感染。
总之，锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术在危重患者应用的过程中有利有弊，在手术前中后一定要严格遵守各项操作规程，这样才能避免感染及其他并发症的发生，达到迅速补充血容量与药物,行静脉内给养的目的。
参考文献
[1]钱火红.改良经锁骨下静脉置管术的临床研究.中华实用外科杂志,1998,18(12):740-741.
[2]于卫华.中心静脉置管术的临床应用与护理进展.护理研究,2004,18(1):21-23.
[3]戴建华.锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管并发症的护理对策.解放军护理杂志,1999,16(1):29-31.
【收稿日期】2011-05-03
(本文编辑：郎威), 百拇医药(夏奇云 孙永恒 黄守印)
锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术是临床常见诊疗技术之一,广泛应用于危重患者或病情特殊需行中心静脉压测定与需长期静脉内用药与高营养补充等患者,现将其临床应用及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在科2003~2007年间行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术者共46例,其中男25例,女21例,年龄28~79岁,平均62.5岁。其中脑卒中22例,晚期肿瘤化疗者19例,其他危重患者5例。
1.2穿刺方法患者取头低位,穿刺侧肩部下方垫高,无菌操作下,选用改良锁骨下静脉穿刺置管法[1],取锁骨中点下方1 cm为穿刺点,方向对胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1 cm,紧贴锁骨进针,取穿刺套管针边进边抽,进入锁骨下静脉后见暗红色静脉血抽出,拔出针芯插入导丝约12~18 cm,拔出套管针保留导丝于静脉内,沿导丝插入扩张套管扩张皮下,再更换为中心静脉导管沿导丝插入锁骨下静脉至上腔静脉,深度为穿刺点沿静脉走向至第三肋间的长度。穿刺成功后推入肝素生理盐水,连接肝素帽,缝针妥善固定导管。
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2结果
本组46例置管时间11~29 d,平均21.3 d。41例留置导管顺利，依病情需要按时拔管；5例堵管者其中3例应用尿激酶2000 U加生理盐水30 ml缓慢冲管获得再通,2例改用其他方法置管。3例留置导管时间较长出现发热、切口红肿，分泌物培养2例金葡菌生长，1例白色念珠菌生长，给予敏感抗生素症状缓解。
3讨论
锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术现已广泛应用于危重患者抢救，其优点如下:(1)穿刺成功率高,操作简便,创伤性小。(2)可迅速建立静脉通道,既可动态测定中心静脉压,了解血容量及血流动力学情况,又可根据病情迅速补充血容量与药物,还可以行静脉内高营养,加强支持疗法。(3)由于深静脉置管,其感染率相对减少,可长期留置导管,避免了浅静脉反复穿刺带来的并发症。(4)该方法因置管部位在锁骨下而不在肢体,故患者不受体位限制,易于护理。因此,该方法在危重患者的抢救治疗中有非常重要的临床价值。但操作不当也会带来一定的并发症。常见如下。
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3.1气胸损伤胸膜顶所致，原因多为进针方向与角度不当。穿刺时应抬高患侧,颈部扭向对侧,平静呼吸,紧贴锁骨下沿穿刺多可避免此并发症。如果出现呼吸困难应立即停止穿刺,出现张力性气胸时应及时采取胸腔闭式引流。
3.2损伤锁骨下动静脉穿刺时误伤动脉后,因其压力较高血流由套管喷射而出,且颜色为鲜红色的动脉血,此时应拔出穿刺针压迫锁骨上下多能止血。锁骨下静脉穿刺时应边进针边回抽有静脉回血时停止进针,拔出针芯后再置入导丝,一般可避免静脉穿透伤。如果出现该侧穿刺失败应避免反复穿刺,可改换对侧穿刺或其他部位穿刺,如颈内静脉、高位头静脉或股静脉穿刺置管。
3.3导管堵塞文献报告原因多为：(1)输入液体滴速过慢或药物沉淀堵塞如脂肪乳注射液；(2)输液完毕后未及时或正确应用肝素溶液封管导致血液凝集堵塞导管[2 ,3]。为防止堵管,笔者在应用胶体液时如脂肪乳输入前后常规应用生理盐水冲管,为防血液凝集堵管笔者常规应用肝素溶液封管,发现血液凝集堵管后笔者应用尿激酶2000 U加生理盐水30 ml缓慢冲管,本组5例堵管者3例获得再通,2例改用其他方法置管。
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3.4感染包括局部感染和全身感染。局部感染表现为穿刺部位红肿、疼痛及脓性分泌物。全身感染表现为发热、寒战、血象改变及血细菌培养阳性等临床表现。本组3例留置导管时间较长出现发热、切口红肿，分泌物培养2例金葡菌生长，1例白色念珠菌生长，其原因为:(1)穿刺部位准备不充分,无菌操作不严格。(2)长期留置导管时,汗液与呕吐物污染,以及异物刺激伴感染。(3)危重患者全身抵抗力低下,尤其伴有多种疾病如糖尿病、低蛋白血症、晚期肿瘤与多脏器功能衰竭等更容易继发感染。预防与处理方法:(1)严格无菌操作。(2)穿刺处每天定时络合碘皮肤消毒,清除分泌物。(3)定期换药,尤其汗液或呕吐物污染后要及时更换敷料。(4)注意有无局部与全身感染症状,如果局部出现皮肤红肿与脓性分泌物或伴全身发热,应考虑与导管有关感染,及时取分泌物或血液做细菌培养,依细菌培养结果选用敏感抗生素控制感染。
总之，锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术在危重患者应用的过程中有利有弊，在手术前中后一定要严格遵守各项操作规程，这样才能避免感染及其他并发症的发生，达到迅速补充血容量与药物,行静脉内给养的目的。
参考文献
[1]钱火红.改良经锁骨下静脉置管术的临床研究.中华实用外科杂志,1998,18(12):740-741.
[2]于卫华.中心静脉置管术的临床应用与护理进展.护理研究,2004,18(1):21-23.
[3]戴建华.锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管并发症的护理对策.解放军护理杂志,1999,16(1):29-31.
【收稿日期】2011-05-03
(本文编辑：郎威), 百拇医药(夏奇云 孙永恒 黄守印)