22例肺癌术后急性呼吸衰竭的护理对策(1)
【摘要】目的探讨22例肺癌手术后发生急性呼吸衰竭的原因及其护理对策。方法对笔者所在医院2006年4月～2010年10月22例肺癌术后并发急性呼吸衰竭的发病情况及其结果进行回顾性总结和分析。做到密切观察其临床表现，早期发现呼吸衰竭的症状，通过采取积极有效的防护措施，加强对呼吸功能的维护，保证了患者肺通气和换气功能的有效能。结果本组22例患者通过精心护理、治疗后，除1例死亡，3例放弃治疗，2例患者动脉血气分析血氧饱和度在82%~86%之间外，其余16例均治愈。结论严密观察病情变化，做到早期发现呼衰症状，及时采取科学、有效的护理措施，是降低病死率的关键和重要保证；及早进行有效的通气支持是抢救成功的有效手段。
【关键词】肺癌手术；呼吸衰竭；护理对策
急性呼吸衰竭(respiratoryfailure)是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)<8 kPa(60 mm Hg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)>6.65 kPa(50 mm Hg)，即为呼吸衰竭(简称呼衰)。因起病急骤，病变发展迅速，机体未能有很好的代偿，如不采取及时而有效的抢救，会危及患者生命[1]。因此要充分认识，对呼吸功能采取积极、有效的维护，防止呼吸衰竭的发生，是护理工作的重中之重[2]。笔者所在医院自2006年4月～2010年10月，共收治615例肺癌手术患者，其中发生急性呼衰22例，针对这一情况，及时组织护理人员通过对22例肺癌手术患者的临床观察，探究有效的防护措施，加强了对手术患者的呼吸道护理，取得了较好的临床效果。现就肺癌术后发生急性呼吸衰竭采取的防护措施进行回顾性总结如下。
, 百拇医药
1临床资料
本组22例患者均于术后5～8 h内出现呼吸困难，22例病例中，男14例，女8例。年龄46～62岁，左侧肺癌15例，右侧肺癌7例。肺部感染12例，患者出现咳痰不畅、咳黄脓痰、发热等临床表现，对患者进行听诊可听到湿啰音，叩诊为浊音。血常规示白细胞>15×109/L、中性粒细胞>80% 10例；动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg 13例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<50 mm Hg 8例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg 5例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常9例。X线胸片检查患者两下肺为主的斑片状阴影8例，局部大片实变阴影3例，两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影3例，一侧全肺不张4例，双侧横膈抬高，双下肺膨胀不全5例。气管插管8例，带管时间3～5 d。气管切开2例，带管时间6～102 d。好转2例，治愈16例，自动放弃3例，死亡1例，死亡原因为严重呼吸道感染及多器官衰竭。
2预防与护理措施
, 百拇医药
2.1严密观察病情变化应用床旁心电监护仪，不间断监测心率、脉搏、血氧饱和度、呼吸，密切观察患者意识、瞳孔、面色、口唇色泽、尿量变化，以下几种症状提示有呼吸衰竭的发生，要注意观察。呼吸困难：患者张口呼吸，鼻翼煽动，面部呈现出恐惧样表情。紫绀：可以口唇的紫绀为观察重点，由于口唇和黏膜血流量较大，郁血的机会较少，固而以口唇表现紫绀与否作为观察依据是最可靠的[3]。
2.2呼吸支持呼吸支持包括非通气支持和通气支持治疗。
2.2.1非通气支持急性呼吸衰竭的治疗主要是确保重要器官的氧气充足供应。氧气治疗必不可少，是治疗本病的重要手段之一[4]。纠正缺氧是保护重要器官和抢救成功的关键。氧疗是通过提高肺泡内氧分压(PaO2)，增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。合理的氧疗可以提高呼衰的疗效，在急性呼吸衰竭，必须及时使用高浓度或纯氧以缓解缺O2，吸入氧的最低浓度是使动脉血氧分压达8 kPa以上，或使血氧饱和度(SaO2)达90%以上。对于阻塞性气道疾病所致呼吸衰竭，通常通过鼻导管(1～3 L/min)(氧浓度24%～28%)给予低流量氧气吸入(尤在夜间)，能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，从而提高患者活动耐力和延长存活时间。但要注意吸氧浓度和持续时间，以避免长时期高浓度给氧引起氧中毒。通常如果能控制吸入纯氧<5 h，80%的氧≤24 h或吸入氧浓度<28%(长期使用)不会导致氧中毒。氧中毒会导致急性肺损伤和ARDS。其发生机制可能与吸入高浓度氧后超氧阴离子的生成增多有关[5]。
, http://www.100md.com
2.2.2通气支持通气支持主要是维持气道的开放和确保肺泡足够的通气，可以分为面罩(非创伤性)、气管插管、气管切开和机械通气。
2.2.2.1非侵入性正压通气(NPPV)是指不需要气管插管的机械通气，曾在临床上广泛应用，此后由于气管插管的侵入性机械通气在支持通气方面的有效性和可靠性，其逐步取代了NPPV通气。在最近10年中，由于对呼吸生理的进一步了解，呼吸机和面罩性能的进一步改善，NPPV以其安全、舒适、方便、价廉又重新用于临床，并已较多地用于治疗呼吸衰竭，许多研究表明，双相正压通气(BiPAP)，可以改善患者的血氧水平，提高血氧分压、血氧饱和度和改善组织细胞缺氧。BiPAP可以减少插管和减少呼吸衰竭患者呼吸，即吸气时，通常选用一个较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服气道阻力和胸廓回缩弹力，不费劲地吸入充足的潮气量，减少呼吸做功并降低氧耗量，当患者呼气时，BiPAP呼吸机又能立即调到一个较低的呼气压(EPAP)，使患者轻易呼出气体。不仅如此，适当的呼气正压还能提供呼气末正压(PEEP)作用，防止肺泡萎陷，使血气得到进一步交换。压力支持通气不仅同步性能好，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，而且同时改善通气使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌疲劳，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，改善PaO2、氧饱和度(SaO2)，血压和心功能也得以改善，这是一般的吸氧方法无法达到的效果[6,7]。
, 百拇医药
2.2.2.2机械通气机械通气的适应证为：呼吸停止、急性高碳酸血症经治疗不能纠正者、严重的低氧血症。几种正压通气模式可供利用。可控制机械通气(CMV)或辅助/控制/A/C的模式为呼吸机设定每分钟给予最少的呼吸次数，在过于特定呼吸容量下，患者诱发呼吸机给予额外呼吸[8]。
2.3营养支持高龄的呼吸衰竭患者的疾病时间较长，患者的一般情况不好，特别是气管切开期间机械通气，患者处于应激状态，分解代谢增加，足够的营养非常重要。给予高蛋白高维生素等易消化食物，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳的产量，减少呼吸负荷，改善呼吸功能[9]，尽量通过肠道补充营养，亦可肠外补充营养。同时，注意补充维生素和多种微量元素。三大营养素分配及实施方法：糖按总能量的50%供给，进食或输注过多的糖可产生CO2，呼吸商增大，加重通气负担。
2.4预防和控制感染上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常见诱因，一般只要做好人工气道的护理，保持呼吸道通畅，可以预防呼吸道感染，但对于短时间脱机困难、气管切开时间较长者，时常发生感染，本组12例发生感染占60%，可能与气管切开带管时间较长有关，及早做痰培养及药敏试验，根据结果选用恰当的抗生素，特别是老年人机体免疫力功能低下，早期、有效的控制感染更为重要。在应用广谱强效抗生素的同时，应注意二重感染。加强基础护理，口腔护理：每天2～3次，用生理盐水或多贝氏液清洗口腔。每4～6 h消毒室内空气1次。保持室内温度在20 ℃～22 ℃，相对湿度在70%～80%。如果患者的发热温度在38.5 ℃以上，应给予患者进行物理降温等治疗，可给以患者应用2 ml的安痛定和2 ml柴胡进行治疗。, 百拇医药(李向莉)
【关键词】肺癌手术；呼吸衰竭；护理对策
急性呼吸衰竭(respiratoryfailure)是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)<8 kPa(60 mm Hg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)>6.65 kPa(50 mm Hg)，即为呼吸衰竭(简称呼衰)。因起病急骤，病变发展迅速，机体未能有很好的代偿，如不采取及时而有效的抢救，会危及患者生命[1]。因此要充分认识，对呼吸功能采取积极、有效的维护，防止呼吸衰竭的发生，是护理工作的重中之重[2]。笔者所在医院自2006年4月～2010年10月，共收治615例肺癌手术患者，其中发生急性呼衰22例，针对这一情况，及时组织护理人员通过对22例肺癌手术患者的临床观察，探究有效的防护措施，加强了对手术患者的呼吸道护理，取得了较好的临床效果。现就肺癌术后发生急性呼吸衰竭采取的防护措施进行回顾性总结如下。
, 百拇医药
1临床资料
本组22例患者均于术后5～8 h内出现呼吸困难，22例病例中，男14例，女8例。年龄46～62岁，左侧肺癌15例，右侧肺癌7例。肺部感染12例，患者出现咳痰不畅、咳黄脓痰、发热等临床表现，对患者进行听诊可听到湿啰音，叩诊为浊音。血常规示白细胞>15×109/L、中性粒细胞>80% 10例；动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg 13例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<50 mm Hg 8例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg 5例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常9例。X线胸片检查患者两下肺为主的斑片状阴影8例，局部大片实变阴影3例，两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影3例，一侧全肺不张4例，双侧横膈抬高，双下肺膨胀不全5例。气管插管8例，带管时间3～5 d。气管切开2例，带管时间6～102 d。好转2例，治愈16例，自动放弃3例，死亡1例，死亡原因为严重呼吸道感染及多器官衰竭。
2预防与护理措施
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2.1严密观察病情变化应用床旁心电监护仪，不间断监测心率、脉搏、血氧饱和度、呼吸，密切观察患者意识、瞳孔、面色、口唇色泽、尿量变化，以下几种症状提示有呼吸衰竭的发生，要注意观察。呼吸困难：患者张口呼吸，鼻翼煽动，面部呈现出恐惧样表情。紫绀：可以口唇的紫绀为观察重点，由于口唇和黏膜血流量较大，郁血的机会较少，固而以口唇表现紫绀与否作为观察依据是最可靠的[3]。
2.2呼吸支持呼吸支持包括非通气支持和通气支持治疗。
2.2.1非通气支持急性呼吸衰竭的治疗主要是确保重要器官的氧气充足供应。氧气治疗必不可少，是治疗本病的重要手段之一[4]。纠正缺氧是保护重要器官和抢救成功的关键。氧疗是通过提高肺泡内氧分压(PaO2)，增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。合理的氧疗可以提高呼衰的疗效，在急性呼吸衰竭，必须及时使用高浓度或纯氧以缓解缺O2，吸入氧的最低浓度是使动脉血氧分压达8 kPa以上，或使血氧饱和度(SaO2)达90%以上。对于阻塞性气道疾病所致呼吸衰竭，通常通过鼻导管(1～3 L/min)(氧浓度24%～28%)给予低流量氧气吸入(尤在夜间)，能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，从而提高患者活动耐力和延长存活时间。但要注意吸氧浓度和持续时间，以避免长时期高浓度给氧引起氧中毒。通常如果能控制吸入纯氧<5 h，80%的氧≤24 h或吸入氧浓度<28%(长期使用)不会导致氧中毒。氧中毒会导致急性肺损伤和ARDS。其发生机制可能与吸入高浓度氧后超氧阴离子的生成增多有关[5]。
, http://www.100md.com
2.2.2通气支持通气支持主要是维持气道的开放和确保肺泡足够的通气，可以分为面罩(非创伤性)、气管插管、气管切开和机械通气。
2.2.2.1非侵入性正压通气(NPPV)是指不需要气管插管的机械通气，曾在临床上广泛应用，此后由于气管插管的侵入性机械通气在支持通气方面的有效性和可靠性，其逐步取代了NPPV通气。在最近10年中，由于对呼吸生理的进一步了解，呼吸机和面罩性能的进一步改善，NPPV以其安全、舒适、方便、价廉又重新用于临床，并已较多地用于治疗呼吸衰竭，许多研究表明，双相正压通气(BiPAP)，可以改善患者的血氧水平，提高血氧分压、血氧饱和度和改善组织细胞缺氧。BiPAP可以减少插管和减少呼吸衰竭患者呼吸，即吸气时，通常选用一个较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服气道阻力和胸廓回缩弹力，不费劲地吸入充足的潮气量，减少呼吸做功并降低氧耗量，当患者呼气时，BiPAP呼吸机又能立即调到一个较低的呼气压(EPAP)，使患者轻易呼出气体。不仅如此，适当的呼气正压还能提供呼气末正压(PEEP)作用，防止肺泡萎陷，使血气得到进一步交换。压力支持通气不仅同步性能好，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，而且同时改善通气使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌疲劳，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，改善PaO2、氧饱和度(SaO2)，血压和心功能也得以改善，这是一般的吸氧方法无法达到的效果[6,7]。
, 百拇医药
2.2.2.2机械通气机械通气的适应证为：呼吸停止、急性高碳酸血症经治疗不能纠正者、严重的低氧血症。几种正压通气模式可供利用。可控制机械通气(CMV)或辅助/控制/A/C的模式为呼吸机设定每分钟给予最少的呼吸次数，在过于特定呼吸容量下，患者诱发呼吸机给予额外呼吸[8]。
2.3营养支持高龄的呼吸衰竭患者的疾病时间较长，患者的一般情况不好，特别是气管切开期间机械通气，患者处于应激状态，分解代谢增加，足够的营养非常重要。给予高蛋白高维生素等易消化食物，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳的产量，减少呼吸负荷，改善呼吸功能[9]，尽量通过肠道补充营养，亦可肠外补充营养。同时，注意补充维生素和多种微量元素。三大营养素分配及实施方法：糖按总能量的50%供给，进食或输注过多的糖可产生CO2，呼吸商增大，加重通气负担。
2.4预防和控制感染上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常见诱因，一般只要做好人工气道的护理，保持呼吸道通畅，可以预防呼吸道感染，但对于短时间脱机困难、气管切开时间较长者，时常发生感染，本组12例发生感染占60%，可能与气管切开带管时间较长有关，及早做痰培养及药敏试验，根据结果选用恰当的抗生素，特别是老年人机体免疫力功能低下，早期、有效的控制感染更为重要。在应用广谱强效抗生素的同时，应注意二重感染。加强基础护理，口腔护理：每天2～3次，用生理盐水或多贝氏液清洗口腔。每4～6 h消毒室内空气1次。保持室内温度在20 ℃～22 ℃，相对湿度在70%～80%。如果患者的发热温度在38.5 ℃以上，应给予患者进行物理降温等治疗，可给以患者应用2 ml的安痛定和2 ml柴胡进行治疗。, 百拇医药(李向莉)
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