恶性血液病患者PICC置管并发症的观察与护理
【摘要】PICC管是目前临床应用较多的留置导管之一，本文对恶性血液病患者行PICC管化疗的日常护理、并发症的处理以及健康宣教进行探讨。
【关键词】恶性血液病；PICC管；护理；并发症
经静脉给药化疗是治疗恶性血液病的主要手段，PICC管是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，使用PICC管能直接将化疗药物输入到中心静脉中，因中心静脉血流量大、流速快，可防止对长期输液或输入高渗性、有刺激性药物的患者血管造成损伤，减轻因反复穿刺带给患者的痛苦。同时提高患者的生活质量。但由于留置PICC管的并发症较多，如果护理不当，必然给患者带来痛苦。
1临床资料
选择笔者所在医院自2009年2月以来恶性血液病患者PICC置管化疗22例，其中男12例，女10例，年龄17~80岁，采用美国巴德公司三向瓣膜式PICC管。
, http://www.100md.com
2护理和观察
2.1影像学检查置管后常规行影像学检查，以确定导管末端的位置。经X线拍片可见PICC导管尖端位于上腔静脉。
2.2首个24 h观察有无渗血、渗液等。首个24 h应更换敷料，如果在更换敷料中PICC管出现脱出，应立即通知医生，切不可自行插入；如果发现有渗血、渗液、感染或出血倾向，应遵医嘱进行处理。
2.3穿刺点的日常护理首个24 h更换敷料后，以后只需每周1次更换敷料和肝素帽。如果发现穿刺处有渗血，或敷料有潮湿或松动时必须及时进行更换，肝素帽经多次穿刺后如已被破坏亦应及时更换，在每次更换完敷料后应及时记录体外导管的刻度。
2.4规范封管输液结束后，采取脉冲方式注入生理盐水10～20 ml，当液体仅剩最后2～3 ml时，可一次性注入，在推注活塞的同时撤出注射器，不需使用抗凝剂，达到正压封管的目的。在治疗间歇期间，每周使用12.5 U/ml(1250 U肝素稀释到100 ml生理盐水中)肝素液10 ml冲管两次[1]。
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2.5使用特殊药物后的处理每次输注血液制品、脂肪乳和蛋白等高黏滞液体或取血后，应及时采取手动脉冲方式用20 ml生理盐水冲洗导管，正压封管后才能继续其他输液。
2.6严禁使用暴力冲管可用PICC管经常规加压输液或经输液泵输注，但PICC管所承受的压力有限，禁止使用高压注射泵注入造影剂等。
2.7密切观察输液速度的变化经PICC管输入液体时，应密切观察输液的速度，如发现输液速度明显减慢，须立即查明原因并进行妥善处理。
2.8肢体的观察为保证局部敷料干燥、无渗血，要注意观察肢体的肤色、体温，局部是否肿胀，穿刺处是否出血，局部是否有分泌物以及分泌物的性质等等。
2.9拔管注意事项拔管时必须在患侧肢体下放置止血带，以免管道断裂，一旦发生管道断裂，须立刻扎止血带，同时密切观察远端动脉的搏动，避免出血和局部血肿及继发感染[2]。
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3常见并发症的护理
3.1穿刺点出血置管过程中，当导管插入预定长度拔出插管鞘时，须立刻局部按压止血，局部按压的时间应依据患者的凝血状况确定，若出血量较大，可嘱患者屈肘10~20 min或行加压包扎，必要时可给予用云南白药局部外敷。
3.2导管堵塞保证PICC管导管的通畅，防止扭曲、打折。在穿刺及送管时动作要轻柔，以免损坏血管壁，导致血栓的形成。正确的冲管方法应为：置管成功后及时用肝素钠稀释液脉冲式冲管，每次输入高黏滞液体及血液制品后，应用生理盐水彻底冲洗导管，冲洗干净后方可封管。为保证导管的通畅，首先应检查导管体外段有无打折，扭曲，若有打折扭曲应使其顺畅，如遇有阻力未见回血，切忌使用暴力，可在导管内注入1 ml 5000 U/ml的尿激酶，然后再将导管关闭，时间20~30 min，使血栓尽可能浸泡在尿激酶中，之后再行抽吸，导管通畅后取10 ml肝素稀释液封管[3]。本组发生一例，经以上治疗后再次通畅。
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3.3静脉炎本组发生一例，经积极治疗和护理未出现感染现象。临床症状为在穿刺点上方5~7 cm处，沿血管走向发热、红、轻度肿胀、疼痛，出现条索状硬结。护理：用如意金散5 g加蜂蜜约2 ml调成糊状，均匀外敷于静脉炎处，用纱布覆盖以防污染衣物，5~6 h更换一次，同时指导患者多活动以促进血液循环。2~3 d后肿胀消退，硬结变软。
3.4感染若穿刺点周围感染，局部见红肿热痛，同时伴脓性分泌物时，应收集分泌物进行细菌培养和药敏试验。更换敷料时，穿刺点局部应涂抹百多邦或金霉素软膏等抗感染，药物稍微干后在软膏涂抹处用合适大小的无菌纱布覆盖，然后用透明敷贴固定，根据情况每天或隔天更换一次敷料，亦可考虑用远红外线照射(2~3次/d，每次20~30 min)，如局部感染严重可考虑拔管。感染原因主要有：(1)消毒不完全；(2)选择的敷料卫生质量不合格，不透气，出汗后导致创口潮湿；(3)涂用外用药膏换药不及时；(4)患者抵抗力低下，无菌操作不严。
3.5导管漂移或脱出原因有患者肢体频繁活动，导管固定不当，贴膜松动等。当上肢内收或外展时导管位置会发生一定的变化，所以在置入导管后或每次换药后都必须牢固固定。PICC管导管护理的重点和难点是导管的脱管及进管，因聚脲氨酯管大多需要3~4周才可被结缔组织包裹固定，因此在选择穿刺部位时，应尽可能避开肘窝，避免因手臂屈伸引起肌肉牵拉，导致导管的脱出。指引患者休息和活动，穿刺侧肢体尽量减少频繁活动，定期行导管检查，记录外留导管的位置和长度，如有异常情况及时进行处理。更换贴膜时动作应轻稳、正确、顺从导管的方向由下至上揭去贴膜，防止将导管拔出。如有导管漂移，应及时拍摄胸片确定漂移的位置，并将导管移至正常位置。导管外脱时，应严格按照无菌操作由里至外用碘伏将脱出的导管消毒，并嘱患者手臂保持外展90°，再将外脱的导管送至理想位置。
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4健康宣教
4.1PICC带管患者应保持局部的清洁、干燥，禁止自行撕去贴膜，贴膜若出现卷曲、松动或贴膜下出汗时须立即更换。
4.2PICC带管患者能进行一般的日常工作、家务劳动和体育锻炼，但应防止置管侧上肢剧烈活动或过度屈伸持重，导致导管漂移或脱出。同时还应防止游泳等活动时浸泡到无菌区。
4.3注意观察穿刺点周围是否有红肿热痛、渗出，若发现异常应立即联系医生或护士，及时采取措施。
4.4治疗间歇期应加强维护，每周一次对PICC管正规冲管，更换贴膜和肝素帽等，以免感染。
近些年来，PICC这种静脉输液方法逐渐得到开展，对需要长期输液的患者尤其适合，因其不但减轻了患者反复穿刺的痛苦，而且重要的是防止了植物碱类及蒽环类等化疗药对外周静脉的损害和对局部组织的刺激，从而保护了外周血管，保证了化疗过程的顺利进行。护理人员应认真、详细地记录护理手册，以掌握导管的使用情况和维护情况。
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参考文献
[1]单春芝，薛志芳，任晓东.PICC导管用于肿瘤化疗患者的个性化封管.护士进修杂志，2009，24(8)：729-730.
[2]王静茹，李拉秀.PICC管常见并发症的预防护理及处理.护士进修杂志，2007，22(7)：659-660.
[3]刘梅娟，徐沛纯.PICC置管并发静脉炎的预防与护理进展.现代消化及介入治疗，2009，14(1)：59.
【收稿日期】2011-05-27
(本文编辑：郎威), 百拇医药(朱爱华 计成阜)
【关键词】恶性血液病；PICC管；护理；并发症
经静脉给药化疗是治疗恶性血液病的主要手段，PICC管是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，使用PICC管能直接将化疗药物输入到中心静脉中，因中心静脉血流量大、流速快，可防止对长期输液或输入高渗性、有刺激性药物的患者血管造成损伤，减轻因反复穿刺带给患者的痛苦。同时提高患者的生活质量。但由于留置PICC管的并发症较多，如果护理不当，必然给患者带来痛苦。
1临床资料
选择笔者所在医院自2009年2月以来恶性血液病患者PICC置管化疗22例，其中男12例，女10例，年龄17~80岁，采用美国巴德公司三向瓣膜式PICC管。
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2护理和观察
2.1影像学检查置管后常规行影像学检查，以确定导管末端的位置。经X线拍片可见PICC导管尖端位于上腔静脉。
2.2首个24 h观察有无渗血、渗液等。首个24 h应更换敷料，如果在更换敷料中PICC管出现脱出，应立即通知医生，切不可自行插入；如果发现有渗血、渗液、感染或出血倾向，应遵医嘱进行处理。
2.3穿刺点的日常护理首个24 h更换敷料后，以后只需每周1次更换敷料和肝素帽。如果发现穿刺处有渗血，或敷料有潮湿或松动时必须及时进行更换，肝素帽经多次穿刺后如已被破坏亦应及时更换，在每次更换完敷料后应及时记录体外导管的刻度。
2.4规范封管输液结束后，采取脉冲方式注入生理盐水10～20 ml，当液体仅剩最后2～3 ml时，可一次性注入，在推注活塞的同时撤出注射器，不需使用抗凝剂，达到正压封管的目的。在治疗间歇期间，每周使用12.5 U/ml(1250 U肝素稀释到100 ml生理盐水中)肝素液10 ml冲管两次[1]。
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2.5使用特殊药物后的处理每次输注血液制品、脂肪乳和蛋白等高黏滞液体或取血后，应及时采取手动脉冲方式用20 ml生理盐水冲洗导管，正压封管后才能继续其他输液。
2.6严禁使用暴力冲管可用PICC管经常规加压输液或经输液泵输注，但PICC管所承受的压力有限，禁止使用高压注射泵注入造影剂等。
2.7密切观察输液速度的变化经PICC管输入液体时，应密切观察输液的速度，如发现输液速度明显减慢，须立即查明原因并进行妥善处理。
2.8肢体的观察为保证局部敷料干燥、无渗血，要注意观察肢体的肤色、体温，局部是否肿胀，穿刺处是否出血，局部是否有分泌物以及分泌物的性质等等。
2.9拔管注意事项拔管时必须在患侧肢体下放置止血带，以免管道断裂，一旦发生管道断裂，须立刻扎止血带，同时密切观察远端动脉的搏动，避免出血和局部血肿及继发感染[2]。
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3常见并发症的护理
3.1穿刺点出血置管过程中，当导管插入预定长度拔出插管鞘时，须立刻局部按压止血，局部按压的时间应依据患者的凝血状况确定，若出血量较大，可嘱患者屈肘10~20 min或行加压包扎，必要时可给予用云南白药局部外敷。
3.2导管堵塞保证PICC管导管的通畅，防止扭曲、打折。在穿刺及送管时动作要轻柔，以免损坏血管壁，导致血栓的形成。正确的冲管方法应为：置管成功后及时用肝素钠稀释液脉冲式冲管，每次输入高黏滞液体及血液制品后，应用生理盐水彻底冲洗导管，冲洗干净后方可封管。为保证导管的通畅，首先应检查导管体外段有无打折，扭曲，若有打折扭曲应使其顺畅，如遇有阻力未见回血，切忌使用暴力，可在导管内注入1 ml 5000 U/ml的尿激酶，然后再将导管关闭，时间20~30 min，使血栓尽可能浸泡在尿激酶中，之后再行抽吸，导管通畅后取10 ml肝素稀释液封管[3]。本组发生一例，经以上治疗后再次通畅。
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3.3静脉炎本组发生一例，经积极治疗和护理未出现感染现象。临床症状为在穿刺点上方5~7 cm处，沿血管走向发热、红、轻度肿胀、疼痛，出现条索状硬结。护理：用如意金散5 g加蜂蜜约2 ml调成糊状，均匀外敷于静脉炎处，用纱布覆盖以防污染衣物，5~6 h更换一次，同时指导患者多活动以促进血液循环。2~3 d后肿胀消退，硬结变软。
3.4感染若穿刺点周围感染，局部见红肿热痛，同时伴脓性分泌物时，应收集分泌物进行细菌培养和药敏试验。更换敷料时，穿刺点局部应涂抹百多邦或金霉素软膏等抗感染，药物稍微干后在软膏涂抹处用合适大小的无菌纱布覆盖，然后用透明敷贴固定，根据情况每天或隔天更换一次敷料，亦可考虑用远红外线照射(2~3次/d，每次20~30 min)，如局部感染严重可考虑拔管。感染原因主要有：(1)消毒不完全；(2)选择的敷料卫生质量不合格，不透气，出汗后导致创口潮湿；(3)涂用外用药膏换药不及时；(4)患者抵抗力低下，无菌操作不严。
3.5导管漂移或脱出原因有患者肢体频繁活动，导管固定不当，贴膜松动等。当上肢内收或外展时导管位置会发生一定的变化，所以在置入导管后或每次换药后都必须牢固固定。PICC管导管护理的重点和难点是导管的脱管及进管，因聚脲氨酯管大多需要3~4周才可被结缔组织包裹固定，因此在选择穿刺部位时，应尽可能避开肘窝，避免因手臂屈伸引起肌肉牵拉，导致导管的脱出。指引患者休息和活动，穿刺侧肢体尽量减少频繁活动，定期行导管检查，记录外留导管的位置和长度，如有异常情况及时进行处理。更换贴膜时动作应轻稳、正确、顺从导管的方向由下至上揭去贴膜，防止将导管拔出。如有导管漂移，应及时拍摄胸片确定漂移的位置，并将导管移至正常位置。导管外脱时，应严格按照无菌操作由里至外用碘伏将脱出的导管消毒，并嘱患者手臂保持外展90°，再将外脱的导管送至理想位置。
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4健康宣教
4.1PICC带管患者应保持局部的清洁、干燥，禁止自行撕去贴膜，贴膜若出现卷曲、松动或贴膜下出汗时须立即更换。
4.2PICC带管患者能进行一般的日常工作、家务劳动和体育锻炼，但应防止置管侧上肢剧烈活动或过度屈伸持重，导致导管漂移或脱出。同时还应防止游泳等活动时浸泡到无菌区。
4.3注意观察穿刺点周围是否有红肿热痛、渗出，若发现异常应立即联系医生或护士，及时采取措施。
4.4治疗间歇期应加强维护，每周一次对PICC管正规冲管，更换贴膜和肝素帽等，以免感染。
近些年来，PICC这种静脉输液方法逐渐得到开展，对需要长期输液的患者尤其适合，因其不但减轻了患者反复穿刺的痛苦，而且重要的是防止了植物碱类及蒽环类等化疗药对外周静脉的损害和对局部组织的刺激，从而保护了外周血管，保证了化疗过程的顺利进行。护理人员应认真、详细地记录护理手册，以掌握导管的使用情况和维护情况。
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参考文献
[1]单春芝，薛志芳，任晓东.PICC导管用于肿瘤化疗患者的个性化封管.护士进修杂志，2009，24(8)：729-730.
[2]王静茹，李拉秀.PICC管常见并发症的预防护理及处理.护士进修杂志，2007，22(7)：659-660.
[3]刘梅娟，徐沛纯.PICC置管并发静脉炎的预防与护理进展.现代消化及介入治疗，2009，14(1)：59.
【收稿日期】2011-05-27
(本文编辑：郎威), 百拇医药(朱爱华 计成阜)