小儿肠套叠影像学诊治进展(2)
腹部B超以及彩色多普勒(CDFI)还可以用于肠套叠整复前预测以及肠管生机的预测，有学者提出B超测量肠套叠鞘部结肠壁厚度，结肠壁厚10~16 mm时，套入部与鞘部有液体潴留时，空气灌肠不易成功[12]。Marnd等[13]提出小肠套叠套入部长度还可以用于预测是否需要手术，超过3.5 cm大多难以自复位，需手术治疗。CDFI的应用改变了以往在选择复位方式时仅片面地依靠发病时间长短，有无血便等病史的状况。CDFI显像可检测被套肠管肠壁血供情况，判断有无肠管缺血坏死。在套入部的肠管检测不到血流信号，套入部近端血流速度及阻力指数增高(RI>0.8)的肠套叠有坏死的可能[14]，罗利文[15]报道7例未检测到血流信号，手术证实6例为肠坏死。
超声诊断是一种快捷、无创伤性、无痛苦的诊断方法，对于缺乏典型临床表现的患儿用超声筛查是安全、可靠的，可使50%的可疑病例免除空气灌肠[16]，还可以用于肠套叠复位后的随访观察。
2.3空气灌肠导管插入肛门内向结肠注气，套入部呈多形性软组织块影，且能随气体的进入而移动。肿块为临床诊断的唯一可靠依据。有资料认为空气灌肠的诊断确诊率达100%，远高于腹部B超和X线平片[17]。
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2.4钡灌肠结肠套叠头部充盈缺损，不同体位观察可呈杯口状、球形、哑铃形、钳状影并可向结肠腔内退缩。尽管钡灌肠对肠套叠的确诊率较高，但是钡灌肠后的患儿由于钡剂易结成块状，排出困难，导致腹胀以及肠功能恢复慢，整复失败进行手术治疗，术后出现腹胀等原因，国内已较少应用。
2.5CT检查具有特征性表现，可见到“套筒征” 、“腊肠(香肠)征”,肠系膜具有独特的条纹状团样增粗改变。CT扫描在明确肠套叠是否存在，套叠部位及程度，是否有肠管缺血、坏死或绞窄等并发症方面有重要作用，尤其是小肠套叠，能准确诊断[18]。螺旋CT增强是判断肠套叠肠管是否缺血和坏死最可靠的影像检查方法，敏感性和特异性均较高[19]。肠坏死常见CT表现有：(1)肠壁环形增厚>2 mm；(2)肠壁强化异常，梗阻越重，强化越差，强化程度对判断肠壁缺血坏死的诊断价值较大。
2.6小儿电子结肠镜检查注气后直视下见结肠腔内半球样或宫颈样套叠头部，随注气压力而移动，并可观察肠腔内的黏膜，判断有否肠缺血或坏死。
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3影像学治疗
在X线透视监视下，灌肠法治疗肠套叠有八十多年历史，钡剂灌肠整复肠套叠始于1927年。我国学者佘亚雄在二十世纪六十年代应用空气代替钡剂灌肠取得了满意的效果，并在各地迅速推广应用，并从多方面进行探讨，目前已成为肠套叠诊治的金标准。随着近年来对该病认识水平的不断提高，目前对本病的早期治疗国内外都优先选择以流体静力学方法进行复位。从医师在暗室荧光屏直视下操作，发展至电视遥控，数字影像学(包括X线，B超)电子肠镜直视及电子腹腔镜诊治；灌气设备从利用血压计注气至简易型灌肠仪注气，而至近年的多功能电脑遥控灌肠整复仪，整复小儿肠套叠，同时达到了诊断与治疗的目的。
3.1空气灌肠法常规立位胸、腹透视，确定有无膈下游离气体及肠梗阻程度，在气体压力注气检测灌肠仪的控制下，缓慢注气可见到套叠头部，即可诊断肠套叠。继续加压注气至回盲部套叠影消失，若小肠充气或气液流动，提示肠套叠已整复。如无气液流动或再注气受阻，考虑为复杂型套叠。选用6~16KPa注气，在X线透视下注意观察套头的形态、大小、动度、结肠横径、膈肌上移的位置，而逐渐加压或恒压；肠管迅速扩张，膈肌过度上移要适当排气减少对小儿呼吸、循环系统的影响，每次注气持续时间不宜过长，注气间隔应让患儿休息3~5 min。在维持适当压力的状态下辅以手法按摩整复可提高成功率[20]。使用简易空气灌肠器注气整复成功率86.13%，而电脑灌肠整复仪整复成功率为94.19%，后者整复成功率高于前者(P<0.05)，较前者更有效、安全[21]。应用电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠，实现注气过程可控、可充、可排、可恒压、可进行脉冲方式灌肠有助于提高成功率[22]，降低了因人工充气造成气压过大引起肠穿孔的发生率。在整复过程中，随时观察套头的形态、大小，小肠内套叠套头较小宜用中低压力整复，套头大呈分叶状，注气恒压后移动性较差，为套入部充血水肿严重，血循环障碍，是肠坏死的一种征象[23]，应放弃整复。如套叠鞘部肠管充气扩张，肠壁变薄、僵直，而套叠头部回缩受阻，应及时停止注气，迅速排气，应停止复位，否则有肠穿孔的可能，可进行静脉输液，待4~6 h再整复，成功率极高[24]。Kimberly[25]认为对于肠套叠整复后复发的患儿，可进行二次灌肠整复，空气灌肠仍为安全、有效的首选诊治方法，尽量避免患儿受手术创伤。
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3.2水压灌肠复位法该法具有无创、简便易行、安全可靠、治疗时间短的特点。采用超声诊断肠套叠及超声监视下水压灌肠复位率高，而且避免了X线的损害。在B超监视下经Foley管匀速注入0.9% NaCl溶液(约37 ℃)，注水过程中保持压力不超过100 mm Hg，注水量700~1000 ml，随注水量增加压力逐渐增大，B超显示“同心圆”块影沿结肠缓慢后退，最终消失于回盲部，液体进入小肠，B超上出现类“葡萄串”影像，注水压力下降，复位成功。首次灌肠复位不成功，可于放水后行右下腹按摩，补液和纠正电解质紊乱30~60 min后可再行灌肠，有部分患儿可获复位，超声复位率91%。重复复位2~3次，而套头无移动者应终止复位。1岁以内患儿注水量不应超过700 ml，通过超声对灌肠整复成功率进行评价，套入部较大，内层肠管壁厚度大于10 mm，套入部与鞘部有液体潴留，伴有气液平(简称套筒积液)或腹腔积液时其整复成功率低[26]。
3.3腹腔镜直视下治疗肠套叠分为单纯性腹腔镜下复位和腹腔镜下空气灌肠复位术[27]，在腹腔内可见到肠套叠的腊肠样肠管，它对小肠套叠的治疗具有优势，腹腔镜下肠套叠复位术结合空气灌肠，可复位绝大多数难复位性肠套叠，安全可靠，同时具有腹腔镜手术的微创优点[28]，可取代剖腹探查术[29]。
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4肠套叠整复的原则
采用灌肠方法整复小儿肠套叠，整复中都要遵循下列原则：(1)选择比较好的灌肠整复器具及完整通畅能堵塞肛门无漏气的Foleys管；(2)检查患儿的一般情况，精神萎靡，脱水酸中毒，高热，高度腹胀是禁忌证，较多腹腔积液也是空气灌肠的禁忌证[30]。(3)时间超过48 h以上，灌肠时应慎重。整复中有因肠坏死而导致肠穿孔的可能。但时间只是相对因素，有些病例发病≥72 h、套叠头部已达降结肠也能顺利整复，可能与医疗条件改善，及时补液等治疗，套叠头、鞘部松弛有关。(4)对B超检查阴性及因肠气太多未探及包块疑似肠套叠的患儿，可行诊断性空灌确诊，再依据上述原则考虑是否行整复术；(5)整复过程，依据发病年龄、时间，病情，套头的位置、形态、大小，肠道阻力不同，承受能力不同，选择合适不同的压力灌肠，测量控制肠管适度扩张(30±5)mm，膈肌上移≤1个后肋间；采用恒压法或小范围加压法辅以脉冲方式注气，推动套头滑动退缩，提高操作过程的安全性以及提高肠套叠的整复成功率。①婴幼儿肠套叠早期诊断，早期治疗，肠道阻力较小，应用低压脉冲空气灌肠安全，可获较高整复成功率。②套头过大，过久呈蜷曲状滞留于脾曲、肝曲以及回盲部，肠道阻力较大，承受能力下降是肠套叠整复的难点，可采用脉冲恒压的方式注气，促使套头变直、变小，通过回盲部。③压力过大，易致肠管过度扩张致膈肌明显上移，患儿容易出现呼吸、循环障碍。虽然正常肠管可承受26.6 KPa的注气压力，正常的肠壁厚约1~2 mm，但是发生套叠的肠管局部血液循环障碍，套入部发生痉挛、水肿、坏死等病理改变，而不同年龄，不同的肠腔容积，不同的肠道阻力，不同的承受能力，病程长，病情重，承受能力下降，高压力灌肠时，肠管迅速过度扩张，肠壁菲薄，有易致肠黏膜、肠系膜撕裂伤，高腹压征(呕吐、烦躁、窒息等)以及肠穿孔的危险。一旦发生穿孔，必须立即停止注气，及时排气，及时抢救。, http://www.100md.com(庞恩文)
超声诊断是一种快捷、无创伤性、无痛苦的诊断方法，对于缺乏典型临床表现的患儿用超声筛查是安全、可靠的，可使50%的可疑病例免除空气灌肠[16]，还可以用于肠套叠复位后的随访观察。
2.3空气灌肠导管插入肛门内向结肠注气，套入部呈多形性软组织块影，且能随气体的进入而移动。肿块为临床诊断的唯一可靠依据。有资料认为空气灌肠的诊断确诊率达100%，远高于腹部B超和X线平片[17]。
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2.4钡灌肠结肠套叠头部充盈缺损，不同体位观察可呈杯口状、球形、哑铃形、钳状影并可向结肠腔内退缩。尽管钡灌肠对肠套叠的确诊率较高，但是钡灌肠后的患儿由于钡剂易结成块状，排出困难，导致腹胀以及肠功能恢复慢，整复失败进行手术治疗，术后出现腹胀等原因，国内已较少应用。
2.5CT检查具有特征性表现，可见到“套筒征” 、“腊肠(香肠)征”,肠系膜具有独特的条纹状团样增粗改变。CT扫描在明确肠套叠是否存在，套叠部位及程度，是否有肠管缺血、坏死或绞窄等并发症方面有重要作用，尤其是小肠套叠，能准确诊断[18]。螺旋CT增强是判断肠套叠肠管是否缺血和坏死最可靠的影像检查方法，敏感性和特异性均较高[19]。肠坏死常见CT表现有：(1)肠壁环形增厚>2 mm；(2)肠壁强化异常，梗阻越重，强化越差，强化程度对判断肠壁缺血坏死的诊断价值较大。
2.6小儿电子结肠镜检查注气后直视下见结肠腔内半球样或宫颈样套叠头部，随注气压力而移动，并可观察肠腔内的黏膜，判断有否肠缺血或坏死。
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3影像学治疗
在X线透视监视下，灌肠法治疗肠套叠有八十多年历史，钡剂灌肠整复肠套叠始于1927年。我国学者佘亚雄在二十世纪六十年代应用空气代替钡剂灌肠取得了满意的效果，并在各地迅速推广应用，并从多方面进行探讨，目前已成为肠套叠诊治的金标准。随着近年来对该病认识水平的不断提高，目前对本病的早期治疗国内外都优先选择以流体静力学方法进行复位。从医师在暗室荧光屏直视下操作，发展至电视遥控，数字影像学(包括X线，B超)电子肠镜直视及电子腹腔镜诊治；灌气设备从利用血压计注气至简易型灌肠仪注气，而至近年的多功能电脑遥控灌肠整复仪，整复小儿肠套叠，同时达到了诊断与治疗的目的。
3.1空气灌肠法常规立位胸、腹透视，确定有无膈下游离气体及肠梗阻程度，在气体压力注气检测灌肠仪的控制下，缓慢注气可见到套叠头部，即可诊断肠套叠。继续加压注气至回盲部套叠影消失，若小肠充气或气液流动，提示肠套叠已整复。如无气液流动或再注气受阻，考虑为复杂型套叠。选用6~16KPa注气，在X线透视下注意观察套头的形态、大小、动度、结肠横径、膈肌上移的位置，而逐渐加压或恒压；肠管迅速扩张，膈肌过度上移要适当排气减少对小儿呼吸、循环系统的影响，每次注气持续时间不宜过长，注气间隔应让患儿休息3~5 min。在维持适当压力的状态下辅以手法按摩整复可提高成功率[20]。使用简易空气灌肠器注气整复成功率86.13%，而电脑灌肠整复仪整复成功率为94.19%，后者整复成功率高于前者(P<0.05)，较前者更有效、安全[21]。应用电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠，实现注气过程可控、可充、可排、可恒压、可进行脉冲方式灌肠有助于提高成功率[22]，降低了因人工充气造成气压过大引起肠穿孔的发生率。在整复过程中，随时观察套头的形态、大小，小肠内套叠套头较小宜用中低压力整复，套头大呈分叶状，注气恒压后移动性较差，为套入部充血水肿严重，血循环障碍，是肠坏死的一种征象[23]，应放弃整复。如套叠鞘部肠管充气扩张，肠壁变薄、僵直，而套叠头部回缩受阻，应及时停止注气，迅速排气，应停止复位，否则有肠穿孔的可能，可进行静脉输液，待4~6 h再整复，成功率极高[24]。Kimberly[25]认为对于肠套叠整复后复发的患儿，可进行二次灌肠整复，空气灌肠仍为安全、有效的首选诊治方法，尽量避免患儿受手术创伤。
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3.2水压灌肠复位法该法具有无创、简便易行、安全可靠、治疗时间短的特点。采用超声诊断肠套叠及超声监视下水压灌肠复位率高，而且避免了X线的损害。在B超监视下经Foley管匀速注入0.9% NaCl溶液(约37 ℃)，注水过程中保持压力不超过100 mm Hg，注水量700~1000 ml，随注水量增加压力逐渐增大，B超显示“同心圆”块影沿结肠缓慢后退，最终消失于回盲部，液体进入小肠，B超上出现类“葡萄串”影像，注水压力下降，复位成功。首次灌肠复位不成功，可于放水后行右下腹按摩，补液和纠正电解质紊乱30~60 min后可再行灌肠，有部分患儿可获复位，超声复位率91%。重复复位2~3次，而套头无移动者应终止复位。1岁以内患儿注水量不应超过700 ml，通过超声对灌肠整复成功率进行评价，套入部较大，内层肠管壁厚度大于10 mm，套入部与鞘部有液体潴留，伴有气液平(简称套筒积液)或腹腔积液时其整复成功率低[26]。
3.3腹腔镜直视下治疗肠套叠分为单纯性腹腔镜下复位和腹腔镜下空气灌肠复位术[27]，在腹腔内可见到肠套叠的腊肠样肠管，它对小肠套叠的治疗具有优势，腹腔镜下肠套叠复位术结合空气灌肠，可复位绝大多数难复位性肠套叠，安全可靠，同时具有腹腔镜手术的微创优点[28]，可取代剖腹探查术[29]。
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4肠套叠整复的原则
采用灌肠方法整复小儿肠套叠，整复中都要遵循下列原则：(1)选择比较好的灌肠整复器具及完整通畅能堵塞肛门无漏气的Foleys管；(2)检查患儿的一般情况，精神萎靡，脱水酸中毒，高热，高度腹胀是禁忌证，较多腹腔积液也是空气灌肠的禁忌证[30]。(3)时间超过48 h以上，灌肠时应慎重。整复中有因肠坏死而导致肠穿孔的可能。但时间只是相对因素，有些病例发病≥72 h、套叠头部已达降结肠也能顺利整复，可能与医疗条件改善，及时补液等治疗，套叠头、鞘部松弛有关。(4)对B超检查阴性及因肠气太多未探及包块疑似肠套叠的患儿，可行诊断性空灌确诊，再依据上述原则考虑是否行整复术；(5)整复过程，依据发病年龄、时间，病情，套头的位置、形态、大小，肠道阻力不同，承受能力不同，选择合适不同的压力灌肠，测量控制肠管适度扩张(30±5)mm，膈肌上移≤1个后肋间；采用恒压法或小范围加压法辅以脉冲方式注气，推动套头滑动退缩，提高操作过程的安全性以及提高肠套叠的整复成功率。①婴幼儿肠套叠早期诊断，早期治疗，肠道阻力较小，应用低压脉冲空气灌肠安全，可获较高整复成功率。②套头过大，过久呈蜷曲状滞留于脾曲、肝曲以及回盲部，肠道阻力较大，承受能力下降是肠套叠整复的难点，可采用脉冲恒压的方式注气，促使套头变直、变小，通过回盲部。③压力过大，易致肠管过度扩张致膈肌明显上移，患儿容易出现呼吸、循环障碍。虽然正常肠管可承受26.6 KPa的注气压力，正常的肠壁厚约1~2 mm，但是发生套叠的肠管局部血液循环障碍，套入部发生痉挛、水肿、坏死等病理改变，而不同年龄，不同的肠腔容积，不同的肠道阻力，不同的承受能力，病程长，病情重，承受能力下降，高压力灌肠时，肠管迅速过度扩张，肠壁菲薄，有易致肠黏膜、肠系膜撕裂伤，高腹压征(呕吐、烦躁、窒息等)以及肠穿孔的危险。一旦发生穿孔，必须立即停止注气，及时排气，及时抢救。, http://www.100md.com(庞恩文)