48例膀胱全切原位回肠代膀胱术的围手术期护理(1)
【摘要】目的探讨膀胱全切原位回肠代膀胱术患者的围手术期护理体会。方法选取本院2007年4月~2010年2月48例膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠代膀胱术，同时加强了临床护理，包括术前检查、心理护理和肠道饮食护理，术后各引流管的护理和并发症的观察，以及指导患者进行膀胱训练。结果48例患者均顺利完成手术，均平稳渡过围手术期，手术时间为370 ~460 min，术中出血400 ~600 ml。其中2例出现漏尿，4例出现急性消化道溃疡，1例出现伤口感染，经过药物治疗后，均痊愈。无术后早期死亡。所有患者在出院前均掌握回肠造瘘口的护理及造瘘口袋更换技术。结论膀胱全切原位回肠代膀胱术远期疗效满意，术后并发症少，可以大大提高患者生活质量，是临床理想的治疗方式。
【关键词】膀胱癌；膀胱切除；原位回肠代膀胱术；护理
近年来，膀胱肿瘤发病率逐年上升。根治性膀胱全切除术治疗浸润性和多次复发性膀胱癌是临床上较有把握的手术方法，但是膀胱全切代膀胱术后进行尿流改道的手术方式很多，各有其优缺点，非原位尿流改道术较易给生活带来不便。而原位可控“w”形回肠膀胱术的新膀胱容量空间足够、充盈耐受性好，不存在反流现象，既可以在原位进行排尿，又同时兼具膀胱排空的功能，不管是容量还是功能更接近于人体正常膀胱，是膀胱全切患者的福音[1]。回肠原位新膀胱术已逐渐替代其他尿流改道的术式，成为尿流改道的金标准。本院于2007年4月~2010年2月对48例膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠代膀胱术，同时配合适当的临床护理，取得了良好的治疗效果。现将手术配合及护理体会总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2007年4月~2010年2月本院收治的膀胱癌患者48例，男42例，女6例；年龄52~76岁，平均55.9岁；膀胱移行上皮癌27例，鳞状细胞癌11例，移行上皮鳞状上皮混合癌8例，腺癌2例；临床表现主要以无痛性肉眼血尿为主，所有患者均经组织病理及CT检查，诊断为膀胱恶性肿瘤，均行膀胱全切回肠原位新膀胱术。所有患者均确定远处和盆腔淋巴结无肿瘤转移，心、肝、肾功能正常，全身状态可耐受手术。
1.2手术方法所有患者行膀胱全切回肠原位新膀胱术。患者取仰卧位，硬膜外麻醉(术后安镇痛泵)加全身麻醉下进行。手术常规开腹清扫盆腔淋巴结后，顺行或逆行切除膀胱。距回盲部20~30 cm处切取40~45 cm回肠对系膜缘剖开后重构形缝合成“w”形储尿囊，储尿囊与后尿道吻合，输尿管采用黏膜下隧道再植。
2结果
, 百拇医药 48例患者均顺利完成手术，均平稳渡过围手术期，手术时间为370~460 min，术中出血400 ~600 ml。其中2例出现漏尿，4例出现急性消化道溃疡，1例出现伤口感染，经过药物治疗后，均痊愈。无术后早期死亡。所有患者在出院前均掌握回肠造瘘口的护理及造瘘口袋更换技术。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理患者由于血尿长期不愈又被确诊为膀胱癌，加上很多患者及家属对手术方法和疗效缺乏科学认识，且手术时间持续较长，难度大，术后又极易并发漏尿、尿失禁等疾病，导致患者及家属极易出现焦躁和恐慌的消极心理。因此，术前护士应主动与患者交流沟通，向患者耐心讲解手术的必要性，解释此手术较以往非可控尿流改道术的突出优势，介绍并分享过往患者的治疗经验和康复状态，指导术前的各种心理和生理准备。通过科学讲解消除或减轻患者消极对待的心理，使其保持乐观积极地心态，配合手术，从而达到治疗目的。
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3.1.2术前检查术前对患者进行全面的身体检查，了解其身体状态的具体情况，对合并心肺疾患及高血压患者，做好心肺功能的检查。术前为患者全面检查血常规、出凝血时间，心、肝、肾功能，血糖以及尿培养等常规指标，发现缺失即及时改善相关状态，纠正体内的电解质平衡紊乱；若出现尿路感染者应先控制尿路感染；糖尿病患者术前血糖需控制在7~9 mmol/L；贫血伴血小板减少患者，输血、药物治疗后控制血小板上升到96×109/L。
3.1.3饮食护理及肠道准备合理的饮食护理和充分的肠道准备，也能为手术的成功率和安全性提供保障。术前1周准备热量较高、富含维生素和蛋白质的食物，如发现患者血容量小即给予适量输血，增强患者体质，提高其对手术的耐受程度，为手术做术前的准备，促进术后的伤口痊愈。术前2 d给予粥汤等流质食物，每晚给予肥皂水灌肠，进行肠道的冲洗清洁。照医嘱口服抗生素，预防术后肠道细菌的并发感染。术前1 d禁食，补充营养体液，术晨用生理盐水进行清洁灌肠，至无肠黏液洗出，术晨留置胃管。
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3.2术后护理
3.2.1基础护理严密监测生命体征，密切观察病情变化，术后去枕平卧6 h以上。同时行全天心电监护、氧气吸入，定时观察伤口及引流管的情况。每15~30 min即巡查并准确记录体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征的变化。密切观察腹部情况和出血情况，除观察各引流管及引流液的量及性状外，还需定时观察患者有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状，一旦发现异常，立即报告医生，给予及时处理。护理中注意加强病房巡视，术后3 d即需每天监测相关指标的变化，如电解质和肌酐、尿素氮变化，以便保持体内水电解质的平衡，血容量小时需及时补充血容量；巡房时准确记录患者每小时的尿量以及24 h的体内液体出入量，持续记录直至肠排气后，胃肠蠕动恢复正常[2~4]。
3.2.2引流管的护理由于术后患者需架设多个引流管，因此，护士对待引流管的护理对于整体的围手术期护理而言极为重要。患者在术后需置胃管、左右侧输尿管支架引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘘管及导尿管等多个引流管，管路繁多，要求护士对于各管路的位置需清楚标记，以免混淆。护理中，还需常挤压引流管道，从而防止血块的形成，并防止肠道中的内分泌物阻塞引流管，导致回流的情况。另外，除了需保持各引流管道流速通畅，标记清晰外，还需每天定时巡房，注意观察引流管中引流液的颜色及量的大小。同时嘱患者在床的范围内活动时注意固定引流管，防止其脱落，影响恢复。
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3.2.2.1胃管护理术后对患者采取持续胃管减压，如此可防止胃液反流、误吸而引起的呼吸困难，同时也促进肠道创口愈合度，避免创口开裂。术后患者鼻胃管即接负压引流器，护士同时密切观察引流管中引流液的颜色、性质，详细记录引流量的大小。胃管多在术后3~4 d肛门排气后拔除。
3.2.2.2双侧输尿管支架管护理在术后恢复期双侧输尿管支架管，可在新膀胱适应前期充分引流尿液，大大分担新膀胱的压力，帮助新膀胱进行自我修复，加快创口的愈合。护士应在支架管后立即标记清楚双侧支架管在腹部穿出的位置，每日定时巡房进行观察，防止支架管位置发生改变，破坏引流管的引流作用。日常护理中，协助并指导患者注意固定引流管，防止其脱离，如在协助患者翻身时，护士可先高处托起引流管，避免双侧支架管的滑出。每日巡房并详细记录两侧支架管中的引流量的大小，可采用无菌注射器进行低压抽吸，保证引流管的引流通畅，避免由于引流管堵塞致肾功能的受损。双侧支架管于术后约2周拔除。
3.2.2.3膀胱造瘘管及导尿管护理膀胱造瘘管及导尿管保持通畅能够保障术后新膀胱愈合、排尿功能恢复以及防止漏尿。新膀胱在恢复初期会分泌回肠黏膜黏液，为防止分泌物堵塞导尿管，在整个置管期间即用生理盐水行低压膀胱冲洗，确保导尿管中引流通畅。若分泌物较多时，可行随时冲洗来保持新膀胱的清洁，每次所用的生理盐水量不应过多，冲洗量过多时可导致创口开裂。术后16 d时，在确认患者尿液可自行排出后，即可先拔出导尿管，再拔出膀胱造瘘管，再置入导尿管，保持导尿管的导尿功能至1 d后最终拔出导尿管。, http://www.100md.com(苏志红)
【关键词】膀胱癌；膀胱切除；原位回肠代膀胱术；护理
近年来，膀胱肿瘤发病率逐年上升。根治性膀胱全切除术治疗浸润性和多次复发性膀胱癌是临床上较有把握的手术方法，但是膀胱全切代膀胱术后进行尿流改道的手术方式很多，各有其优缺点，非原位尿流改道术较易给生活带来不便。而原位可控“w”形回肠膀胱术的新膀胱容量空间足够、充盈耐受性好，不存在反流现象，既可以在原位进行排尿，又同时兼具膀胱排空的功能，不管是容量还是功能更接近于人体正常膀胱，是膀胱全切患者的福音[1]。回肠原位新膀胱术已逐渐替代其他尿流改道的术式，成为尿流改道的金标准。本院于2007年4月~2010年2月对48例膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠代膀胱术，同时配合适当的临床护理，取得了良好的治疗效果。现将手术配合及护理体会总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2007年4月~2010年2月本院收治的膀胱癌患者48例，男42例，女6例；年龄52~76岁，平均55.9岁；膀胱移行上皮癌27例，鳞状细胞癌11例，移行上皮鳞状上皮混合癌8例，腺癌2例；临床表现主要以无痛性肉眼血尿为主，所有患者均经组织病理及CT检查，诊断为膀胱恶性肿瘤，均行膀胱全切回肠原位新膀胱术。所有患者均确定远处和盆腔淋巴结无肿瘤转移，心、肝、肾功能正常，全身状态可耐受手术。
1.2手术方法所有患者行膀胱全切回肠原位新膀胱术。患者取仰卧位，硬膜外麻醉(术后安镇痛泵)加全身麻醉下进行。手术常规开腹清扫盆腔淋巴结后，顺行或逆行切除膀胱。距回盲部20~30 cm处切取40~45 cm回肠对系膜缘剖开后重构形缝合成“w”形储尿囊，储尿囊与后尿道吻合，输尿管采用黏膜下隧道再植。
2结果
, 百拇医药 48例患者均顺利完成手术，均平稳渡过围手术期，手术时间为370~460 min，术中出血400 ~600 ml。其中2例出现漏尿，4例出现急性消化道溃疡，1例出现伤口感染，经过药物治疗后，均痊愈。无术后早期死亡。所有患者在出院前均掌握回肠造瘘口的护理及造瘘口袋更换技术。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理患者由于血尿长期不愈又被确诊为膀胱癌，加上很多患者及家属对手术方法和疗效缺乏科学认识，且手术时间持续较长，难度大，术后又极易并发漏尿、尿失禁等疾病，导致患者及家属极易出现焦躁和恐慌的消极心理。因此，术前护士应主动与患者交流沟通，向患者耐心讲解手术的必要性，解释此手术较以往非可控尿流改道术的突出优势，介绍并分享过往患者的治疗经验和康复状态，指导术前的各种心理和生理准备。通过科学讲解消除或减轻患者消极对待的心理，使其保持乐观积极地心态，配合手术，从而达到治疗目的。
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3.1.2术前检查术前对患者进行全面的身体检查，了解其身体状态的具体情况，对合并心肺疾患及高血压患者，做好心肺功能的检查。术前为患者全面检查血常规、出凝血时间，心、肝、肾功能，血糖以及尿培养等常规指标，发现缺失即及时改善相关状态，纠正体内的电解质平衡紊乱；若出现尿路感染者应先控制尿路感染；糖尿病患者术前血糖需控制在7~9 mmol/L；贫血伴血小板减少患者，输血、药物治疗后控制血小板上升到96×109/L。
3.1.3饮食护理及肠道准备合理的饮食护理和充分的肠道准备，也能为手术的成功率和安全性提供保障。术前1周准备热量较高、富含维生素和蛋白质的食物，如发现患者血容量小即给予适量输血，增强患者体质，提高其对手术的耐受程度，为手术做术前的准备，促进术后的伤口痊愈。术前2 d给予粥汤等流质食物，每晚给予肥皂水灌肠，进行肠道的冲洗清洁。照医嘱口服抗生素，预防术后肠道细菌的并发感染。术前1 d禁食，补充营养体液，术晨用生理盐水进行清洁灌肠，至无肠黏液洗出，术晨留置胃管。
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3.2术后护理
3.2.1基础护理严密监测生命体征，密切观察病情变化，术后去枕平卧6 h以上。同时行全天心电监护、氧气吸入，定时观察伤口及引流管的情况。每15~30 min即巡查并准确记录体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征的变化。密切观察腹部情况和出血情况，除观察各引流管及引流液的量及性状外，还需定时观察患者有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状，一旦发现异常，立即报告医生，给予及时处理。护理中注意加强病房巡视，术后3 d即需每天监测相关指标的变化，如电解质和肌酐、尿素氮变化，以便保持体内水电解质的平衡，血容量小时需及时补充血容量；巡房时准确记录患者每小时的尿量以及24 h的体内液体出入量，持续记录直至肠排气后，胃肠蠕动恢复正常[2~4]。
3.2.2引流管的护理由于术后患者需架设多个引流管，因此，护士对待引流管的护理对于整体的围手术期护理而言极为重要。患者在术后需置胃管、左右侧输尿管支架引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘘管及导尿管等多个引流管，管路繁多，要求护士对于各管路的位置需清楚标记，以免混淆。护理中，还需常挤压引流管道，从而防止血块的形成，并防止肠道中的内分泌物阻塞引流管，导致回流的情况。另外，除了需保持各引流管道流速通畅，标记清晰外，还需每天定时巡房，注意观察引流管中引流液的颜色及量的大小。同时嘱患者在床的范围内活动时注意固定引流管，防止其脱落，影响恢复。
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3.2.2.1胃管护理术后对患者采取持续胃管减压，如此可防止胃液反流、误吸而引起的呼吸困难，同时也促进肠道创口愈合度，避免创口开裂。术后患者鼻胃管即接负压引流器，护士同时密切观察引流管中引流液的颜色、性质，详细记录引流量的大小。胃管多在术后3~4 d肛门排气后拔除。
3.2.2.2双侧输尿管支架管护理在术后恢复期双侧输尿管支架管，可在新膀胱适应前期充分引流尿液，大大分担新膀胱的压力，帮助新膀胱进行自我修复，加快创口的愈合。护士应在支架管后立即标记清楚双侧支架管在腹部穿出的位置，每日定时巡房进行观察，防止支架管位置发生改变，破坏引流管的引流作用。日常护理中，协助并指导患者注意固定引流管，防止其脱离，如在协助患者翻身时，护士可先高处托起引流管，避免双侧支架管的滑出。每日巡房并详细记录两侧支架管中的引流量的大小，可采用无菌注射器进行低压抽吸，保证引流管的引流通畅，避免由于引流管堵塞致肾功能的受损。双侧支架管于术后约2周拔除。
3.2.2.3膀胱造瘘管及导尿管护理膀胱造瘘管及导尿管保持通畅能够保障术后新膀胱愈合、排尿功能恢复以及防止漏尿。新膀胱在恢复初期会分泌回肠黏膜黏液，为防止分泌物堵塞导尿管，在整个置管期间即用生理盐水行低压膀胱冲洗，确保导尿管中引流通畅。若分泌物较多时，可行随时冲洗来保持新膀胱的清洁，每次所用的生理盐水量不应过多，冲洗量过多时可导致创口开裂。术后16 d时，在确认患者尿液可自行排出后，即可先拔出导尿管，再拔出膀胱造瘘管，再置入导尿管，保持导尿管的导尿功能至1 d后最终拔出导尿管。, http://www.100md.com(苏志红)
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