褥疮伤口的评估及护理
【摘要】褥疮是由于多种因素造成的局部组织长期受压，导致组织细胞缺血、缺氧、代谢障碍而发生的坏死。
【关键词】褥疮；伤口评估；护理措施
褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为压迫性溃疡或褥疮[1]。褥疮是多种因素相互作用的结果，可分为源性、原发性、内源性及继发性等类型。垂直压力作用于皮肤是导致褥疮发生的最主要因素。褥疮常发生于骨突出部位，如骶尾部、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓等。多见于长期卧床的患者，但也可发生在坐着的患者身上。褥疮发生后，会造成患者局部皮肤的感染、恶臭、造成患者的痛苦，延长病程。严重时甚至可因继发感染引起败血症而危及生命。因此，严防褥疮的发生，促进已发生褥疮的愈合，是十分重要也是十分严峻的护理工作。
1褥疮评估
, http://www.100md.com 1.1我国国内褥疮的分期为：Ⅰ期：淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或刺痛，但无破损；Ⅱ期：炎性浸润期：皮肤继续受压变紫，局部有水泡形成或溃破，露出湿润潮湿的创面；Ⅲ期溃疡期：可有溃疡形成，轻者浅层组织感染，脓液流出；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
1.2现在的Y-K分级法，又将褥疮分成Ⅵ级。I级A：红斑持续30 min~24 h；I级B：红斑持续存在超过24 h；Ⅱ级：表皮和/或真皮溃疡未及皮下脂肪；Ⅲ级：溃疡深及皮下脂肪；Ⅳ级：深及肌肉和筋膜；Ⅴ级：深及骨面；Ⅵ级：累及关节腔。
1.3褥疮病程由轻到重逐渐进展。常伴发细菌感染，特别是绿脓杆菌感染致局部蜂窝织炎，脓肿，骨膜、骨髓炎至败血症，迅速加重患者的恶液质状态。除此，临床常见难以分期的损害，出现全身组织的缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口上有焦痂附着。对于此类伤口，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估褥疮的真正深度、确定分期。
, 百拇医药
2褥疮的预防
防褥疮发生是褥疮护理中的重点工作，要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
2.1 局部长期受压鼓励和协助卧床患者经常更换体位，每2 h翻身1次。采取平卧位、左右侧卧位交替的方法。翻身时避免拖、拉、拽、推患者，以免造成皮肤的擦伤。在易受压部位、骨骼突出处可垫水垫、气圈、海绵垫或软枕等以架空受压的部位。
2.2定期检查、按摩受压部位，保持皮肤干燥清洁每日早晚用温水擦浴或按摩1次。可使用50%的红花酒精对受压部位进行按摩，促进局部的血液循环。患者大小便后进行会阴部的擦洗。使用爽身粉或松花粉保持会阴部、臀部皮肤的干燥。及时处理分泌物、排泄物及汗液，减少有害因素的刺激。患者衣服、床单元也应保持柔软平整、无皱折。要采用通气性强的棉质床单，避免长期使用成人纸尿裤或者橡胶中单。床单元应清洁、干燥、无渣屑。
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2.3增加患者营养给予高蛋白、高维生素、足够热量、易消化的食物。食物以鱼肉类、奶类、蛋类、水果、蔬菜为主。要注意患者饮食习惯，口味，尽量鼓励患者多进食。少量多餐，合理安排。对于不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养以保证机体的需要。
2.4气垫床的使用对于原有褥疮、极度营养不良、长期卧床的患者，予以卧气垫床。气垫床使用时，抬高床头不应高于30°，观察气垫床的充气情况。同时建立翻身卡和褥疮评估卡，定时翻身，每班交接，防止原有褥疮的加重和其他部位褥疮的发生。
3褥疮护理
3.1Ⅰ期褥疮勤翻身、加强局部按摩来达到恢复的目的。主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，加强防护措施，避免发生翻身时坠床。特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为架桥法[2]。
3.2Ⅱ期褥疮在Ⅰ期褥疮护理的基础上，对水泡、伤口进行处理。使用无菌注射器抽干水泡内的渗液，用生理盐水清洗伤口后用透明敷料覆盖。如水泡内再出现渗液，则在敷料上消毒后直接抽吸。对于表皮破损的伤口，伤口干选用水胶体，伤口渗液多选用泡沫敷料，渗液特别多选用渗液吸收贴。
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3.3Ⅲ期褥疮根据褥疮的面积、深度、渗液量、颜色、气味选择清洗溶液和方法。对于黑痂、坏死腐烂的组织，进行清创后再使用清创胶、溃疡糊等换药处理。如果坏死部位较大，可分多次对腐烂坏死的组织进行处理，以防止伤口损伤大使患者无法承受。对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合。褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。要加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，做好患者家属的健康教育工作，使患者和家属积极配合治疗、保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化。
参考文献
[1]建荣.压疮的防治及护理.菏泽医学专科学校学报，2005，1(17)：69.
[2]将小敏.褥疮防治与护理进展.广西医学院学报，2002，2(9)：126., http://www.100md.com(潘辉娟 杨庆梅)
【关键词】褥疮；伤口评估；护理措施
褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为压迫性溃疡或褥疮[1]。褥疮是多种因素相互作用的结果，可分为源性、原发性、内源性及继发性等类型。垂直压力作用于皮肤是导致褥疮发生的最主要因素。褥疮常发生于骨突出部位，如骶尾部、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓等。多见于长期卧床的患者，但也可发生在坐着的患者身上。褥疮发生后，会造成患者局部皮肤的感染、恶臭、造成患者的痛苦，延长病程。严重时甚至可因继发感染引起败血症而危及生命。因此，严防褥疮的发生，促进已发生褥疮的愈合，是十分重要也是十分严峻的护理工作。
1褥疮评估
, http://www.100md.com 1.1我国国内褥疮的分期为：Ⅰ期：淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或刺痛，但无破损；Ⅱ期：炎性浸润期：皮肤继续受压变紫，局部有水泡形成或溃破，露出湿润潮湿的创面；Ⅲ期溃疡期：可有溃疡形成，轻者浅层组织感染，脓液流出；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
1.2现在的Y-K分级法，又将褥疮分成Ⅵ级。I级A：红斑持续30 min~24 h；I级B：红斑持续存在超过24 h；Ⅱ级：表皮和/或真皮溃疡未及皮下脂肪；Ⅲ级：溃疡深及皮下脂肪；Ⅳ级：深及肌肉和筋膜；Ⅴ级：深及骨面；Ⅵ级：累及关节腔。
1.3褥疮病程由轻到重逐渐进展。常伴发细菌感染，特别是绿脓杆菌感染致局部蜂窝织炎，脓肿，骨膜、骨髓炎至败血症，迅速加重患者的恶液质状态。除此，临床常见难以分期的损害，出现全身组织的缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口上有焦痂附着。对于此类伤口，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估褥疮的真正深度、确定分期。
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2褥疮的预防
防褥疮发生是褥疮护理中的重点工作，要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
2.1 局部长期受压鼓励和协助卧床患者经常更换体位，每2 h翻身1次。采取平卧位、左右侧卧位交替的方法。翻身时避免拖、拉、拽、推患者，以免造成皮肤的擦伤。在易受压部位、骨骼突出处可垫水垫、气圈、海绵垫或软枕等以架空受压的部位。
2.2定期检查、按摩受压部位，保持皮肤干燥清洁每日早晚用温水擦浴或按摩1次。可使用50%的红花酒精对受压部位进行按摩，促进局部的血液循环。患者大小便后进行会阴部的擦洗。使用爽身粉或松花粉保持会阴部、臀部皮肤的干燥。及时处理分泌物、排泄物及汗液，减少有害因素的刺激。患者衣服、床单元也应保持柔软平整、无皱折。要采用通气性强的棉质床单，避免长期使用成人纸尿裤或者橡胶中单。床单元应清洁、干燥、无渣屑。
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2.3增加患者营养给予高蛋白、高维生素、足够热量、易消化的食物。食物以鱼肉类、奶类、蛋类、水果、蔬菜为主。要注意患者饮食习惯，口味，尽量鼓励患者多进食。少量多餐，合理安排。对于不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养以保证机体的需要。
2.4气垫床的使用对于原有褥疮、极度营养不良、长期卧床的患者，予以卧气垫床。气垫床使用时，抬高床头不应高于30°，观察气垫床的充气情况。同时建立翻身卡和褥疮评估卡，定时翻身，每班交接，防止原有褥疮的加重和其他部位褥疮的发生。
3褥疮护理
3.1Ⅰ期褥疮勤翻身、加强局部按摩来达到恢复的目的。主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，加强防护措施，避免发生翻身时坠床。特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为架桥法[2]。
3.2Ⅱ期褥疮在Ⅰ期褥疮护理的基础上，对水泡、伤口进行处理。使用无菌注射器抽干水泡内的渗液，用生理盐水清洗伤口后用透明敷料覆盖。如水泡内再出现渗液，则在敷料上消毒后直接抽吸。对于表皮破损的伤口，伤口干选用水胶体，伤口渗液多选用泡沫敷料，渗液特别多选用渗液吸收贴。
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3.3Ⅲ期褥疮根据褥疮的面积、深度、渗液量、颜色、气味选择清洗溶液和方法。对于黑痂、坏死腐烂的组织，进行清创后再使用清创胶、溃疡糊等换药处理。如果坏死部位较大，可分多次对腐烂坏死的组织进行处理，以防止伤口损伤大使患者无法承受。对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合。褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。要加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，做好患者家属的健康教育工作，使患者和家属积极配合治疗、保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化。
参考文献
[1]建荣.压疮的防治及护理.菏泽医学专科学校学报，2005，1(17)：69.
[2]将小敏.褥疮防治与护理进展.广西医学院学报，2002，2(9)：126., http://www.100md.com(潘辉娟 杨庆梅)
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