150例开放性胫腓骨干骨折治疗体会
【关键词】胫腓骨骨折；开放性；治疗
胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的14%，尤其是下1/3骨折。胫腓骨开放性骨折是一种严重创伤，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，如果治疗方式选择不当，容易造成伤口感染、骨不连等，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高，并且可累及踝关节功能，严重时造成肢体坏死而致残，甚至危及生命。2006年7月~2011年5月笔者所在医院骨科收治胫腓骨开放性骨折患者150例，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006年7月~2011年5月笔者所在医院骨科共收治并有随访结果的开放性胫腓骨骨折150 例，男100例，女50例，男女比例为2:1，年龄最大78岁，最小16岁，平均38岁。其中骨折部位：上段32例，中段72例，中下段42例；骨折类型中：横断39例，粉碎73例，斜行38例；皮肤损伤：伤口小于2 cm 82例，伤口在3.5 cm 46例，有22例有部分皮肤挫伤和皮肤套脱伤；主要合并损伤：脑震荡52例，肋骨骨折合并血气胸8例，小肠破裂3例，尺骨骨折16例，短骨凹陷骨折9例，足部骨折12例，合并损伤性休克5例。
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1.2治疗方法根据创口大小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情况采取相应的治疗方法。其中闭合复位石膏外固定12例，钢板、螺丝钉内固定78例，交锁钉内固定治疗35例，外固定架固定治疗25例。
2结果
经笔者所在医院3个月以上的定期随访发现，有123例在3个月内骨折愈合或呈Ⅰ期愈合，创口无感染，踝、膝关节活动正常，占82%)；有16例在4～6个月内骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，踝、膝关节活动正常，负重无疼痛，占10.6%；有9例在6～8个月内骨折愈合，创口无感染，膝关节活动正常，负重踝关节轻度疼痛或部分功能障碍，占6%；有2例骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用外固定支架后经换药、植骨，伤口闭合，骨折愈合，占0.13%。
3讨论
3.1开放性骨折大部分为交通事故车撞伤或高处坠落伤所致，患者入院就诊时常常血压偏低或伴有休克，故患者应在急诊室进行全面的检查、输血、补液抗休克一系列治疗，待病情平稳后方可收住院治疗。
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3.2妥善处理好合并损伤因下肢开放性骨折多为严重的直接暴力所致，故常伴有多种并发损伤，急诊时必须细心诊查，多科协作。组织损伤重和皮肤条件差，肢体肿胀明显，处理上除并发损伤需急诊手术外，开放性损伤必须Ⅰ期闭合伤口，确保特别彻底，有条件者可行内固定术，故可待全身情况好转、肢体肿胀减轻后进行选择性手术。
3.3固定方法选择骨折固定的方法可分为内固定及外固定两种，选用何种方法取决于损伤的解剖部位、骨折的粉碎程度、伤口情况、并发损伤及医生的经验，没有一种对所有开放性骨折均适用的固定方法，但是总原则是固定必须牢固可靠，牢固可靠的固定既有利于骨折的愈合，又有利于伤口的处理。伤口小的可石膏固定，伤口部位要开窗，以便观察和换药。伤口大的稳定性骨折可选用脑骨远端或跟骨牵引，对于大面积(特别是小腿后创)皮肤损伤和骨折极不稳定者，一定要清创彻底，可果断地利用原切口作简单而坚固内固定，术后应用足够的抗生素，同时有利于伤口换药和术后观察。如清创无足把握或因固定条件不具备，应尽量不采用此法以免固定失败或导致感染。
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3.4对粉碎骨块的处理由于胫骨骨折多为严重的直接力所致，造成粉碎性骨折，对碎骨的处理一般在清创术后不易祛除，应放于新洁尔灭硫液中浸泡20分钟后取出，放于原骨折部位充填，以免造成骨缺损导致骨不愈合或延迟愈合。
3.5感染的处理开放性骨折造成清创后感染，除与创伤污染重就诊时间长密切相关外，清创处理不彻底也是感染的一个重要因素。特别对于中度和重度的细菌感染，应想方设法明确致病菌，并行药敏试验，以达到有针对性地选用最有效的抗菌药。对软组织部分缺损，清创覆盖创面可有效地防止感染，对软组织缺损不多者不作减张处理，强行缝合也会出现创缘坏死伤口感染、裂开、甚至骨及钢板外露。
4体会
4.1清创术中应注意开放性长骨干骨折，因其多数伴有较严重局部皮肤和软组织损伤以伤口污染，特别是下肢胫腓骨中下段骨折，由于解剖结构特点，一旦骨折，血运差，复位要求准确，否则畸形愈合，成年人虽然抗感染能力强，但损伤严重尚有污染，又有其他合并损伤，所以治疗的关键是彻底的清创和控制感染，否则感染得不到控制，易出现高热、抽搐、脓毒败血症和骨髓炎或不连等并发症可导致截肢甚至死亡。
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4.2彻底清创术加足量抗生素才能保证预防感染。早期彻底清创和闭合伤口是治疗关键，但是选用合理足量的抗生素预防感染至关重要，所以在早期补液应用足量抗生素，清创时对瘀血、污物、坏死或失去活力的组织要尽早去除，对于创面皮肤缺损应植皮的给予植皮，首先用大量盐水冲洗伤口，常规用30%的氯水和10%的新洁尔灭冲洗，对伴有大面皮肤套脱伤将套脱皮肤度下脂肪剪去，使形成全厚皮瓣再原位复盖植皮，间断缝合，加压包扎，这样有利于创面的愈合。
总之，通过对150例开放性胫腓骨干骨折的治疗，笔者体会到必须早期彻底清创，早期应用合理的足够的抗生素防止感染，妥善处理合并损伤，待病情稳定、伤肢肿胀减轻后再选择合理的内固定，如AO钢板、TCP钢板或髓内钉等，使之达到解剖复位，加之坚强的内固定和早期功能锻炼是治疗开放性胫腓骨骨折行之有效的方法之一。
参考文献
[1]刘刚，任先军，蔡荣林，等.胫腓骨骨折治疗回顾与分析.中国医学创新，2010，7(2):96-98.
[2]杨利斌，宗海斌，董玉珍，等.LISS接骨板在复杂胫骨骨折中的应用.中国医学创新，2010，7(5):73-75.
[3]杨君，马巧梅.交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折临床研究. 中国医学创新，2010，7(22)：75-77.
[4]周国强.带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会.中国医学创新，2010，7(28)：190-191.
【收稿日期】2011-07-18, 百拇医药(黄新生)
胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的14%，尤其是下1/3骨折。胫腓骨开放性骨折是一种严重创伤，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，如果治疗方式选择不当，容易造成伤口感染、骨不连等，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高，并且可累及踝关节功能，严重时造成肢体坏死而致残，甚至危及生命。2006年7月~2011年5月笔者所在医院骨科收治胫腓骨开放性骨折患者150例，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006年7月~2011年5月笔者所在医院骨科共收治并有随访结果的开放性胫腓骨骨折150 例，男100例，女50例，男女比例为2:1，年龄最大78岁，最小16岁，平均38岁。其中骨折部位：上段32例，中段72例，中下段42例；骨折类型中：横断39例，粉碎73例，斜行38例；皮肤损伤：伤口小于2 cm 82例，伤口在3.5 cm 46例，有22例有部分皮肤挫伤和皮肤套脱伤；主要合并损伤：脑震荡52例，肋骨骨折合并血气胸8例，小肠破裂3例，尺骨骨折16例，短骨凹陷骨折9例，足部骨折12例，合并损伤性休克5例。
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1.2治疗方法根据创口大小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情况采取相应的治疗方法。其中闭合复位石膏外固定12例，钢板、螺丝钉内固定78例，交锁钉内固定治疗35例，外固定架固定治疗25例。
2结果
经笔者所在医院3个月以上的定期随访发现，有123例在3个月内骨折愈合或呈Ⅰ期愈合，创口无感染，踝、膝关节活动正常，占82%)；有16例在4～6个月内骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，踝、膝关节活动正常，负重无疼痛，占10.6%；有9例在6～8个月内骨折愈合，创口无感染，膝关节活动正常，负重踝关节轻度疼痛或部分功能障碍，占6%；有2例骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用外固定支架后经换药、植骨，伤口闭合，骨折愈合，占0.13%。
3讨论
3.1开放性骨折大部分为交通事故车撞伤或高处坠落伤所致，患者入院就诊时常常血压偏低或伴有休克，故患者应在急诊室进行全面的检查、输血、补液抗休克一系列治疗，待病情平稳后方可收住院治疗。
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3.2妥善处理好合并损伤因下肢开放性骨折多为严重的直接暴力所致，故常伴有多种并发损伤，急诊时必须细心诊查，多科协作。组织损伤重和皮肤条件差，肢体肿胀明显，处理上除并发损伤需急诊手术外，开放性损伤必须Ⅰ期闭合伤口，确保特别彻底，有条件者可行内固定术，故可待全身情况好转、肢体肿胀减轻后进行选择性手术。
3.3固定方法选择骨折固定的方法可分为内固定及外固定两种，选用何种方法取决于损伤的解剖部位、骨折的粉碎程度、伤口情况、并发损伤及医生的经验，没有一种对所有开放性骨折均适用的固定方法，但是总原则是固定必须牢固可靠，牢固可靠的固定既有利于骨折的愈合，又有利于伤口的处理。伤口小的可石膏固定，伤口部位要开窗，以便观察和换药。伤口大的稳定性骨折可选用脑骨远端或跟骨牵引，对于大面积(特别是小腿后创)皮肤损伤和骨折极不稳定者，一定要清创彻底，可果断地利用原切口作简单而坚固内固定，术后应用足够的抗生素，同时有利于伤口换药和术后观察。如清创无足把握或因固定条件不具备，应尽量不采用此法以免固定失败或导致感染。
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3.4对粉碎骨块的处理由于胫骨骨折多为严重的直接力所致，造成粉碎性骨折，对碎骨的处理一般在清创术后不易祛除，应放于新洁尔灭硫液中浸泡20分钟后取出，放于原骨折部位充填，以免造成骨缺损导致骨不愈合或延迟愈合。
3.5感染的处理开放性骨折造成清创后感染，除与创伤污染重就诊时间长密切相关外，清创处理不彻底也是感染的一个重要因素。特别对于中度和重度的细菌感染，应想方设法明确致病菌，并行药敏试验，以达到有针对性地选用最有效的抗菌药。对软组织部分缺损，清创覆盖创面可有效地防止感染，对软组织缺损不多者不作减张处理，强行缝合也会出现创缘坏死伤口感染、裂开、甚至骨及钢板外露。
4体会
4.1清创术中应注意开放性长骨干骨折，因其多数伴有较严重局部皮肤和软组织损伤以伤口污染，特别是下肢胫腓骨中下段骨折，由于解剖结构特点，一旦骨折，血运差，复位要求准确，否则畸形愈合，成年人虽然抗感染能力强，但损伤严重尚有污染，又有其他合并损伤，所以治疗的关键是彻底的清创和控制感染，否则感染得不到控制，易出现高热、抽搐、脓毒败血症和骨髓炎或不连等并发症可导致截肢甚至死亡。
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4.2彻底清创术加足量抗生素才能保证预防感染。早期彻底清创和闭合伤口是治疗关键，但是选用合理足量的抗生素预防感染至关重要，所以在早期补液应用足量抗生素，清创时对瘀血、污物、坏死或失去活力的组织要尽早去除，对于创面皮肤缺损应植皮的给予植皮，首先用大量盐水冲洗伤口，常规用30%的氯水和10%的新洁尔灭冲洗，对伴有大面皮肤套脱伤将套脱皮肤度下脂肪剪去，使形成全厚皮瓣再原位复盖植皮，间断缝合，加压包扎，这样有利于创面的愈合。
总之，通过对150例开放性胫腓骨干骨折的治疗，笔者体会到必须早期彻底清创，早期应用合理的足够的抗生素防止感染，妥善处理合并损伤，待病情稳定、伤肢肿胀减轻后再选择合理的内固定，如AO钢板、TCP钢板或髓内钉等，使之达到解剖复位，加之坚强的内固定和早期功能锻炼是治疗开放性胫腓骨骨折行之有效的方法之一。
参考文献
[1]刘刚，任先军，蔡荣林，等.胫腓骨骨折治疗回顾与分析.中国医学创新，2010，7(2):96-98.
[2]杨利斌，宗海斌，董玉珍，等.LISS接骨板在复杂胫骨骨折中的应用.中国医学创新，2010，7(5):73-75.
[3]杨君，马巧梅.交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折临床研究. 中国医学创新，2010，7(22)：75-77.
[4]周国强.带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会.中国医学创新，2010，7(28)：190-191.
【收稿日期】2011-07-18, 百拇医药(黄新生)
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