浅析电子病历的缺项及对策
随着现代化科学技术的飞跃发展，计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域。使用电子病案已成为现实，实施电子病案是对传统病案管理的一次大的变革，它将为病案管理工作提供新的模式，是现代病案管理发展的必然趋势。笔者所在医院成立于1976年，至今已有35年的历史。病案作为医疗信息的重要资源，为临床、教学、科研提供了第一手资料，更是为医院管理者通过病案信息分析制定决策，领导医院的经营管理，进而推动医院的发展。高质量的病案是对患者的诊断，治疗过程的详实记录，更是医护人员日夜辛勤工作的记录。病案又与法律、医疗保险等息息相关，病案不仅是医务人员思维行为选择的法律依据和基础，也是医疗事故和医疗纠纷定是非、判明责任及医疗技术鉴定、司法鉴定的依据，病案现代化高质量的管理至关重要。
1医院电子病历的启用
1.1资源共享，提高工作效率笔者所在医院自2009起正式在病房推广使用电子病历系统，其具有书写规范、效率高、节约资源等方面的优势[1]，有效的利用一些编辑工具、病史模块，对多次入院的患者，可方便的调阅既往在院的诊疗资料，有效地提高了医生的工作效率。电子病历规范统一，为科研提供了方便的检索，医生能够按照各种条件获取满足条件的病历，使医生能够快速得到所需的资料，而且随着系统的成熟还将有准确的查询统计功能，有助于医生的学习研究，从而提高医生的业务水平，提高病历的完成质量，同时也减少了到病案室调阅纸质病案的工作量[2]。
, 百拇医药
1.2格式统一，服务医院管理病案打印格式统一，使得病案书写规范、归档规范。方便进行各科室的考核，建立医院信息化管理系统，有利于领导层的正确决策。电子病历系统作为现代化的智能手段来辅助医院的医疗工作，作为一项新兴技术虽然还有许多需要完善的地方，但是它对提高病案质量方面表现出了很多的优势，为医疗、教学、科研提供了更加有效的服务。
2电子病历的缺陷
2.1病历的流程一份完整的病历流程应该是：病案首页-住院证-出院小结-入院记录-病程录-手术前小结-手术同意书-麻醉同意-手术记录-手术后护理记录-手术后病程录-护理记录-病理报告单-器械报告单-各类化验单-临时医嘱-长期医嘱-体温单等构成。
2.2电子病历存在的严重问题医生不良复制病历，存在许多问题，病案室人员在输入病案时发现：相同的疾病的不同患者病案记录雷同，没有手术的复制成有手术的，年龄、性别、个人史、婚育史张冠李戴，有些内容重复，逻辑矛盾，前后不一[2]，漏洞百出，错字连篇。
, 百拇医药
2.3严重缺项，出现不合格病历由于医生的粗心，护士的把关不严，送至病案室的病历存在严重的缺项，病案室工作人员在整理病案中发现：有的缺少出院小结、有的缺入院记录、有的缺病程录、有的缺手术前小结、有的缺手术同意书、有的缺麻醉同意书、有的缺手术记录、有的缺护理记录、有的缺手术后病程录、有的缺乏长期临时医嘱、有的缺体温单，真是五花八门，这样的病历如果抽检，百分之百是严重缺陷病历。为防止病历不合格，病案室人员耐心的让医生、护士来补缺，大大增加了病案室人员的工作量。
3针对缺陷病历的对策
3.1要从源头抓起根据《江苏省第四版病历书写规范》一书中明确指出，一份病案要从首页开始编页，从一结束，这项工作应该是由一个病区的办公班护士来完成，这样就可以在编页时一目了然的发现缺项问题，立即让医生整改，补缺，防患于未然。但医院还是老观念，老传统，一份颠三倒四的病历，由每个病区送到病案室，依赖病案室工作人员来整理，使得病案室工作量大大增加，病案室工作人员在整理过程中发现问题，会及时通知医护人员来整改补缺，但由于病案室工作量太大，尤其在月底月初，在病历大量涌入病案室时，病案室也会忙中疏忽，没有及时发现缺项或者没有及时告知医护人员，这样一份有严重的问题病历就会生存出来，从而影响整个医院的形象。
, 百拇医药
3.2加强病案书写的质量，奖惩分明医院质控小组对病案质量高、病案质量管理成效显著的给予奖励，病案质量低，出现严重缺陷、管理混乱的给予处罚，奖惩情况与科室主任管理考核、个人晋升直接挂钩。还要制订完善常见病的病史结构模板，通过选项选择进行书写，这样既减轻了临床医师的书写任务，又减少了单纯的拷贝，增加了书写中的思考，在书写阶段即行自查，不仅提高了病案的质量，又可明显减少复制内容雷同、错误。这样一份完整的病历送到护士站，再由办公班护士一一编页，这样一份病历就完美了。
参考文献
[1]宋俊,连万民, 禤睿平,等.数字影像病案与电子病案系统的整合与应用探讨.中国病案杂志,2011,12(1):37-38.
[2]李海燕,施晓芬,黄平.电子病案质量管理方法探讨.中国病案杂志,2011,12(3):10-12.
【收稿日期】2011-07-08, 百拇医药(陈菲)
1医院电子病历的启用
1.1资源共享，提高工作效率笔者所在医院自2009起正式在病房推广使用电子病历系统，其具有书写规范、效率高、节约资源等方面的优势[1]，有效的利用一些编辑工具、病史模块，对多次入院的患者，可方便的调阅既往在院的诊疗资料，有效地提高了医生的工作效率。电子病历规范统一，为科研提供了方便的检索，医生能够按照各种条件获取满足条件的病历，使医生能够快速得到所需的资料，而且随着系统的成熟还将有准确的查询统计功能，有助于医生的学习研究，从而提高医生的业务水平，提高病历的完成质量，同时也减少了到病案室调阅纸质病案的工作量[2]。
, 百拇医药
1.2格式统一，服务医院管理病案打印格式统一，使得病案书写规范、归档规范。方便进行各科室的考核，建立医院信息化管理系统，有利于领导层的正确决策。电子病历系统作为现代化的智能手段来辅助医院的医疗工作，作为一项新兴技术虽然还有许多需要完善的地方，但是它对提高病案质量方面表现出了很多的优势，为医疗、教学、科研提供了更加有效的服务。
2电子病历的缺陷
2.1病历的流程一份完整的病历流程应该是：病案首页-住院证-出院小结-入院记录-病程录-手术前小结-手术同意书-麻醉同意-手术记录-手术后护理记录-手术后病程录-护理记录-病理报告单-器械报告单-各类化验单-临时医嘱-长期医嘱-体温单等构成。
2.2电子病历存在的严重问题医生不良复制病历，存在许多问题，病案室人员在输入病案时发现：相同的疾病的不同患者病案记录雷同，没有手术的复制成有手术的，年龄、性别、个人史、婚育史张冠李戴，有些内容重复，逻辑矛盾，前后不一[2]，漏洞百出，错字连篇。
, 百拇医药
2.3严重缺项，出现不合格病历由于医生的粗心，护士的把关不严，送至病案室的病历存在严重的缺项，病案室工作人员在整理病案中发现：有的缺少出院小结、有的缺入院记录、有的缺病程录、有的缺手术前小结、有的缺手术同意书、有的缺麻醉同意书、有的缺手术记录、有的缺护理记录、有的缺手术后病程录、有的缺乏长期临时医嘱、有的缺体温单，真是五花八门，这样的病历如果抽检，百分之百是严重缺陷病历。为防止病历不合格，病案室人员耐心的让医生、护士来补缺，大大增加了病案室人员的工作量。
3针对缺陷病历的对策
3.1要从源头抓起根据《江苏省第四版病历书写规范》一书中明确指出，一份病案要从首页开始编页，从一结束，这项工作应该是由一个病区的办公班护士来完成，这样就可以在编页时一目了然的发现缺项问题，立即让医生整改，补缺，防患于未然。但医院还是老观念，老传统，一份颠三倒四的病历，由每个病区送到病案室，依赖病案室工作人员来整理，使得病案室工作量大大增加，病案室工作人员在整理过程中发现问题，会及时通知医护人员来整改补缺，但由于病案室工作量太大，尤其在月底月初，在病历大量涌入病案室时，病案室也会忙中疏忽，没有及时发现缺项或者没有及时告知医护人员，这样一份有严重的问题病历就会生存出来，从而影响整个医院的形象。
, 百拇医药
3.2加强病案书写的质量，奖惩分明医院质控小组对病案质量高、病案质量管理成效显著的给予奖励，病案质量低，出现严重缺陷、管理混乱的给予处罚，奖惩情况与科室主任管理考核、个人晋升直接挂钩。还要制订完善常见病的病史结构模板，通过选项选择进行书写，这样既减轻了临床医师的书写任务，又减少了单纯的拷贝，增加了书写中的思考，在书写阶段即行自查，不仅提高了病案的质量，又可明显减少复制内容雷同、错误。这样一份完整的病历送到护士站，再由办公班护士一一编页，这样一份病历就完美了。
参考文献
[1]宋俊,连万民, 禤睿平,等.数字影像病案与电子病案系统的整合与应用探讨.中国病案杂志,2011,12(1):37-38.
[2]李海燕,施晓芬,黄平.电子病案质量管理方法探讨.中国病案杂志,2011,12(3):10-12.
【收稿日期】2011-07-08, 百拇医药(陈菲)
参见：首页 > 医疗版 > 医院 > 数字化医院 > 电子病历