围术期风险管理与患者安全研究及其临床实践(3)
国外研究内容和结果不一致[5～12]。新近心肌梗死或充血性心衰者病死率增加。50万例的资料证明，心肺疾病、高龄和大手术者死亡增加，芬兰报告32万例结果与此相近。Clowes报告手术后心脏输出量与手术后氧需求量增加不匹配者病死率高。手术类型和心脏储备力是术后风险的独立危险因素。手术操作时间和手术后氧需求量增加与病死率及并发症发生率相关，腹腔大手术氧需求量>40%或更高者风险增大，术前心功能不良与术后心输出量不匹配者病死率更高。围术期风险评估方法有生理学和手术严重性评分(POSSUM)、查里森指数(charlson index)、心脏危险指数(cardiac risk index)、美国外科学院国家手术质量改进程序(american college of surgeons national surgical quality improvement program，ACSNSQIP)及心肺运动试验(ardiopulmonary exercise testing)与生化标志物检测(biomarker assays)等[13～20]。
, 百拇医药 血流动力学检测似乎不适合作为围术期心脏储备评估标准(严重异常23%，高龄13%未检出)。患者年龄与手术预后风险似乎无相关性，大手术负性心脏事件发生率<10%，阳性预测值10%～20%。不支持胸超声心动图或心室核素扫描作为非心脏手术风险评估手段。心室核素扫描评价心脏射血分数仅适宜于心衰患者[14]。多巴胺负荷超声心动图检出心肌缺血的特异性和敏感性均较高，但不宜作为术前常规筛查。二氢吡啶铊扫描与正电子体层扫描(SPECT)研究的457例患者亦未得出心脏风险评价结论。病史、体检、实验室、核素扫描与2 min踏车运动实验联合检查，被认为是评价并发症的独立危险因素。心肺运动试验缺氧阈值(anaerobic threshold)的特异性和敏感性均较高，750例患者心血管病死率为0.9%[15]。强烈提示心衰患者手术后病死率和心肌缺血发生率均较高[16]。此外，近年来，冠心病及其危险因素较高患者的围术期药物使用与调节越来越被重视。
3.3围术期风险管理的系统论原则Maimon在1204年前就指出：“医学实践不是手工编织劳动，它需要有激情来点燃，有细致的观察来武装。”美国麻醉医师协会报告[20]，患者基础情况与手术病死率相关。无基础疾病、全身性疾病但无功能受限、严重全身疾病伴功能受限、全身疾病需维持治疗及垂危患者，手术病死率分别为0.1%、0.7%、3.5%、18.3%和93.3%。手术、介入治疗及有创诊疗是把“双刃剑”，既能治病，又可“致病”，甚至致死。手术患者的系统处理、麻醉、手术操作“三过程”和术前、术中、术后“三阶段”需无缝连接。手术成功与否看整体，手术操作非常漂亮但患者死亡或出现并发症，不能说明手术成功。因此，对于围术期患者，采用“系统整体化、效果最优化、信息开放性、连续动态性”四个原则进行管理，以实现最好的手术价效(cost-effectiveness)。
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3.3.1手术前(preoperative phase)遵循程序规则。重点是：①确定诊断及手术治疗后所必要的诊疗措施。②手术方案讨论和围术期处理预案的制订。③向患者以及有关人员沟通解释，令其做好心理准备。④患者机体包括并存疾病的评价处理。⑤疾病及手术本身所需的特殊准备。⑥基础和特殊器械材料及药物、血制品准备。⑦围术期预防或治疗感染用药与措施。⑧麻醉方式、团队选择、麻醉前用药。
3.3.2手术中(intaroperative phase)确保手术过程有效。重点是：①麻醉实施与过程的系统管理。②患者术中的监测治疗与护理。③意外情况的预防与应对策略。④抗感染药物及特殊药物的应用。
3.3.3手术后(postoperative phase)促进患者康复。重点是：①生命体征与脏器功能监测与异常情况的处理。②维持内环境平衡稳定与代谢支持。③手术后相关并发症的预防处置。④抗感染药物与相关措施的合理使用。⑤引流物及其他安置物的管理和创口处理。⑥术后所需特殊设备治疗与护理。⑦患者并存疾病的观察与处理。⑧患者心理护理与应急事件的准备。
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4加强围术期风险管理薄弱环节控制
4.1强化医疗安全核心制度的落实重点是：(1)加强手术审批管理，对术前诊断、术前准备、手术方式、麻醉方式、手术人员及分工等，按权限和程序审批。(2)严格术前讨论、术前会诊管理。所有择期手术患者，无论手术大小，术前均应讨论，强化疑难重症手术或危险性手术以及新开展手术的术前讨论。(3)加强手术方案准备、术前护理准备和术前患者准备，尽可能消除潜在风险隐患。(4)加强术中手术操作过程、术毕查对管理和手术后处理，患者离开手术室前不留疑问。
4.2引进实施新兴风险管理策略(1)根据手术难易程度，严格实施术前手术四分类管理。(2)落实手术医师和手术范围分级管理制度，按照大学毕业1年内实习轮转医师、毕业3年内低年资住院医师、毕业3年以上5年内住院医师、毕业后有5年实践经验高年资住院医师和主治医师、正(副)主任医师、进修医师和实习生8个层次限定手术。(3)强化患者手术部位标记制度的落实，对成对器官的单侧手术(肾与输尿管、卵巢与输卵管、眼、肺、耳、手、足、肢体与肢体关节、锁骨)、左右之分的手术(脑、鼻腔与鼻窦)、多个数目之分的手术(指与趾、肋骨)、多个层次的手术(腰椎)，术前必须标记。成对器官双侧均需手术(输卵管结扎)、器官位于中间位置或为独一无二的(食道、膀胱、蝶窦、垂体)无需标记。(4)严格执行手术安全核查表制度、患者标识制度和“危急值”报告制度。
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4.3加强围术期的护理风险管理影响围术期护理质量安全的因素有：责任制度是否落实，执业资质是否匹配，义务是否履行，职业防护是否保障，技术操作是否规范，安全用药和不良事件报告制度是否到位等。实施精细化护理风险管理，如建立风险管理制度，提高护理风险意识，加强高危患者护理，及时纠正安全偏差，强化执业道德责任，提升风险预见处置能力，持续改进护理质量。(1)推行叠加式排班制度。每班由1名组长带领3名责任护士值班，负责本班所有患者的治疗与护理工作。A班(8:00～15:30)、P班(15:00~22:30)、N班(22:00～8:30)。(2)加强人力资源的配备。日班上午8:00～11:30，下午14:30～17:30，分别由两名护士负责共同核对处理医嘱(至少1次)，检查常用药品及做好物品准备工作。责任组长负责督促管理护理工作，将质量由终末检查变为全程控制，消除隐患。(3)确保患者安全用药。增强护理风险和危机意识，没看清、没听明、未核对绝对不盲目执行医嘱。护士对于错误医嘱、可疑医嘱，要说明自己的观点想法，提醒他人。熟悉掌握各类药物存放地点、性能及不良反应，注意观察患者用药后的不良反应。(4)建立不良事件报告文化。在护理活动过程中，一旦发生护理差错缺陷，当事人要及时主动报告，及时纠正错误，密切观察患者病情，尽可能将错误的危害降到最小限度。建立非处罚性安全文化保障制度，鼓励发生护理错误或不良事件主动报告且不予处罚。
综上所述，围术期风险研究是现代医院医疗质量和患者安全管理的重大课题，以患者为中心、以质量安全管理为核心，加强围术期患者的风险管理，是各级医疗机构及医务人员教育学习的必修课。围术期患者的全程风险控制(continuous risk controlling)和顶尖的手术团队(champs team)既是降低手术病死率的基础，也是确保患者成功手术的关键，更是医务人员的责任义务。, 百拇医药(叶林书 张杰)
, 百拇医药 血流动力学检测似乎不适合作为围术期心脏储备评估标准(严重异常23%，高龄13%未检出)。患者年龄与手术预后风险似乎无相关性，大手术负性心脏事件发生率<10%，阳性预测值10%～20%。不支持胸超声心动图或心室核素扫描作为非心脏手术风险评估手段。心室核素扫描评价心脏射血分数仅适宜于心衰患者[14]。多巴胺负荷超声心动图检出心肌缺血的特异性和敏感性均较高，但不宜作为术前常规筛查。二氢吡啶铊扫描与正电子体层扫描(SPECT)研究的457例患者亦未得出心脏风险评价结论。病史、体检、实验室、核素扫描与2 min踏车运动实验联合检查，被认为是评价并发症的独立危险因素。心肺运动试验缺氧阈值(anaerobic threshold)的特异性和敏感性均较高，750例患者心血管病死率为0.9%[15]。强烈提示心衰患者手术后病死率和心肌缺血发生率均较高[16]。此外，近年来，冠心病及其危险因素较高患者的围术期药物使用与调节越来越被重视。
3.3围术期风险管理的系统论原则Maimon在1204年前就指出：“医学实践不是手工编织劳动，它需要有激情来点燃，有细致的观察来武装。”美国麻醉医师协会报告[20]，患者基础情况与手术病死率相关。无基础疾病、全身性疾病但无功能受限、严重全身疾病伴功能受限、全身疾病需维持治疗及垂危患者，手术病死率分别为0.1%、0.7%、3.5%、18.3%和93.3%。手术、介入治疗及有创诊疗是把“双刃剑”，既能治病，又可“致病”，甚至致死。手术患者的系统处理、麻醉、手术操作“三过程”和术前、术中、术后“三阶段”需无缝连接。手术成功与否看整体，手术操作非常漂亮但患者死亡或出现并发症，不能说明手术成功。因此，对于围术期患者，采用“系统整体化、效果最优化、信息开放性、连续动态性”四个原则进行管理，以实现最好的手术价效(cost-effectiveness)。
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3.3.1手术前(preoperative phase)遵循程序规则。重点是：①确定诊断及手术治疗后所必要的诊疗措施。②手术方案讨论和围术期处理预案的制订。③向患者以及有关人员沟通解释，令其做好心理准备。④患者机体包括并存疾病的评价处理。⑤疾病及手术本身所需的特殊准备。⑥基础和特殊器械材料及药物、血制品准备。⑦围术期预防或治疗感染用药与措施。⑧麻醉方式、团队选择、麻醉前用药。
3.3.2手术中(intaroperative phase)确保手术过程有效。重点是：①麻醉实施与过程的系统管理。②患者术中的监测治疗与护理。③意外情况的预防与应对策略。④抗感染药物及特殊药物的应用。
3.3.3手术后(postoperative phase)促进患者康复。重点是：①生命体征与脏器功能监测与异常情况的处理。②维持内环境平衡稳定与代谢支持。③手术后相关并发症的预防处置。④抗感染药物与相关措施的合理使用。⑤引流物及其他安置物的管理和创口处理。⑥术后所需特殊设备治疗与护理。⑦患者并存疾病的观察与处理。⑧患者心理护理与应急事件的准备。
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4加强围术期风险管理薄弱环节控制
4.1强化医疗安全核心制度的落实重点是：(1)加强手术审批管理，对术前诊断、术前准备、手术方式、麻醉方式、手术人员及分工等，按权限和程序审批。(2)严格术前讨论、术前会诊管理。所有择期手术患者，无论手术大小，术前均应讨论，强化疑难重症手术或危险性手术以及新开展手术的术前讨论。(3)加强手术方案准备、术前护理准备和术前患者准备，尽可能消除潜在风险隐患。(4)加强术中手术操作过程、术毕查对管理和手术后处理，患者离开手术室前不留疑问。
4.2引进实施新兴风险管理策略(1)根据手术难易程度，严格实施术前手术四分类管理。(2)落实手术医师和手术范围分级管理制度，按照大学毕业1年内实习轮转医师、毕业3年内低年资住院医师、毕业3年以上5年内住院医师、毕业后有5年实践经验高年资住院医师和主治医师、正(副)主任医师、进修医师和实习生8个层次限定手术。(3)强化患者手术部位标记制度的落实，对成对器官的单侧手术(肾与输尿管、卵巢与输卵管、眼、肺、耳、手、足、肢体与肢体关节、锁骨)、左右之分的手术(脑、鼻腔与鼻窦)、多个数目之分的手术(指与趾、肋骨)、多个层次的手术(腰椎)，术前必须标记。成对器官双侧均需手术(输卵管结扎)、器官位于中间位置或为独一无二的(食道、膀胱、蝶窦、垂体)无需标记。(4)严格执行手术安全核查表制度、患者标识制度和“危急值”报告制度。
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4.3加强围术期的护理风险管理影响围术期护理质量安全的因素有：责任制度是否落实，执业资质是否匹配，义务是否履行，职业防护是否保障，技术操作是否规范，安全用药和不良事件报告制度是否到位等。实施精细化护理风险管理，如建立风险管理制度，提高护理风险意识，加强高危患者护理，及时纠正安全偏差，强化执业道德责任，提升风险预见处置能力，持续改进护理质量。(1)推行叠加式排班制度。每班由1名组长带领3名责任护士值班，负责本班所有患者的治疗与护理工作。A班(8:00～15:30)、P班(15:00~22:30)、N班(22:00～8:30)。(2)加强人力资源的配备。日班上午8:00～11:30，下午14:30～17:30，分别由两名护士负责共同核对处理医嘱(至少1次)，检查常用药品及做好物品准备工作。责任组长负责督促管理护理工作，将质量由终末检查变为全程控制，消除隐患。(3)确保患者安全用药。增强护理风险和危机意识，没看清、没听明、未核对绝对不盲目执行医嘱。护士对于错误医嘱、可疑医嘱，要说明自己的观点想法，提醒他人。熟悉掌握各类药物存放地点、性能及不良反应，注意观察患者用药后的不良反应。(4)建立不良事件报告文化。在护理活动过程中，一旦发生护理差错缺陷，当事人要及时主动报告，及时纠正错误，密切观察患者病情，尽可能将错误的危害降到最小限度。建立非处罚性安全文化保障制度，鼓励发生护理错误或不良事件主动报告且不予处罚。
综上所述，围术期风险研究是现代医院医疗质量和患者安全管理的重大课题，以患者为中心、以质量安全管理为核心，加强围术期患者的风险管理，是各级医疗机构及医务人员教育学习的必修课。围术期患者的全程风险控制(continuous risk controlling)和顶尖的手术团队(champs team)既是降低手术病死率的基础，也是确保患者成功手术的关键，更是医务人员的责任义务。, 百拇医药(叶林书 张杰)