围术期风险管理与患者安全研究及其临床实践(1)
【摘要】目的探讨围术期风险管理策略，加强手术风险之前的预防，改善手术患者的预后。方法采用围术期、风险管理、患者安全等关键词检索国外近年相关研究文献，分析现状与规律。结果围术期患者风险研究尚无确切的循证医学证据，个体化分层评估和预防是围术期风险管理的重要环节。结论以患者为中心、以安全为核心，强化风险之前预防是保障患者安全、减少手术相关不良事件的关键。
【关键词】围术期；风险管理；患者安全；不良事件
围术期风险管理及安全问题已成为全球研究的热点，Devereaux等[1]报告，全球每年约有2亿多人接受手术，每年约1.5～2.5万例非心脏手术患者可出现威胁生命的心脏并发症。早在1949年，Asher在《The Lancet》杂志发表的文章中[2]，曾尖锐批评当代医学存在“懒散惰性、过度专科、猎奇求趣、残忍冷酷、含糊其辞、常识愚钝和缺乏礼貌”之七宗罪(the seven sins of medicine)。言外之意，医学作为人文化、人性化自然科学，缺乏以患者为中心的服务理念。二十世纪以来的医疗卫生保健危机，迫使人们重新审视医学的目的。笔者复习文献，就手术患者的诸多负性事件，对围术期风险管理及临床实践作如下探讨。
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1风险与风险管理研究的内涵及现状
1.1风险与危机的基本概念所谓风险(risk)，即针对存在的不确定或变异性因素，对于事物未来发展可能会导致某种损害或者产生某种利益而言。风险亦即“可能发生的危险和灾祸”，风险蕴藏了危机，但不等于危险。危机(crisis)是风险即将发生或正在发展之中，必将造成一定程度的后果甚至灾变的情况，即“严重的危害到了成败生存的节点。”任何危机都以风险作为先导乃至爆发的基础[3]，危机是“危险与机遇”的并存，重在科学处置。Fink曾在《危机管理》一书中说：“中国人早在几百年前就领会了这一意思。在汉语中，组成危机的两个汉字分别表示危险和机遇。”风险管理于上个世纪三十年代兴起，西方国家于五十年代开始推广，七十年代逐渐发展成为一门学科。
风险管理最早起源于生态和银行领域，之后在企业管理中普及。如肯德基的全球“CHAMPS(冠军计划)”，其中每个字母分别代表cleanliness(环境洁美)、hospitality(诚善待客)、accuracy(准确供给)、maintenance(设备优良)、product quality(质量上乘)和speed(服务快捷)，每项内容还有详尽的管理内涵。国内小天鹅的“末日管理”，荣事达的“零缺陷管理”等。特别值得一提的是海尔集团的“OCE”模式，其中“O”代表overall(全面质量管理)，“C”代表control and clear(控制和清理)，“E”代表everyone、everything、everyday(意即每个人、每件事和每一天)。全面加强质量控制，持续改进管理水平，遏制风险危机发生发展。OCE模式被称为“斜坡球体定律”[A=(F动-F阻)/M]，即发展加速度A等于动力F减阻力F，与企业规模或质量M成反比。其中动力F包括基础管理的止退力，产品和服务及科技创新的提升力，品牌效应和市场的占有力；阻力F包括内部惰性的下滑力和外部竞争的压力。这些都是基于现代企业风险与危机管理理念而提出的。
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1.2国外医疗风险研究资料上个世纪八十年代，风险管理引入医疗卫生行业。1999年，美国医学研究所(IOM)的医疗差错报告，揭开了医生不会犯错误的面纱。美国每年约4.4～9.8万人死于可以预防的医疗差错,超过同期创伤、交通事故、艾滋病死亡人数，耗费290亿美元。英国医学博士、BBC卫生节目主持人Coleman在他的“How to stop your doctor killing you”一书中列出[3]：“每6例住院患者就有1例是由医疗失误造成，医疗失误率高达17%；每93例被确认为心脏病的儿童，仅17例是真正的心脏病，误诊率达80%；至少有2/3的化验单是不必要的，仅有1/10的X线检查是必要的；仅有15%的医疗手段有确切的科学依据；平均每10例服药患者中就有4例发生副作用，程度从轻微不适到致命；90%的疾病可以自行痊愈。”可见医疗风险无处不在，误诊误治屡见不鲜。
为加强对患者的安全管理，美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)提出过患者安全6项目标，其中特别强调：“消除错误的手术部位、手术患者、手术操作，在进行手术之前，使用包括”Time-out“(指手术主刀医生、麻醉师、巡回护士一起停下手中的工作，共同核对确认手术患者、手术名称及手术部位)程序在内的术前评估单来保证正确的手术患者、正确的手术操作和正确的手术部位。用清楚易懂的标记来准确标识手术部位，让患者参与手术部位标记过程。降低医源性感染的风险，遵从当前出版和公认的手卫生指南。”
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1.3中国医疗风险管理研究中国医院风险与危机管理仍处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节。1996年，同济大学卢祖洵教授等首次发表“风险管理学方法及在医院管理工作中的应用”论文。1999年，香港医院管理局开始实施风险管理，此后每年都有不良事件分析报告发布。2003年“非典事件”之后，风险与危机管理得以重视，崔国生等主编的《医院危机与风险管理》专著出版。2004年9月，WHO患者安全联盟(world alliance for patient safety)大会在上海召开。中国卫生部2005年起开展医院管理年活动，中国医院协会推出《2007患者安全目标》。同年，刘振华主编《医疗风险预防管理学》专著出版。2009年，中国医院协会修订出版了《实施患者安全目标指南(2000~2010版)》。笔者自2005年开始进行《基于质量安全内涵建设的医疗纠纷防范策略循证研究》课题，先后在核心期刊发表多篇相关论文。2009年始，先后主持调研、起草制定了《以患者为中心、以质量安全管理为核心的评价细则》、《医疗纠纷管理质量控制和改进评价细则》、《患者安全目标管理实施细则与考评》及《石景山区医疗纠纷预防处置暂行办法》等，推广应用于临床，取得了良好效果。
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2发人深省的“Story”和“Lesson”
2.1风险之前预防胜过一切近期某媒体报道，湖北公安县60岁农民张某，两年前因肾结石引发的腹痛被误诊为肝癌，医生让其用吗啡止痛，两年间共注射吗啡2000余支。误诊误治导致患者身陷囹圄，家人备受煎熬。2004年，Older将一个故事作为“How to identify high-risk surgical patients”一文的开篇[4]：“很久以前，位于瑞士的一个小山村，旅游者在下山到达小镇的山路上，往往被迷人的景色所吸引，而很少注意脚下，时而发生意外伤害事件，这始终困扰小镇的长老。是在医院增设更多接收意外伤害者的住院床位，还是在下山的路边设置安全篱笆预防意外事件？”Older强调风险预防胜过一切!
患者安全是个严肃的全球公共卫生问题。2007年，WHO出版“安全手术拯救生命”(safe surgery saves lives)主题报告。统计表明，在发达国家，每10例患者中即有1例患者在接受医院治疗时受到伤害。在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。与卫生保健有关的感染风险比在发达国家高出20倍。手卫生是减少有关感染、提高患者抗菌能力的最基本措施。在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用，从而导致不符合标准或有害的诊疗，造成患者的严重伤害或死亡。在一些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行注射的比例高达70%，从而造成数以百万计的人感染，不安全注射导致血源性病原体传播，每年可有130万例患者死亡。每年有1亿多例患者因不同原因需要手术。在发达国家，与手术安全有关的问题占本可避免的死亡或残疾事故的一半。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为1/100万，相比之下，患者在接受治疗期间遭受伤害的几率则为1/300。, 百拇医药(叶林书 张杰)
【关键词】围术期；风险管理；患者安全；不良事件
围术期风险管理及安全问题已成为全球研究的热点，Devereaux等[1]报告，全球每年约有2亿多人接受手术，每年约1.5～2.5万例非心脏手术患者可出现威胁生命的心脏并发症。早在1949年，Asher在《The Lancet》杂志发表的文章中[2]，曾尖锐批评当代医学存在“懒散惰性、过度专科、猎奇求趣、残忍冷酷、含糊其辞、常识愚钝和缺乏礼貌”之七宗罪(the seven sins of medicine)。言外之意，医学作为人文化、人性化自然科学，缺乏以患者为中心的服务理念。二十世纪以来的医疗卫生保健危机，迫使人们重新审视医学的目的。笔者复习文献，就手术患者的诸多负性事件，对围术期风险管理及临床实践作如下探讨。
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1风险与风险管理研究的内涵及现状
1.1风险与危机的基本概念所谓风险(risk)，即针对存在的不确定或变异性因素，对于事物未来发展可能会导致某种损害或者产生某种利益而言。风险亦即“可能发生的危险和灾祸”，风险蕴藏了危机，但不等于危险。危机(crisis)是风险即将发生或正在发展之中，必将造成一定程度的后果甚至灾变的情况，即“严重的危害到了成败生存的节点。”任何危机都以风险作为先导乃至爆发的基础[3]，危机是“危险与机遇”的并存，重在科学处置。Fink曾在《危机管理》一书中说：“中国人早在几百年前就领会了这一意思。在汉语中，组成危机的两个汉字分别表示危险和机遇。”风险管理于上个世纪三十年代兴起，西方国家于五十年代开始推广，七十年代逐渐发展成为一门学科。
风险管理最早起源于生态和银行领域，之后在企业管理中普及。如肯德基的全球“CHAMPS(冠军计划)”，其中每个字母分别代表cleanliness(环境洁美)、hospitality(诚善待客)、accuracy(准确供给)、maintenance(设备优良)、product quality(质量上乘)和speed(服务快捷)，每项内容还有详尽的管理内涵。国内小天鹅的“末日管理”，荣事达的“零缺陷管理”等。特别值得一提的是海尔集团的“OCE”模式，其中“O”代表overall(全面质量管理)，“C”代表control and clear(控制和清理)，“E”代表everyone、everything、everyday(意即每个人、每件事和每一天)。全面加强质量控制，持续改进管理水平，遏制风险危机发生发展。OCE模式被称为“斜坡球体定律”[A=(F动-F阻)/M]，即发展加速度A等于动力F减阻力F，与企业规模或质量M成反比。其中动力F包括基础管理的止退力，产品和服务及科技创新的提升力，品牌效应和市场的占有力；阻力F包括内部惰性的下滑力和外部竞争的压力。这些都是基于现代企业风险与危机管理理念而提出的。
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1.2国外医疗风险研究资料上个世纪八十年代，风险管理引入医疗卫生行业。1999年，美国医学研究所(IOM)的医疗差错报告，揭开了医生不会犯错误的面纱。美国每年约4.4～9.8万人死于可以预防的医疗差错,超过同期创伤、交通事故、艾滋病死亡人数，耗费290亿美元。英国医学博士、BBC卫生节目主持人Coleman在他的“How to stop your doctor killing you”一书中列出[3]：“每6例住院患者就有1例是由医疗失误造成，医疗失误率高达17%；每93例被确认为心脏病的儿童，仅17例是真正的心脏病，误诊率达80%；至少有2/3的化验单是不必要的，仅有1/10的X线检查是必要的；仅有15%的医疗手段有确切的科学依据；平均每10例服药患者中就有4例发生副作用，程度从轻微不适到致命；90%的疾病可以自行痊愈。”可见医疗风险无处不在，误诊误治屡见不鲜。
为加强对患者的安全管理，美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)提出过患者安全6项目标，其中特别强调：“消除错误的手术部位、手术患者、手术操作，在进行手术之前，使用包括”Time-out“(指手术主刀医生、麻醉师、巡回护士一起停下手中的工作，共同核对确认手术患者、手术名称及手术部位)程序在内的术前评估单来保证正确的手术患者、正确的手术操作和正确的手术部位。用清楚易懂的标记来准确标识手术部位，让患者参与手术部位标记过程。降低医源性感染的风险，遵从当前出版和公认的手卫生指南。”
, http://www.100md.com
1.3中国医疗风险管理研究中国医院风险与危机管理仍处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节。1996年，同济大学卢祖洵教授等首次发表“风险管理学方法及在医院管理工作中的应用”论文。1999年，香港医院管理局开始实施风险管理，此后每年都有不良事件分析报告发布。2003年“非典事件”之后，风险与危机管理得以重视，崔国生等主编的《医院危机与风险管理》专著出版。2004年9月，WHO患者安全联盟(world alliance for patient safety)大会在上海召开。中国卫生部2005年起开展医院管理年活动，中国医院协会推出《2007患者安全目标》。同年，刘振华主编《医疗风险预防管理学》专著出版。2009年，中国医院协会修订出版了《实施患者安全目标指南(2000~2010版)》。笔者自2005年开始进行《基于质量安全内涵建设的医疗纠纷防范策略循证研究》课题，先后在核心期刊发表多篇相关论文。2009年始，先后主持调研、起草制定了《以患者为中心、以质量安全管理为核心的评价细则》、《医疗纠纷管理质量控制和改进评价细则》、《患者安全目标管理实施细则与考评》及《石景山区医疗纠纷预防处置暂行办法》等，推广应用于临床，取得了良好效果。
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2发人深省的“Story”和“Lesson”
2.1风险之前预防胜过一切近期某媒体报道，湖北公安县60岁农民张某，两年前因肾结石引发的腹痛被误诊为肝癌，医生让其用吗啡止痛，两年间共注射吗啡2000余支。误诊误治导致患者身陷囹圄，家人备受煎熬。2004年，Older将一个故事作为“How to identify high-risk surgical patients”一文的开篇[4]：“很久以前，位于瑞士的一个小山村，旅游者在下山到达小镇的山路上，往往被迷人的景色所吸引，而很少注意脚下，时而发生意外伤害事件，这始终困扰小镇的长老。是在医院增设更多接收意外伤害者的住院床位，还是在下山的路边设置安全篱笆预防意外事件？”Older强调风险预防胜过一切!
患者安全是个严肃的全球公共卫生问题。2007年，WHO出版“安全手术拯救生命”(safe surgery saves lives)主题报告。统计表明，在发达国家，每10例患者中即有1例患者在接受医院治疗时受到伤害。在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。与卫生保健有关的感染风险比在发达国家高出20倍。手卫生是减少有关感染、提高患者抗菌能力的最基本措施。在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用，从而导致不符合标准或有害的诊疗，造成患者的严重伤害或死亡。在一些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行注射的比例高达70%，从而造成数以百万计的人感染，不安全注射导致血源性病原体传播，每年可有130万例患者死亡。每年有1亿多例患者因不同原因需要手术。在发达国家，与手术安全有关的问题占本可避免的死亡或残疾事故的一半。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为1/100万，相比之下，患者在接受治疗期间遭受伤害的几率则为1/300。, 百拇医药(叶林书 张杰)