腰大池持续引流在蛛网膜下腔出血应用现状
持续腰大池引流(clinical application on continuous lumber subarachnoid eerebrospinal fluid，CLCFD)是指将蛛网膜下腔正常或异常的脑脊液短期内持续引流体外并使颅内压力维持在正常或相对较低的状态而使疾病获得治疗。其具有操作简单、创伤小、疗效确切、并发症少等特点。常在蛛网膜下腔出血、脑膨出、顽固性高颅压、难治性脑脊液漏、颅内感染等神经外科疾病的治疗中应用。另外，持续腰大池引流通过术中对脑脊液的释放，降低了颅内压，缩小脑容积，有利于手术野的显露和操作，避免对脑组织的过度牵拉，减轻手术并发症，因此持续腰大池引流也应用在颅底神经外科手术中。总之，持续腰大池引流现已在神经外科临床中广泛应用[1，2]。
1蛛网膜下腔出血后的并发症
蛛网膜下腔出血后的并发症主要有：(1)蛛网膜颗粒黏连造成交通性脑积水。(2)脑血管痉挛引起脑缺血、甚至脑梗死。关于蛛网膜下腔出血后的病理生理变化，有学者认为[3,4],蛛网膜下腔出血后红细胞广泛分布于蛛网膜表面,不利于蛛网膜绒毛对脑脊液的回吸收。同时，血性脑脊液引起蛛网膜下腔炎症反应、纤维增生,形成蛛网膜下腔局部黏连,阻碍脑脊液循环，严重时出现脑积水。血管痉挛原因是由于大量的血性脑脊液含有多种血管活性物质,如5-羟色胺、内皮素,导致血管痉挛、血液流变学改变，继发脑缺血,严重可引起脑梗死。因此，尽早清除蛛网膜下腔出血成为预防脑积水及脑血管痉挛发生的一种有效途径。
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2清除蛛网膜下腔出血的方法
腰穿置换术、脑室外引流术、开颅血肿清除术、腰大池置管持续外引流术已成为清除蛛网膜下腔出血的主要方法，它们各有特点。腰穿置换方法简单，但每次置换出的血性脑脊液非常有限，因此需要反复腰穿，患者难以配合，而且反复操作极容易导致中枢神经系统感染。脑室外引流术通过放置脑室引流管持续释放脑脊液，在蛛网膜下腔出血合并脑室出血时，尤其出现梗阻性脑积水时，首选脑室外引流术，但一般而言，脑室外引流管放置时间不超过7 d，蛛网膜下腔积血很难在此期间内清除，延长放置时间则容易引起颅内感染，危及生命。开颅手术彻底清除蛛网膜下腔积血及其分解产物几乎不可能,主要是蛛网膜下腔出血分布范围广，开颅只能清除局部血肿，但开颅创伤大，大大增加脑水肿、脑损伤并发症，患者术后恢复艰难。相对于前几种清除蛛网膜下腔出血的方法，腰大池持续引流有以下优点[5]:(1)仅腰穿1次，置管成功率高，创伤小。(2)流速可控，缓慢且均匀的流速可使颅内压缓慢均匀下降,不致形成明显压力差，发生脑疝的危险极小,而且腰大池持续引流能有效降低顽固性颅内高压。(3)每天引流量可以达到300~500 ml，引流量大。(4)引流管时间放置长,通常留置10～14 d，甚至可延长至21 d，达充分引流。(5)通过引流管取脑脊液标本和经鞘内治疗方便。
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3持续腰大池引流目的
持续腰大池引流主要目的在于将脑脊液缓慢而持续地引流至体外，并且通过调整引流瓶高度及引流量的多少控制颅内压，因此，此技术较适合应用于需要清除异常脑脊液和降低颅内压的神经外科疾病中，尤其适合应用于蛛网膜下腔出血治疗。其也可应用在脑室内出血、难治性脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、顽固性颅内高压、外伤性硬膜下积液[1,6]。并非所有患者适合应用持续腰大池引流，主要是颅内高压时腰大池引流易使各颅内分腔产生压力差，导致脑疝发生。为此，有学者总结了持续腰大池引流的禁忌证。陈健等认为[7]，术前应满足以下条件：(1)颅内压再突然增加的因素已解除。蛛网膜下腔出血者要先行脑血管造影检查，已证实为颅内动脉瘤的患者应经夹闭或介入等病因治疗，再行；(2)颅内高压已得到控制。凡是颅内有局灶性占位病变、血肿、脑室积血铸形等情况引起的颅内高压均应先行手术治疗；(3)脑脊液性状适于引流。脑脊液黏稠时容易堵管，持续引流难以进行。另外，对于有颅高压临床表现，但腰穿脑脊液压力低于正常时，要考虑脑脊液循环通路受阻可能，这时持续腰大池引流脑脊液不但效果不佳，反而增加脑疝的概率，因此操作被视为禁忌。李彤等初步总结禁忌证为：(1)颅内压>3.0 kPa；(2)颅内压力不均衡；(3)脑脊液循环通路梗阻(即梗阻性脑积水)；(4)局部皮肤感染。因此可见，该技术的应用要求颅内压的降低应平稳而缓慢，引流过程中颅内压不能有较大波动，否则颅内压突然增加可致难以预料的引流过度，出现脑疝[2]。
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4腰大池持续引流管选择
在选择腰大池持续引流管方面，目前多选择硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。钟宝林等[8]对硬膜外导管和中心静脉导管在腰大池持续外引流通畅性比较研究显示，中心静脉导管的引流更通畅，更不容易堵塞，脑脊液引流量更大，且时间越长差别越大。朱美琴[9]研究发现腰大池持续引流的中心静脉导管的堵管、疼痛发生率及术后并发症明显少于传统的硬膜外导管。张占伟[10]对三种导管在腰大池持续外引流术中应用进行了比较研究显示，硬膜外导管容易引起神经刺激症状、术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏；中心静脉导管和Medtronic EDM系统在导管脱落、感染、脑脊液漏等无差别，但中心静脉导管较Medtronic EDM系统更容易引起神经刺激症状、术后引流不畅。之后胡建锋等[11]亦对硬膜外导管和中心静脉导管在腰大池持续外引流术中的一次置管成功率、神经刺激症状、引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等进行对比研究，得出与张占伟同样的结论。通过上述四组研究可知，硬膜外导管在腰大池持续外引流术中存在明显的不足，被中心静脉导管和Medtronic EDM系统取代成为趋势。
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腰大池引流血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血，可促进血性脑脊液的尽快排出，减少蛛网膜粘连和脑积水的发生，降低脑血管痉挛并发脑缺血的发生率[12]，避免反复腰穿给患者带来的痛苦，改善了患者的生存质量，提高了治愈率，应用前景广泛。
参考文献
[1]崔明，左延卿.腰大池持续引流在神经外科中的临床应用体会.实用临床医学，2010,11(2)：53-54.
[2]李彤,顾征.持续腰大池引流在神经外科中的临床应用.中国神经免疫学和神经病学杂志,2009,16(3):206-208.
[3]Demirgil BT,Tugcu B,Postalci L,et al.Factors leading to hydrocephalus after aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage.Minim Invasive Neurosurg,2003,46:344-348.
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[4]Yoshikawa G,Kawamoto S,Ono H,et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain stem infarct showing an improvement on angiography:case report.No Shinkei Geka,2003,31(7):803-809.
[5]韦可聪,肖绍文.腰大池持续外引流术在蛛网膜下腔出血治疗中的应用.中国现代药物应用，2010，4(24)：105-106.
[6]韩拥胜，赵伍兵.腰大池持续引流在神经外科的应用体会.海南医学,2010,21(6):73-75.
[7]陈健，高聪.腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血34例近期疗效分析.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(9)：827-828.
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[8]钟宝林，黄桂明，等.中心静脉导管在腰大池持续引流术中的应用.中华神经外科杂志，2006，22(8)：459.
[9]朱美琴，丁耀.腰穿持续脑脊液外引流技术改良的方法和护理.护士进修杂志，2006，21(12)：1133-1135.
[10]张占伟.三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的对比观察.中国微侵袭神经外科杂志,2008，13(5):229-230.
[11]胡建锋，许小兵.中心静脉导管在持续腰大池脑脊液引流术中的应用.国际医药卫生导报,2009,15(6):50-51.
[12]汪方正，鲁艾林.后颅凹手术患者术后预防性使用腰大池持续引流的临床疗效观察.当代医学，2011，36(11)：61-62., 百拇医药
1蛛网膜下腔出血后的并发症
蛛网膜下腔出血后的并发症主要有：(1)蛛网膜颗粒黏连造成交通性脑积水。(2)脑血管痉挛引起脑缺血、甚至脑梗死。关于蛛网膜下腔出血后的病理生理变化，有学者认为[3,4],蛛网膜下腔出血后红细胞广泛分布于蛛网膜表面,不利于蛛网膜绒毛对脑脊液的回吸收。同时，血性脑脊液引起蛛网膜下腔炎症反应、纤维增生,形成蛛网膜下腔局部黏连,阻碍脑脊液循环，严重时出现脑积水。血管痉挛原因是由于大量的血性脑脊液含有多种血管活性物质,如5-羟色胺、内皮素,导致血管痉挛、血液流变学改变，继发脑缺血,严重可引起脑梗死。因此，尽早清除蛛网膜下腔出血成为预防脑积水及脑血管痉挛发生的一种有效途径。
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2清除蛛网膜下腔出血的方法
腰穿置换术、脑室外引流术、开颅血肿清除术、腰大池置管持续外引流术已成为清除蛛网膜下腔出血的主要方法，它们各有特点。腰穿置换方法简单，但每次置换出的血性脑脊液非常有限，因此需要反复腰穿，患者难以配合，而且反复操作极容易导致中枢神经系统感染。脑室外引流术通过放置脑室引流管持续释放脑脊液，在蛛网膜下腔出血合并脑室出血时，尤其出现梗阻性脑积水时，首选脑室外引流术，但一般而言，脑室外引流管放置时间不超过7 d，蛛网膜下腔积血很难在此期间内清除，延长放置时间则容易引起颅内感染，危及生命。开颅手术彻底清除蛛网膜下腔积血及其分解产物几乎不可能,主要是蛛网膜下腔出血分布范围广，开颅只能清除局部血肿，但开颅创伤大，大大增加脑水肿、脑损伤并发症，患者术后恢复艰难。相对于前几种清除蛛网膜下腔出血的方法，腰大池持续引流有以下优点[5]:(1)仅腰穿1次，置管成功率高，创伤小。(2)流速可控，缓慢且均匀的流速可使颅内压缓慢均匀下降,不致形成明显压力差，发生脑疝的危险极小,而且腰大池持续引流能有效降低顽固性颅内高压。(3)每天引流量可以达到300~500 ml，引流量大。(4)引流管时间放置长,通常留置10～14 d，甚至可延长至21 d，达充分引流。(5)通过引流管取脑脊液标本和经鞘内治疗方便。
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3持续腰大池引流目的
持续腰大池引流主要目的在于将脑脊液缓慢而持续地引流至体外，并且通过调整引流瓶高度及引流量的多少控制颅内压，因此，此技术较适合应用于需要清除异常脑脊液和降低颅内压的神经外科疾病中，尤其适合应用于蛛网膜下腔出血治疗。其也可应用在脑室内出血、难治性脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、顽固性颅内高压、外伤性硬膜下积液[1,6]。并非所有患者适合应用持续腰大池引流，主要是颅内高压时腰大池引流易使各颅内分腔产生压力差，导致脑疝发生。为此，有学者总结了持续腰大池引流的禁忌证。陈健等认为[7]，术前应满足以下条件：(1)颅内压再突然增加的因素已解除。蛛网膜下腔出血者要先行脑血管造影检查，已证实为颅内动脉瘤的患者应经夹闭或介入等病因治疗，再行；(2)颅内高压已得到控制。凡是颅内有局灶性占位病变、血肿、脑室积血铸形等情况引起的颅内高压均应先行手术治疗；(3)脑脊液性状适于引流。脑脊液黏稠时容易堵管，持续引流难以进行。另外，对于有颅高压临床表现，但腰穿脑脊液压力低于正常时，要考虑脑脊液循环通路受阻可能，这时持续腰大池引流脑脊液不但效果不佳，反而增加脑疝的概率，因此操作被视为禁忌。李彤等初步总结禁忌证为：(1)颅内压>3.0 kPa；(2)颅内压力不均衡；(3)脑脊液循环通路梗阻(即梗阻性脑积水)；(4)局部皮肤感染。因此可见，该技术的应用要求颅内压的降低应平稳而缓慢，引流过程中颅内压不能有较大波动，否则颅内压突然增加可致难以预料的引流过度，出现脑疝[2]。
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4腰大池持续引流管选择
在选择腰大池持续引流管方面，目前多选择硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。钟宝林等[8]对硬膜外导管和中心静脉导管在腰大池持续外引流通畅性比较研究显示，中心静脉导管的引流更通畅，更不容易堵塞，脑脊液引流量更大，且时间越长差别越大。朱美琴[9]研究发现腰大池持续引流的中心静脉导管的堵管、疼痛发生率及术后并发症明显少于传统的硬膜外导管。张占伟[10]对三种导管在腰大池持续外引流术中应用进行了比较研究显示，硬膜外导管容易引起神经刺激症状、术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏；中心静脉导管和Medtronic EDM系统在导管脱落、感染、脑脊液漏等无差别，但中心静脉导管较Medtronic EDM系统更容易引起神经刺激症状、术后引流不畅。之后胡建锋等[11]亦对硬膜外导管和中心静脉导管在腰大池持续外引流术中的一次置管成功率、神经刺激症状、引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等进行对比研究，得出与张占伟同样的结论。通过上述四组研究可知，硬膜外导管在腰大池持续外引流术中存在明显的不足，被中心静脉导管和Medtronic EDM系统取代成为趋势。
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腰大池引流血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血，可促进血性脑脊液的尽快排出，减少蛛网膜粘连和脑积水的发生，降低脑血管痉挛并发脑缺血的发生率[12]，避免反复腰穿给患者带来的痛苦，改善了患者的生存质量，提高了治愈率，应用前景广泛。
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[6]韩拥胜，赵伍兵.腰大池持续引流在神经外科的应用体会.海南医学,2010,21(6):73-75.
[7]陈健，高聪.腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血34例近期疗效分析.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(9)：827-828.
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[8]钟宝林，黄桂明，等.中心静脉导管在腰大池持续引流术中的应用.中华神经外科杂志，2006，22(8)：459.
[9]朱美琴，丁耀.腰穿持续脑脊液外引流技术改良的方法和护理.护士进修杂志，2006，21(12)：1133-1135.
[10]张占伟.三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的对比观察.中国微侵袭神经外科杂志,2008，13(5):229-230.
[11]胡建锋，许小兵.中心静脉导管在持续腰大池脑脊液引流术中的应用.国际医药卫生导报,2009,15(6):50-51.
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