胆肠吻合术围手术期的护理体会
【摘要】目的探讨胆肠吻合手术围手术期的有效护理方法。方法对81例行胆肠吻合术的患者进行术前术后护理及健康宣教。结果81例患者中，除3例发生胆瘘，2例出现切口感染，均顺利恢复出院。结论胆肠吻合术是治疗肝胆疾病的有效方法之一，但并发症多，加强围手术期的观察和护理是恢复的有效措施。
【关键词】胆肠吻合；围手术期；护理
胆肠吻合术是治疗胆道良、恶性梗阻医源性胆道损伤等胆道外科疾病，重建胆汁内引流的重要方法，但同时也存在较多的并发症。因此，做好围手术期的护理尤为重要。现将笔者所在科81例胆肠吻合术患者围手术期护理体会，现报告如下。
1临床资料
81例病患均为2007年1月~2010年12月在笔者所在科入院行胆肠手术的患者。男47例，女34例，平均年龄51.3岁，其中胆总管结石52例，肝内外胆管结石10例，胆管下段癌8例，胰头癌6例，壶腹部癌5例。
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2护理方法
2.1术前护理
2.1.1评估病情术前对患者进行全面了解，协助完成各项常规检查，如血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖血脂、X线片、心电图等。老年患者行肺功能检查，协助做好特殊检查指导工作，检查的注意事项、时间、先后顺序均应交代清楚，使患者尽快完成各项检查工作。
2.1.2临床护理为了提高患者对手术的耐受性，改善营养状况，增强抵抗力是手术前重要准备工作，护士应指导患者饮食和生活习惯，指导患者进高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂普食或半流质饮食。有黄疸者应嘱其勿抓挠，以温水擦拭，保持清洁。术前遵医嘱应用维生素K1，术前3 d口服卡那霉素、甲硝唑，术前1 d晚餐后2 h口服恒康正清清洁肠道。术前常规腹部外科护理(禁食8 h，禁水4 h，行药物过敏试验，皮肤准备，劝吸烟者戒烟，指导患者有效呼吸和咳嗽)
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2.1.3心理护理手术对患者是较强的刺激源，胆肠吻合患者由于文化层次、社会角色、所患疾病的不同，对手术存在顾虑，临床上常表现为忧郁、焦虑、恐惧等心理，术前心理护理尤为重要。护士要加强与患者的沟通，勤观察、勤询问、勤指导，在不违背原则的情况下，尽量满足患者需求，做好生活护理。同时鼓励家属及朋友关心支持患者，使其积极配合治疗。
2.2术后护理
2.2.1严密观察病情变化术后予心电监测，观察并记录BP、P、R、SaO2变化，加强巡视，注意呼吸频率和深度，有无呼吸道梗阻。常规低流量吸氧，观察记录尿量、颜色，记录有无出血和胆汁渗出。通过对腹腔引流管、“T”管、胃肠减压管的引流液性质和量的观察，结合BP、T、尿量的综合测定，分析判断有无腹腔内出血，有无吻合口瘘，吻合口堵塞等现象。如发热和严重腹痛，可考虑出现胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎，立即报告医生处理。术前黄疸者，术后应观察黄疸减退的程度，密切观察血清胆红素的浓度，发现问题及时报告医生。
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2.2.2引流管护理妥善固定引流管，做好标记。观察并记录引流液的量、色、性状，防止引流管扭曲、受压、折叠，经常予以挤压，保持引流通畅，每周更换引流袋两次，拔除引流管后观察管口处有无渗血、渗液，患者有无腹胀腹痛等不适。
2.2.3体位与活动胆肠吻合术一般采取硬膜外、全身麻醉，术后平卧4~6 h，生命体征平稳后改低半卧位，有利于呼吸、循环，减少缝合处伤口张力，减轻疼痛与不适。鼓励患者早期活动，讲解早期活动的重要性，使其积极配合。一般术后1 d可协助患者轻微床上活动，2 d下床，床边活动，3 d可在室内活动。活动量因人而异，下床活动应保护引流管，防止引流管脱落，胃肠减压管更应妥善固定[1]。
2.2.4饮食护理术后禁食，肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管，拔除当日少量饮水和米汤，2 d进半量流质，50~80 ml/次，3 d全量流质，100~150 ml/次，无不适4 d可进半流质，每日5~6次。遵循少量多餐，循序渐进，营养均衡，搭配合理和个体化原则。对于放置肠内营养管者，术后48 h内静脉补充水、电解质和营养素，48 h后可予肠内营养。开始滴入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，500 ml/d，无不适可注入百普力、能全素等肠内营养剂。以20 ml/h为宜，逐渐加量，最多不超过120 ml/h，温度控制在37 ℃~38 ℃，滴入后观察患者反应。
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2.3并发症的护理
2.3.1感染包括切口感染、膈下脓肿、腹腔脓肿等，多发生在术后1周左右。应注意观察伤口渗液及引流液有无浑浊或脓性液体渗出，有无发热、腹痛腹泻、白细胞升高等症状。注意无菌操作，及时更换敷料，观察引流液的量、色、性状，保持引流通畅，正确留置标本培养，遵医嘱合理使用抗生素。
2.3.2胆瘘多因胆肠吻合口有张力，吻合口缺血坏死，腹腔内感染及患者营养不良等诱发。表现为发热、右上腹痛、肌紧张及腹膜刺激征，腹腔引流管引出黄色且量多液体，或自伤口处流出胆汁样液体，加强支持治疗，低流量瘘1个月左右可愈合，高流量瘘3个月治疗仍不愈合可考虑手术，同时做好术前准备工作。
2.3.3逆行胆系感染多发生在胆肠反流、吻合口狭窄、Roux-Y吻合术，输出袢短于30 cm时表现为寒颤、高热、腹痛等症状，予广谱有效抗生素、利胆药物治疗。临床症状严重发作频繁者，待病情稳定后采取手术治疗。
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2.3.4胆肠吻合口狭窄术中因吻合口过小、张力过大导致吻合口狭窄、吻合口瘘或因瘢痕形成致吻合口狭窄。感染严重全身情况差者，应先控制感染再行手术。有阻塞性黄疸者可先行PTCD引流胆汁，黄疸减轻后再行手术。不能耐受手术者可放内支架治疗。
2.3.5盲袢综合征Roux-Y吻合术后输出空肠袢缺乏肠内容物流通和有效冲洗，形成盲袢，胆泥、结石、实物残渣积存此处，细菌滋生，引起反复胆管感染，可行手术治疗。
2.4出院指导
2.4.1保持心情愉快、平稳，鼓励其适当运动，循序渐进，增强体质，提高生活质量。
2.4.2饮食少量多餐，进食低脂、高蛋白、富含维生素易消化食物，忌油腻、生冷、硬、煎炸食物及暴饮暴食，避免烟酒。
2.4.3带“T”管出院者，讲解“T”管的重要性及注意事项，术后1~2个月来院拔管，如有发热、寒颤、腹胀腹痛及时就医。
胆肠吻合术是肝胆疾病常用手术方式之一，应用广泛但也存在不少并发症，除了严格掌握手术指征外，更应做好其围手术期护理，减少手术并发症，减少住院天数，避免再次手术的机会[2]。
参考文献
[1]宋文玖,彭维江,高志成,等.胆肠吻合术在胆道外科的合理应用探讨.西南军医，2010,15(1):51-52.
[2]苏忠学,吴宗桧.胆肠吻合术并发症.山东医药，2009,20(10)106-107.
【收稿日期】2011-07-20, http://www.100md.com(徐敬华)
【关键词】胆肠吻合；围手术期；护理
胆肠吻合术是治疗胆道良、恶性梗阻医源性胆道损伤等胆道外科疾病，重建胆汁内引流的重要方法，但同时也存在较多的并发症。因此，做好围手术期的护理尤为重要。现将笔者所在科81例胆肠吻合术患者围手术期护理体会，现报告如下。
1临床资料
81例病患均为2007年1月~2010年12月在笔者所在科入院行胆肠手术的患者。男47例，女34例，平均年龄51.3岁，其中胆总管结石52例，肝内外胆管结石10例，胆管下段癌8例，胰头癌6例，壶腹部癌5例。
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2护理方法
2.1术前护理
2.1.1评估病情术前对患者进行全面了解，协助完成各项常规检查，如血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖血脂、X线片、心电图等。老年患者行肺功能检查，协助做好特殊检查指导工作，检查的注意事项、时间、先后顺序均应交代清楚，使患者尽快完成各项检查工作。
2.1.2临床护理为了提高患者对手术的耐受性，改善营养状况，增强抵抗力是手术前重要准备工作，护士应指导患者饮食和生活习惯，指导患者进高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂普食或半流质饮食。有黄疸者应嘱其勿抓挠，以温水擦拭，保持清洁。术前遵医嘱应用维生素K1，术前3 d口服卡那霉素、甲硝唑，术前1 d晚餐后2 h口服恒康正清清洁肠道。术前常规腹部外科护理(禁食8 h，禁水4 h，行药物过敏试验，皮肤准备，劝吸烟者戒烟，指导患者有效呼吸和咳嗽)
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2.1.3心理护理手术对患者是较强的刺激源，胆肠吻合患者由于文化层次、社会角色、所患疾病的不同，对手术存在顾虑，临床上常表现为忧郁、焦虑、恐惧等心理，术前心理护理尤为重要。护士要加强与患者的沟通，勤观察、勤询问、勤指导，在不违背原则的情况下，尽量满足患者需求，做好生活护理。同时鼓励家属及朋友关心支持患者，使其积极配合治疗。
2.2术后护理
2.2.1严密观察病情变化术后予心电监测，观察并记录BP、P、R、SaO2变化，加强巡视，注意呼吸频率和深度，有无呼吸道梗阻。常规低流量吸氧，观察记录尿量、颜色，记录有无出血和胆汁渗出。通过对腹腔引流管、“T”管、胃肠减压管的引流液性质和量的观察，结合BP、T、尿量的综合测定，分析判断有无腹腔内出血，有无吻合口瘘，吻合口堵塞等现象。如发热和严重腹痛，可考虑出现胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎，立即报告医生处理。术前黄疸者，术后应观察黄疸减退的程度，密切观察血清胆红素的浓度，发现问题及时报告医生。
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2.2.2引流管护理妥善固定引流管，做好标记。观察并记录引流液的量、色、性状，防止引流管扭曲、受压、折叠，经常予以挤压，保持引流通畅，每周更换引流袋两次，拔除引流管后观察管口处有无渗血、渗液，患者有无腹胀腹痛等不适。
2.2.3体位与活动胆肠吻合术一般采取硬膜外、全身麻醉，术后平卧4~6 h，生命体征平稳后改低半卧位，有利于呼吸、循环，减少缝合处伤口张力，减轻疼痛与不适。鼓励患者早期活动，讲解早期活动的重要性，使其积极配合。一般术后1 d可协助患者轻微床上活动，2 d下床，床边活动，3 d可在室内活动。活动量因人而异，下床活动应保护引流管，防止引流管脱落，胃肠减压管更应妥善固定[1]。
2.2.4饮食护理术后禁食，肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管，拔除当日少量饮水和米汤，2 d进半量流质，50~80 ml/次，3 d全量流质，100~150 ml/次，无不适4 d可进半流质，每日5~6次。遵循少量多餐，循序渐进，营养均衡，搭配合理和个体化原则。对于放置肠内营养管者，术后48 h内静脉补充水、电解质和营养素，48 h后可予肠内营养。开始滴入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，500 ml/d，无不适可注入百普力、能全素等肠内营养剂。以20 ml/h为宜，逐渐加量，最多不超过120 ml/h，温度控制在37 ℃~38 ℃，滴入后观察患者反应。
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2.3并发症的护理
2.3.1感染包括切口感染、膈下脓肿、腹腔脓肿等，多发生在术后1周左右。应注意观察伤口渗液及引流液有无浑浊或脓性液体渗出，有无发热、腹痛腹泻、白细胞升高等症状。注意无菌操作，及时更换敷料，观察引流液的量、色、性状，保持引流通畅，正确留置标本培养，遵医嘱合理使用抗生素。
2.3.2胆瘘多因胆肠吻合口有张力，吻合口缺血坏死，腹腔内感染及患者营养不良等诱发。表现为发热、右上腹痛、肌紧张及腹膜刺激征，腹腔引流管引出黄色且量多液体，或自伤口处流出胆汁样液体，加强支持治疗，低流量瘘1个月左右可愈合，高流量瘘3个月治疗仍不愈合可考虑手术，同时做好术前准备工作。
2.3.3逆行胆系感染多发生在胆肠反流、吻合口狭窄、Roux-Y吻合术，输出袢短于30 cm时表现为寒颤、高热、腹痛等症状，予广谱有效抗生素、利胆药物治疗。临床症状严重发作频繁者，待病情稳定后采取手术治疗。
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2.3.4胆肠吻合口狭窄术中因吻合口过小、张力过大导致吻合口狭窄、吻合口瘘或因瘢痕形成致吻合口狭窄。感染严重全身情况差者，应先控制感染再行手术。有阻塞性黄疸者可先行PTCD引流胆汁，黄疸减轻后再行手术。不能耐受手术者可放内支架治疗。
2.3.5盲袢综合征Roux-Y吻合术后输出空肠袢缺乏肠内容物流通和有效冲洗，形成盲袢，胆泥、结石、实物残渣积存此处，细菌滋生，引起反复胆管感染，可行手术治疗。
2.4出院指导
2.4.1保持心情愉快、平稳，鼓励其适当运动，循序渐进，增强体质，提高生活质量。
2.4.2饮食少量多餐，进食低脂、高蛋白、富含维生素易消化食物，忌油腻、生冷、硬、煎炸食物及暴饮暴食，避免烟酒。
2.4.3带“T”管出院者，讲解“T”管的重要性及注意事项，术后1~2个月来院拔管，如有发热、寒颤、腹胀腹痛及时就医。
胆肠吻合术是肝胆疾病常用手术方式之一，应用广泛但也存在不少并发症，除了严格掌握手术指征外，更应做好其围手术期护理，减少手术并发症，减少住院天数，避免再次手术的机会[2]。
参考文献
[1]宋文玖,彭维江,高志成,等.胆肠吻合术在胆道外科的合理应用探讨.西南军医，2010,15(1):51-52.
[2]苏忠学,吴宗桧.胆肠吻合术并发症.山东医药，2009,20(10)106-107.
【收稿日期】2011-07-20, http://www.100md.com(徐敬华)