下肢创伤性骨折与便秘关系及护理对策
【关键词】下肢创伤性骨折；便秘；脑肠肽；护理干预
便秘是骨科住院患者常见并发症之一，是指个体正常的排便习惯改变，排便次数减少，每2～3 d或更长时间1次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象[1]。下肢创伤性骨折患者便秘发生率在50%以上，在入院3 d和术前1 d至术后3 d是便秘的高发时段[2]，常导致食欲不振、腹胀、腹痛及电解质紊乱，严重者可诱发心脑血管疾病，直接影响患者的治疗和康复。目前，临床医务人员对患者便秘的危害性缺乏正确认识，未引起足够的重视。现将下肢创伤性骨折与便秘关系及护理对策综述如下，以便在临床工作中有效的预防。
1原因分析
1.1应激因素应激是指机体受到各种应激源(心理、疼痛、环境)刺激时出现的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主一系列神经内分泌反应，以及由此引起机体各种功能和代谢的改变。应激对人体的影响既是躯体性的又是心理性的，不断的躯体应激必然导致心理性应激的发生。下肢创伤性骨折的发生，瞬间使身体及生活状态发生突变。脑肠肽有60种以上，存在于中枢神经系统和肠神经系统，并兼有神经递质和激素的双重作用，对胃肠功能具有调节作用。各种形式的应激可引起体内脑肠肽含量和功能变化，它通过中枢和局部作用改变胃肠道的血流、分泌、动力等从而影响胃肠功能。脑肠肽中的胃动素(MTL)、P物质(SP)、等促进胃收缩，加强胃排空，而胆囊收缩素(CCK)、生长抑素(SS)等则明显抑制胃运动，延长胃排空时间[3]。
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1.1.1心理因素创伤刺激造成身体损伤，在身体备受痛苦煎熬的同时，心理方面也出现了不同程度的障碍，如焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，刺激机体分泌CCK和SS，从而抑制胃运动，减少小肠蠕动，导致便秘的发生；手术属第二次创伤，更加重了抑制排便[3]。
1.1.2疼痛因素下肢创伤性骨折疼痛刺激机体，使胃与结肠SP含量明显降低，导致胃与结肠的蠕动减弱，减慢胃的排空，引起便秘的发生、发展。
1.1.3环境因素由于伤痛及治疗的限制，患者需要卧床制动，生活和治疗都在床上进行。生活环境及生活习惯的改变，引起患者不安和紧张，使机体的MTL水平降低，延长了胃的移行性运动复合波的周期，抑制胃窦的时相性运动，导致便秘的发生、发展[4]。
1.2缺乏认知性部分患者认为四肢活动会加重病情，部分患者为了减少床上大小便次数而少食、少饮水，致使肠内容物及水分减少，大便干结，降低了肠道的刺激作用，使便秘成恶性循环。
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1.3药物因素手术麻醉剂抑制排便中枢使肠肌松弛，降低对排便反射刺激的敏感性；使用镇痛泵如曲马多等使肛门括约肌缺乏协调性而使粪便不易排出。
1.4长期卧床下肢骨折患者卧床时间相对较长，其活动度受到了很大限制，机体代谢降低，胃肠蠕动相对减弱，易发生便秘。
2护理对策
2.1健康教育了解患者平时饮食、排便习惯、有无胃病史及家庭社会关系等。了解患者心理状况，对疾病的认知程度。以多种形式对患者及家属进行健康教育，提高患者认知性，使患者充分认识到保持大便通畅的重要性。每天询问患者排气排便情况。
2.2心理护理注重患者焦虑、抑郁、恐惧、紧张等情绪的程度，及时与患者沟通、随时予以心理疏导，讲解疾病的性质、并发症预防、治疗和转归，使患者能积极配合医生治疗，克服焦虑、抑郁等不良情绪，使患者保持轻松、豁达的心情，有利于预防便秘发生。
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2.3功能锻炼鼓励并指导患者早期进行功能运动，加强胸部和肺部的运动，预防肺炎、肺不张、下腔静脉血栓等并发症的发生，指导患者增加腹肌、膈肌、提肛肌锻炼，促进胃肠运动，减少便秘发生。
2.4饮食指导术后早期恢复进食是预防便秘的关键[5]。进食易消化、富含高营养、高纤维素的食物。少食易产气的食物如：牛奶、豆类等，以免引起肠胀气。多食蔬菜和水果如：芹菜、芥菜、香蕉等。少量多餐；多饮水，每日饮水量1500 ml以上。
2.5生活护理提供舒适安静的病房环境，定时通风，指导患者在床上使用便器，每天定时给予便器，建立有效的排便反射，促进肠蠕动。为患者创造良好的排便环境，减少探视人员，消除紧张情绪，避免有意识地抑制排便。
2.6腹部按摩入院即开始，方法是护士站在患者右侧且面向患者，以脐为中心，四指并拢，掌心紧贴脐周，顺时针方向按摩，同时给予腹部适当的压力，力度由轻到重，速度适中，10 min/次，3～4次/d，按摩在饭后1 h进行。
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2.7合理使用镇痛剂对下肢骨折疼痛患者，可多用暗示、转移注意力等方法使疼痛减轻，尽量减少静脉止痛剂的用量和频率，降低便秘发生的概率。
2.8治疗性护理2～3 d未解大便者，可按医嘱给予开塞路20～40 ml或保留灌肠，大便干结者可人工掏便。必要时在医生指导下，根据患者情况采取一些通便药物或辅助治疗。
便秘可发生在下肢创伤性骨折的初期，也可贯穿在整个治疗康复期间，便秘的发生与创伤的病理和应激等诸多因素相关，机制复杂。医务人员在积极康复治疗同时，了解创伤骨折便秘发生的规律，及时干预、及时发现，降低应激因素对患者的刺激，使机体的各种功能和代谢尽早恢复正常，最大限度的降低便秘等并发症的发生，促进患者的治疗和康复。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000,80(7):491-492.
, 百拇医药
[2]林梓凌，辛少芳，全小明，等.临床创伤骨折便秘发病原因调查..中国骨伤，2002,15(3):157-159.
[3]韦连明，凌江红.应激与功能性消化不良关系的研究进展.医学研究杂志.2009,38(4):121-122.
[4]李峰，查秋云，步建梅，等.新训战士功能性消化不良治疗前后胃肠激素水平变化的研究.武警医学杂志.2005,16(1):11-13.
[5]阳世伟，殷吕，李健.饮食教育预防骨科术后患者便秘的研究.中华护理杂志，2004,3(1):12.
【收稿日期】2011-07-21, http://www.100md.com(袁君君 钱明 王希)
便秘是骨科住院患者常见并发症之一，是指个体正常的排便习惯改变，排便次数减少，每2～3 d或更长时间1次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象[1]。下肢创伤性骨折患者便秘发生率在50%以上，在入院3 d和术前1 d至术后3 d是便秘的高发时段[2]，常导致食欲不振、腹胀、腹痛及电解质紊乱，严重者可诱发心脑血管疾病，直接影响患者的治疗和康复。目前，临床医务人员对患者便秘的危害性缺乏正确认识，未引起足够的重视。现将下肢创伤性骨折与便秘关系及护理对策综述如下，以便在临床工作中有效的预防。
1原因分析
1.1应激因素应激是指机体受到各种应激源(心理、疼痛、环境)刺激时出现的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主一系列神经内分泌反应，以及由此引起机体各种功能和代谢的改变。应激对人体的影响既是躯体性的又是心理性的，不断的躯体应激必然导致心理性应激的发生。下肢创伤性骨折的发生，瞬间使身体及生活状态发生突变。脑肠肽有60种以上，存在于中枢神经系统和肠神经系统，并兼有神经递质和激素的双重作用，对胃肠功能具有调节作用。各种形式的应激可引起体内脑肠肽含量和功能变化，它通过中枢和局部作用改变胃肠道的血流、分泌、动力等从而影响胃肠功能。脑肠肽中的胃动素(MTL)、P物质(SP)、等促进胃收缩，加强胃排空，而胆囊收缩素(CCK)、生长抑素(SS)等则明显抑制胃运动，延长胃排空时间[3]。
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1.1.1心理因素创伤刺激造成身体损伤，在身体备受痛苦煎熬的同时，心理方面也出现了不同程度的障碍，如焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，刺激机体分泌CCK和SS，从而抑制胃运动，减少小肠蠕动，导致便秘的发生；手术属第二次创伤，更加重了抑制排便[3]。
1.1.2疼痛因素下肢创伤性骨折疼痛刺激机体，使胃与结肠SP含量明显降低，导致胃与结肠的蠕动减弱，减慢胃的排空，引起便秘的发生、发展。
1.1.3环境因素由于伤痛及治疗的限制，患者需要卧床制动，生活和治疗都在床上进行。生活环境及生活习惯的改变，引起患者不安和紧张，使机体的MTL水平降低，延长了胃的移行性运动复合波的周期，抑制胃窦的时相性运动，导致便秘的发生、发展[4]。
1.2缺乏认知性部分患者认为四肢活动会加重病情，部分患者为了减少床上大小便次数而少食、少饮水，致使肠内容物及水分减少，大便干结，降低了肠道的刺激作用，使便秘成恶性循环。
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1.3药物因素手术麻醉剂抑制排便中枢使肠肌松弛，降低对排便反射刺激的敏感性；使用镇痛泵如曲马多等使肛门括约肌缺乏协调性而使粪便不易排出。
1.4长期卧床下肢骨折患者卧床时间相对较长，其活动度受到了很大限制，机体代谢降低，胃肠蠕动相对减弱，易发生便秘。
2护理对策
2.1健康教育了解患者平时饮食、排便习惯、有无胃病史及家庭社会关系等。了解患者心理状况，对疾病的认知程度。以多种形式对患者及家属进行健康教育，提高患者认知性，使患者充分认识到保持大便通畅的重要性。每天询问患者排气排便情况。
2.2心理护理注重患者焦虑、抑郁、恐惧、紧张等情绪的程度，及时与患者沟通、随时予以心理疏导，讲解疾病的性质、并发症预防、治疗和转归，使患者能积极配合医生治疗，克服焦虑、抑郁等不良情绪，使患者保持轻松、豁达的心情，有利于预防便秘发生。
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2.3功能锻炼鼓励并指导患者早期进行功能运动，加强胸部和肺部的运动，预防肺炎、肺不张、下腔静脉血栓等并发症的发生，指导患者增加腹肌、膈肌、提肛肌锻炼，促进胃肠运动，减少便秘发生。
2.4饮食指导术后早期恢复进食是预防便秘的关键[5]。进食易消化、富含高营养、高纤维素的食物。少食易产气的食物如：牛奶、豆类等，以免引起肠胀气。多食蔬菜和水果如：芹菜、芥菜、香蕉等。少量多餐；多饮水，每日饮水量1500 ml以上。
2.5生活护理提供舒适安静的病房环境，定时通风，指导患者在床上使用便器，每天定时给予便器，建立有效的排便反射，促进肠蠕动。为患者创造良好的排便环境，减少探视人员，消除紧张情绪，避免有意识地抑制排便。
2.6腹部按摩入院即开始，方法是护士站在患者右侧且面向患者，以脐为中心，四指并拢，掌心紧贴脐周，顺时针方向按摩，同时给予腹部适当的压力，力度由轻到重，速度适中，10 min/次，3～4次/d，按摩在饭后1 h进行。
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2.7合理使用镇痛剂对下肢骨折疼痛患者，可多用暗示、转移注意力等方法使疼痛减轻，尽量减少静脉止痛剂的用量和频率，降低便秘发生的概率。
2.8治疗性护理2～3 d未解大便者，可按医嘱给予开塞路20～40 ml或保留灌肠，大便干结者可人工掏便。必要时在医生指导下，根据患者情况采取一些通便药物或辅助治疗。
便秘可发生在下肢创伤性骨折的初期，也可贯穿在整个治疗康复期间，便秘的发生与创伤的病理和应激等诸多因素相关，机制复杂。医务人员在积极康复治疗同时，了解创伤骨折便秘发生的规律，及时干预、及时发现，降低应激因素对患者的刺激，使机体的各种功能和代谢尽早恢复正常，最大限度的降低便秘等并发症的发生，促进患者的治疗和康复。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000,80(7):491-492.
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[2]林梓凌，辛少芳，全小明，等.临床创伤骨折便秘发病原因调查..中国骨伤，2002,15(3):157-159.
[3]韦连明，凌江红.应激与功能性消化不良关系的研究进展.医学研究杂志.2009,38(4):121-122.
[4]李峰，查秋云，步建梅，等.新训战士功能性消化不良治疗前后胃肠激素水平变化的研究.武警医学杂志.2005,16(1):11-13.
[5]阳世伟，殷吕，李健.饮食教育预防骨科术后患者便秘的研究.中华护理杂志，2004,3(1):12.
【收稿日期】2011-07-21, http://www.100md.com(袁君君 钱明 王希)
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