颅内动脉瘤显微外科手术夹闭19例临床分析(1)
【摘要】目的总结颅内动脉瘤显微外科手术的治疗经验。方法回顾性分析2008年6月~2010年7月行显微外科手术夹闭的19例颅内动脉瘤患者的临床资料、手术方式及治疗效果。结果成功夹闭18例，术中行动脉瘤包裹1例。结论颅内动脉瘤一旦诊断明确，应积极处理，延迟手术会增加再破裂出血的危险。
【关键词】颅内动脉瘤；显微外科手术；蛛网膜下腔出血
Clinical analysis of 19 cases of intracranial aneurysms by microsurgical clipping YUE Xin-can,ZHANG Xiao-yang,LIU De-zhong LI Gai-feng,HAN Huai-bin,YUAN Lai-sheng,Gou Ya-zhou,LI Kai,LIU Xiao.The Central Hospital of Zhoukou City,Zhoukou 466000,China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveTo summarize the microsurgical operative experience of 19 cases with intracranial aneurysms.MethodsClinical date of 19 patients with intracranial aneurysms from Jun 2008 To July 2010 were analyzed retrospectively.Results18 cases were clipped successfully,1 case was wrapped.ConclusionOnce the diagnosis of lntracranial aneurysms was confirmed,the patients should undergo surgical procedure,delayed treatment could increase the risk of aneurism rupture re-bleeding.
, http://www.100md.com
【Key words】Intracranial aneurysms；Microsurgery；Subarachnoid hemorrhage
颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，目前治疗颅内动脉瘤的方法主要有手术夹闭和神经介入栓塞两种。血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的患者逐渐增多，但由于显微手术颅内动脉瘤的可靠效果及相对经济性，手术治疗仍是颅内动脉瘤的首选方法。现总结2008年6月~2010年7月笔者所在医院手术治疗的19例颅内动脉瘤患者的资料，疗效较好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组19例患者，男8例，女11例；年龄33~64岁，平均48岁。均以自发性蛛网膜下腔出血起病。6例突然出现意识不清，7例出现呕吐，14例突发头痛伴颈部抵抗、脑膜刺激征阳性，5例出现视力障碍，4例出现颅内神经麻痹。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。影像学资料:19例患者术前行头颅CT检查，均显示有蛛网膜下腔出血。17例行DSA检查，2例只进行CTA检查，共检出20个动脉瘤，其中前交通动脉瘤7例，左侧后交通动脉瘤4例，右侧后交通动脉瘤3例，左大脑中动脉瘤动脉瘤3例，右大脑中动脉动脉瘤1例，多发性动脉瘤1例，位于左侧大脑中动脉分叉处和左侧后交通动脉。
, 百拇医药
1.2手术方法手术入路：标准翼点入路15例，扩大翼点入路4例。术中充分解剖侧裂池及脚底池，减少脑组织的牵拉，显露载瘤动脉近端及动脉瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，同时保护好动脉的分支及穿支血管。动脉瘤夹闭后，如对周围组织压迫，应将其切除，清除颅内血肿，罂粟碱生理盐水冲洗。
2结果
本组病例19个动脉瘤夹闭成功，1个被包裹成功。2例因动脉瘤破裂出血术前出现脑疝，急诊手术，术后意识障碍未恢复，病情逐渐恶化自动出院。2例出现精神症状、狂躁，1周后逐渐好转；1例出现对侧肢体肌力差，并逐渐加重，半个月后逐渐恢复，1个月后肌力达到Ⅳ级。术后2个月COS评分：恢复良好15例，轻残2例，中残1例，死亡2例。
3讨论
颅内动脉瘤是局部脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的首要原因，约占SAH的85%[1]。自发性SAH发病急、症状重、变化快、病死率致残率高、并发症多，首次出血后的存活病例，若未得到及时正确处理，3周内将有40%病例发生再出血，颅内动脉瘤常被称为“颅内的定时炸弹”。
, 百拇医药
动脉瘤的治疗方法，到目前为止直接开颅显微手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的经典方法，不仅可防止动脉瘤的再破裂出血，也有利于术后脑血管痉挛的防治[2，3]。手术入路多采用翼点入路，经外侧裂，对于额叶脑内血肿者可选择纵裂入路。颅内动脉瘤的神经介入栓塞治疗发展迅速，取得较好的疗效，但有其治疗适应范围，而且患者的经济负担较重。两种治疗方法互相补充，根据动脉瘤的部位、瘤体大小、瘤颈比例、年龄、经济状况、Hunt-Hess分级等进行选择。对前交通动脉瘤瘤体朝向前下或宽颈的动脉瘤，首选开颅夹闭手术；大脑中动脉分叉处动脉瘤位置浅，介入治疗易造成主要分支梗塞，以手术夹闭为主；后交通动脉瘤颈体比超过1/2者，首选夹闭手术。对后循环动脉瘤选择介入治疗为主[4]。
颅内动脉瘤的手术时机分为：早期手术(0~3 d)，血管痉挛期手术(4~14 d)和延期手术。早期手术的优点是可以防止再出血；延期手术的优点是出血后病情稳定、脑肿胀减轻、手术难度及风险均较小、手术病死率低，但再出血的概率增加。早期手术还是延期手术是手术时机选择争论的焦点[5]。由于再出血的病死率达25%~30%，越来越多的学者主张早期和中期手术[6，7]。
, 百拇医药
动脉瘤术后血管痉挛较常见，严重脑血管痉挛是致残的根本因素，蛛网膜下腔出血是脑血管痉挛的使动因素，常见发生部位为蛛网膜下腔出血区附近的脑血管[8],远离出血部位或全脑血管痉挛少有发生，据报道蛛网膜下腔出血与脑血管痉挛呈正相关[9]。术中应避免牵拉血管、避免对载瘤血管的碰撞，尽可能小地干扰载瘤动脉，少用临时阻断夹，充分暴露脑池并清除蛛网膜下腔的血液和凝血块，夹闭瘤颈后用罂粟碱棉片贴敷血管，并用罂粟碱生理盐水冲洗脑池；术后保持引流管通畅，有效引流血性脑脊液[10]。
急性脑积水也是蛛网膜下腔出血的严重并发症，急性脑积水多发生于术后3 d内，与蛛网膜下腔出血、脑室内积血广泛分布有关。急性脑积水多发生于Hunt-Hess分级>Ⅲ级或多次出血者，可使病情迅速恶化，甚至死亡。在动脉瘤夹闭前行脑室外引流或脑室腹腔分流，有诱发动脉瘤破裂的可能，非常危险，因此应积极在脑积水发生前行动脉瘤夹闭或栓塞。
参考文献
[1]Van Gijn J,Rinkel G J.Subarachnoid hemorrhage diagnosis causes and magagement.Brain,2001,124(2):249-278.
[2]Jose IS,Robert WT,Warren RS,et al.Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.The New England Journal of Medicine,2006,354:387-396., 百拇医药(岳新灿 张晓阳 刘德中 等)
【关键词】颅内动脉瘤；显微外科手术；蛛网膜下腔出血
Clinical analysis of 19 cases of intracranial aneurysms by microsurgical clipping YUE Xin-can,ZHANG Xiao-yang,LIU De-zhong LI Gai-feng,HAN Huai-bin,YUAN Lai-sheng,Gou Ya-zhou,LI Kai,LIU Xiao.The Central Hospital of Zhoukou City,Zhoukou 466000,China
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【Abstract】ObjectiveTo summarize the microsurgical operative experience of 19 cases with intracranial aneurysms.MethodsClinical date of 19 patients with intracranial aneurysms from Jun 2008 To July 2010 were analyzed retrospectively.Results18 cases were clipped successfully,1 case was wrapped.ConclusionOnce the diagnosis of lntracranial aneurysms was confirmed,the patients should undergo surgical procedure,delayed treatment could increase the risk of aneurism rupture re-bleeding.
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【Key words】Intracranial aneurysms；Microsurgery；Subarachnoid hemorrhage
颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，目前治疗颅内动脉瘤的方法主要有手术夹闭和神经介入栓塞两种。血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的患者逐渐增多，但由于显微手术颅内动脉瘤的可靠效果及相对经济性，手术治疗仍是颅内动脉瘤的首选方法。现总结2008年6月~2010年7月笔者所在医院手术治疗的19例颅内动脉瘤患者的资料，疗效较好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组19例患者，男8例，女11例；年龄33~64岁，平均48岁。均以自发性蛛网膜下腔出血起病。6例突然出现意识不清，7例出现呕吐，14例突发头痛伴颈部抵抗、脑膜刺激征阳性，5例出现视力障碍，4例出现颅内神经麻痹。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。影像学资料:19例患者术前行头颅CT检查，均显示有蛛网膜下腔出血。17例行DSA检查，2例只进行CTA检查，共检出20个动脉瘤，其中前交通动脉瘤7例，左侧后交通动脉瘤4例，右侧后交通动脉瘤3例，左大脑中动脉瘤动脉瘤3例，右大脑中动脉动脉瘤1例，多发性动脉瘤1例，位于左侧大脑中动脉分叉处和左侧后交通动脉。
, 百拇医药
1.2手术方法手术入路：标准翼点入路15例，扩大翼点入路4例。术中充分解剖侧裂池及脚底池，减少脑组织的牵拉，显露载瘤动脉近端及动脉瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，同时保护好动脉的分支及穿支血管。动脉瘤夹闭后，如对周围组织压迫，应将其切除，清除颅内血肿，罂粟碱生理盐水冲洗。
2结果
本组病例19个动脉瘤夹闭成功，1个被包裹成功。2例因动脉瘤破裂出血术前出现脑疝，急诊手术，术后意识障碍未恢复，病情逐渐恶化自动出院。2例出现精神症状、狂躁，1周后逐渐好转；1例出现对侧肢体肌力差，并逐渐加重，半个月后逐渐恢复，1个月后肌力达到Ⅳ级。术后2个月COS评分：恢复良好15例，轻残2例，中残1例，死亡2例。
3讨论
颅内动脉瘤是局部脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的首要原因，约占SAH的85%[1]。自发性SAH发病急、症状重、变化快、病死率致残率高、并发症多，首次出血后的存活病例，若未得到及时正确处理，3周内将有40%病例发生再出血，颅内动脉瘤常被称为“颅内的定时炸弹”。
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动脉瘤的治疗方法，到目前为止直接开颅显微手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的经典方法，不仅可防止动脉瘤的再破裂出血，也有利于术后脑血管痉挛的防治[2，3]。手术入路多采用翼点入路，经外侧裂，对于额叶脑内血肿者可选择纵裂入路。颅内动脉瘤的神经介入栓塞治疗发展迅速，取得较好的疗效，但有其治疗适应范围，而且患者的经济负担较重。两种治疗方法互相补充，根据动脉瘤的部位、瘤体大小、瘤颈比例、年龄、经济状况、Hunt-Hess分级等进行选择。对前交通动脉瘤瘤体朝向前下或宽颈的动脉瘤，首选开颅夹闭手术；大脑中动脉分叉处动脉瘤位置浅，介入治疗易造成主要分支梗塞，以手术夹闭为主；后交通动脉瘤颈体比超过1/2者，首选夹闭手术。对后循环动脉瘤选择介入治疗为主[4]。
颅内动脉瘤的手术时机分为：早期手术(0~3 d)，血管痉挛期手术(4~14 d)和延期手术。早期手术的优点是可以防止再出血；延期手术的优点是出血后病情稳定、脑肿胀减轻、手术难度及风险均较小、手术病死率低，但再出血的概率增加。早期手术还是延期手术是手术时机选择争论的焦点[5]。由于再出血的病死率达25%~30%，越来越多的学者主张早期和中期手术[6，7]。
, 百拇医药
动脉瘤术后血管痉挛较常见，严重脑血管痉挛是致残的根本因素，蛛网膜下腔出血是脑血管痉挛的使动因素，常见发生部位为蛛网膜下腔出血区附近的脑血管[8],远离出血部位或全脑血管痉挛少有发生，据报道蛛网膜下腔出血与脑血管痉挛呈正相关[9]。术中应避免牵拉血管、避免对载瘤血管的碰撞，尽可能小地干扰载瘤动脉，少用临时阻断夹，充分暴露脑池并清除蛛网膜下腔的血液和凝血块，夹闭瘤颈后用罂粟碱棉片贴敷血管，并用罂粟碱生理盐水冲洗脑池；术后保持引流管通畅，有效引流血性脑脊液[10]。
急性脑积水也是蛛网膜下腔出血的严重并发症，急性脑积水多发生于术后3 d内，与蛛网膜下腔出血、脑室内积血广泛分布有关。急性脑积水多发生于Hunt-Hess分级>Ⅲ级或多次出血者，可使病情迅速恶化，甚至死亡。在动脉瘤夹闭前行脑室外引流或脑室腹腔分流，有诱发动脉瘤破裂的可能，非常危险，因此应积极在脑积水发生前行动脉瘤夹闭或栓塞。
参考文献
[1]Van Gijn J,Rinkel G J.Subarachnoid hemorrhage diagnosis causes and magagement.Brain,2001,124(2):249-278.
[2]Jose IS,Robert WT,Warren RS,et al.Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.The New England Journal of Medicine,2006,354:387-396., 百拇医药(岳新灿 张晓阳 刘德中 等)