外伤性闭合性小肠破裂21例临床诊治体会
【摘要】目的探讨总结外伤性闭合性小肠破裂的诊治体会。方法对12例外伤性闭合性小肠破裂患者的住院资料进行回顾性分析。结果21例均行手术治疗，1例因严重多发伤死亡，20例治愈；术后发生切口感染3例，早期肠粘连2例，无肠瘘和再次手术病例。结论外伤性闭合性小肠破裂的诊治关键在于细致观察、早期确诊、及时合理手术、综合治疗，多能收到较好的疗效。
【关键词】外伤性；小肠破裂；诊治
2000年7月~2010年6月笔者所在医院共收治21例外伤性闭合性小肠破裂病例，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组21患者中，男17例，女4例；年龄13～74岁，平均43.2岁；受伤至手术时间1.8～14 h，平均3.4 h；住院时间9～21 d，平均12.6 d。外伤原因：交通事故13例，坠落伤4例，挤压伤2例，击打伤2例。
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1.2临床表现全组患者均有腹部外伤后不同程度的腹痛症状，其中典型腹膜炎体征15例，移动性浊音阳性7例，出现休克症状6例；伴有发热7例，外周血象增高18例；合并伤：肋骨骨折3例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，四肢骨折2例，脾破裂1例，肠系膜血管断裂1例，颅脑损伤和脾破裂1例。
1.3诊断方法全组病例均行诊断性腹腔穿刺术，第1次阳性者12例，第2次阳性者5例，腹腔穿刺者行腹腔灌洗术4例，结果均为阳性；全组均行X线腹部平片检查，发现膈下游离气体者11例，小肠积气或气液平6例；17例行腹部B超检查，发现腹腔积液7例，脾破裂2例。
1.4治疗情况生命体征平稳的单纯肠破裂可选择椎管内麻醉，有合并伤、生命体征不稳定者选择气管插管全身麻醉。术中发现小肠一处破裂者15例，破裂两处及以上者6例；合并脾脏破裂2例，肠系膜血管断裂1例。手术方法：单纯肠破裂修补16例，肠部分切除4例，肠外置1例，同时行脾脏切除2例，均反复冲洗腹腔并留置引流管。术后常规予以抗感染、对症支持治疗。
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2结果
全组中1例因合并颅脑损伤和脾破裂而死亡，19例治愈出院，1例肠外置术患者好转出院后4周行Ⅱ期手术亦治愈。术后发生切口感染3例，早期肠粘连2例，均经治疗愈合；无术后腹腔内出血、残余感染、肠瘘和再次手术病例。
3讨论
3.1疾病特点小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会较多，损伤概率仅次于肝脾；随着交通运输业和建筑业的发展，其发病率有所上升。如果早期产生明显的腹膜炎，诊断一般不困难；部分患者的小肠破裂口不大或破裂口被食物残渣、纤维蛋白素、翻出的黏膜堵塞，可无明显的腹膜炎的表现[1]；当患者合并其他部位损伤时掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确，或者加重病情的进展，治疗更为棘手和困难，发生严重的后果，预后不佳。
3.2诊断措施该病的早期诊断极其重要，应注意做到：(1)详细询问受伤史，包括受伤的原因、部位、强度、着力点，受伤后的表现等。(2)进行全面细致的体格检查，注意患者腹痛的部位、性质和范围；对患者的生命体征和腹部体征进行动态观察。(3)常规行诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，简便快速有效，诊断标准率很高，阳性率可达90%，应列为常规检查。(4)合理利用辅助检查，一般腹腔内有50 ml的游离气体时，X线片上便能显示出来；B超经济方便、无创伤，可发现腹腔内的积气和积液；但这些只是在病情稳定腹穿受阻时或观察治疗阶段作为小肠破裂早期诊断的辅助手段[2]。(5)对观察期间腹膜炎加重或范围扩大，出现明显腹胀，全身情况进行性恶化时应果断地剖腹探查。
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3.3治疗要点(1)该病一经诊断，应及早手术；有报道称小肠破裂的最佳手术时间为伤后8～14 h，以后每延长4 h其病死率将增加15%；术前已合并休克者，应积极抗休克治疗同时做好手术准备，一旦血压稳定则立即开始手术清除腹腔污染物[3]。(2)手术力求简单，以单纯修补为主，尽量缩短手术时间，必要时行肠部分切除或肠外置；术中探查要全面和按顺序进行，不要满足于已发现的损伤处而遗漏其他部位的损伤。(3)对合并有脏器出血者应先处理出血，再处理肠破裂；行肠切除时应尽量保留小肠的长度，以防发生短肠综合征。(4)术毕应彻底冲洗腹腔，行有效的腹腔引流。(5)术后加强抗感染、胃肠减压、营养支持、鼓励早期半卧位和离床活动，减少术后肺部感染、腹腔残余感染、肠粘连等并发症发生。
综上所述，对于外伤性闭合性小肠破裂患者，详细询问病史、综合辅助检查、早期确诊、及时合理手术、术后综合治疗、多能收到较好的疗效。
参考文献
[1]吴在德,郑树.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:466.
[2]焦怀福,邓永年.外伤性小肠破裂诊治体会.现代中西医结合杂志,2009,18(28):3466.
[3]卢文新,陈鸿昌,汪学清.外伤性小肠破裂116例诊断治疗分析.腹部外科,2006,19(1):51-52.
[4]卢柏春,王宏珠,高彦林.外伤性小肠破裂292例临床诊治分析冯永安.中国医药导报,2010,5(23):160-161.
【收稿日期】2011-07-21, http://www.100md.com(邓传国)
【关键词】外伤性；小肠破裂；诊治
2000年7月~2010年6月笔者所在医院共收治21例外伤性闭合性小肠破裂病例，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组21患者中，男17例，女4例；年龄13～74岁，平均43.2岁；受伤至手术时间1.8～14 h，平均3.4 h；住院时间9～21 d，平均12.6 d。外伤原因：交通事故13例，坠落伤4例，挤压伤2例，击打伤2例。
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1.2临床表现全组患者均有腹部外伤后不同程度的腹痛症状，其中典型腹膜炎体征15例，移动性浊音阳性7例，出现休克症状6例；伴有发热7例，外周血象增高18例；合并伤：肋骨骨折3例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，四肢骨折2例，脾破裂1例，肠系膜血管断裂1例，颅脑损伤和脾破裂1例。
1.3诊断方法全组病例均行诊断性腹腔穿刺术，第1次阳性者12例，第2次阳性者5例，腹腔穿刺者行腹腔灌洗术4例，结果均为阳性；全组均行X线腹部平片检查，发现膈下游离气体者11例，小肠积气或气液平6例；17例行腹部B超检查，发现腹腔积液7例，脾破裂2例。
1.4治疗情况生命体征平稳的单纯肠破裂可选择椎管内麻醉，有合并伤、生命体征不稳定者选择气管插管全身麻醉。术中发现小肠一处破裂者15例，破裂两处及以上者6例；合并脾脏破裂2例，肠系膜血管断裂1例。手术方法：单纯肠破裂修补16例，肠部分切除4例，肠外置1例，同时行脾脏切除2例，均反复冲洗腹腔并留置引流管。术后常规予以抗感染、对症支持治疗。
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2结果
全组中1例因合并颅脑损伤和脾破裂而死亡，19例治愈出院，1例肠外置术患者好转出院后4周行Ⅱ期手术亦治愈。术后发生切口感染3例，早期肠粘连2例，均经治疗愈合；无术后腹腔内出血、残余感染、肠瘘和再次手术病例。
3讨论
3.1疾病特点小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会较多，损伤概率仅次于肝脾；随着交通运输业和建筑业的发展，其发病率有所上升。如果早期产生明显的腹膜炎，诊断一般不困难；部分患者的小肠破裂口不大或破裂口被食物残渣、纤维蛋白素、翻出的黏膜堵塞，可无明显的腹膜炎的表现[1]；当患者合并其他部位损伤时掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确，或者加重病情的进展，治疗更为棘手和困难，发生严重的后果，预后不佳。
3.2诊断措施该病的早期诊断极其重要，应注意做到：(1)详细询问受伤史，包括受伤的原因、部位、强度、着力点，受伤后的表现等。(2)进行全面细致的体格检查，注意患者腹痛的部位、性质和范围；对患者的生命体征和腹部体征进行动态观察。(3)常规行诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，简便快速有效，诊断标准率很高，阳性率可达90%，应列为常规检查。(4)合理利用辅助检查，一般腹腔内有50 ml的游离气体时，X线片上便能显示出来；B超经济方便、无创伤，可发现腹腔内的积气和积液；但这些只是在病情稳定腹穿受阻时或观察治疗阶段作为小肠破裂早期诊断的辅助手段[2]。(5)对观察期间腹膜炎加重或范围扩大，出现明显腹胀，全身情况进行性恶化时应果断地剖腹探查。
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3.3治疗要点(1)该病一经诊断，应及早手术；有报道称小肠破裂的最佳手术时间为伤后8～14 h，以后每延长4 h其病死率将增加15%；术前已合并休克者，应积极抗休克治疗同时做好手术准备，一旦血压稳定则立即开始手术清除腹腔污染物[3]。(2)手术力求简单，以单纯修补为主，尽量缩短手术时间，必要时行肠部分切除或肠外置；术中探查要全面和按顺序进行，不要满足于已发现的损伤处而遗漏其他部位的损伤。(3)对合并有脏器出血者应先处理出血，再处理肠破裂；行肠切除时应尽量保留小肠的长度，以防发生短肠综合征。(4)术毕应彻底冲洗腹腔，行有效的腹腔引流。(5)术后加强抗感染、胃肠减压、营养支持、鼓励早期半卧位和离床活动，减少术后肺部感染、腹腔残余感染、肠粘连等并发症发生。
综上所述，对于外伤性闭合性小肠破裂患者，详细询问病史、综合辅助检查、早期确诊、及时合理手术、术后综合治疗、多能收到较好的疗效。
参考文献
[1]吴在德,郑树.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:466.
[2]焦怀福,邓永年.外伤性小肠破裂诊治体会.现代中西医结合杂志,2009,18(28):3466.
[3]卢文新,陈鸿昌,汪学清.外伤性小肠破裂116例诊断治疗分析.腹部外科,2006,19(1):51-52.
[4]卢柏春,王宏珠,高彦林.外伤性小肠破裂292例临床诊治分析冯永安.中国医药导报,2010,5(23):160-161.
【收稿日期】2011-07-21, http://www.100md.com(邓传国)