323例小儿呼吸道异物的临床报告及分析
【摘要】目的对323例呼吸道异物进行临床报告及分析，探讨其临床特点，以提高诊治水平，使患儿及时得到救治。方法回顾了本院自2010年1月～2010年12月收治的323例小儿呼吸道异物病例，对发病年龄、异物特点、临床表现、影像学表现、麻醉及手术方式的选择进行了统计和临床分析。结果本组年龄7月6天～9岁4月，平均年龄3岁4月。病程2 h~6个月，平均5天。从异物性质上看，植物类292例，约占90.4%，动物类16例，约占0.05%。化学合成品类11例，约占0.03%，金属类4例，约占0.01%。其中在直接喉镜下取出60例，硬质支气管镜下取出222例，纤维支气管镜下取出18例。所有病例均采用静脉复合全麻，在直接喉镜和支气管镜下取异物。结论小儿呼吸道异物诊断的最重要依据是病史，并结合听诊、影像学检查，完善的术前准备、选择适当的手术时机和麻醉方式及熟练的技术是提高呼吸道异物诊治水平、减少并发症发生及降低死亡率的必要条件。
【关键词】呼吸道异物；小儿；诊断；治疗
呼吸道异物系指喉、气管和支气管异物，是耳鼻咽喉科常见急诊之一，本科自开展运用直接喉镜和硬质支气管镜取异物手术以来，收治了大量呼吸道异物患儿，并获得了丰富的诊断和救治经验，现对2010年1月~2010年12月期间本科收治的323例呼吸道患儿进行临床报告及分析。
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1资料与方法
1.1一般资料本组323例患儿中，男181例，女142例。年龄7月6天～9岁4月，平均年龄3岁4月。病程最长6个月，最短2小时。入院时有明确的异物吸人史285例，不明确病史者38例。异物种类：植物类292例，动物类16例，化学合成品类11例，金属类4例。喉、气管异物63例，双侧支气管异物5例，左支气管异物145例，右支气管异物105例，气管及支气管异物5例。患儿分布；城镇患儿107例，农村患儿216例。
1.2症状及体征290例发病时明显有呛咳、气喘、发绀表现，经拍背或呕吐后缓解，持续时间约10~30 min，听诊双肺呼吸音对称，或一侧呼吸音减弱、消失，两肺可闻及干湿性啰音。
1.3辅助检查血常规检查：白细胞总数、中性细胞增高289例，部分病例伴淋巴细胞、超敏反应增高；胸片检查：见一侧肺部透亮度增高，纵隔偏移，胸透检查：见纵隔摆动298例。肺部CT+气道重建检查：见局限性肺气肿征205例，局限性肺不张83例，见气道阻塞异物影310例。
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2结果
本组病例有3例自行咳出异物；直接喉镜取出异物60例，支气管镜下取出异物222例，其中支气管镜下经一次取出190例，经二次取出30例，经三次手术取出2例，转呼吸科纤维支气管镜下取出术中38例。无一例死亡，术后无一例出现气胸、窒息、严重感染等并发症。
3讨论
呼吸道异物是临床常见危急症。早期因气道阻塞导致窒息，晚期因异物长期存留肺内而引起感染，呼吸、循环衰竭，以及术中或术后如果处理不当，均可危及患儿生命安全。因此在临床上应早诊断、早治疗，尽早解除对患儿生命安全的威胁。
3.1呼吸道异物多发生于儿童，1~5岁多见，异物种类以表面光滑，体小质轻的为主，如花生米、西瓜子、豆类等，均具有吸入呼吸道的条件，在进食时大笑、哭吵、惊吓易将异物呛入呼吸道[1]。在本组病例中，钉、塑料笔帽等异物因体积较大，均发生于6岁以上儿童。本组病例中男多于女，比例为1.4:1，文献报道男女之比为3：2，原因为此期男儿天性好动，喜好口内含物，追逐玩耍时易将异物误吸入呼吸道，不能自行咳出，导致气管、支气管异物[2]。国内报道异物种类以植物性异物最常见，约占呼吸道异物80%[3]，本例植物性异物占90.4%，其中又以花生、瓜子等为主，异物所在部位常与异物大小、形状、气道解剖学特点有关，支气管异物较气管异物多见，而右主支气管因为较左侧粗短，异物较易进入右侧。有研究发现支气管异物易发生于右主支气管[4]。而本病例中，左支气管异物较右侧多，左、右支气管异物比例为1.38：1。有报道分析与以下因素相关：(1)重量因素：异物质轻，右肺气流量大，进入右侧的异物随剧烈咳嗽和呼气，再次回到气管，冲至左侧壁，接近左侧支气管口，随再次吸气而进入左侧支气管；(2)解剖学因素：小的异物进入右侧支气管后不易嵌顿，左侧支气管细长、与气管纵轴夹角大、左肺气流量小，异物一旦进入左侧支气管即不易咳出[5]。本组资料中农村患儿明显多于城镇，表明在农村，家长对患儿的监护不利及健康观念薄弱也是一个重要的原因。
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3.2呼吸道异物的诊断，多数病例依据明确的吸人史、典型的临床表现及影像学检查可作出及时正确的诊断。若无明确异物吸入史，结合临床表现及体检、影像学检查，亦可作出诊断。如突然发生的咳嗽、憋气、呼吸困难或喘鸣；长期咳嗽，经治疗无效者；小儿不明原因的一侧肺不张，肺部感染等，听诊可闻及干湿性啰音，一侧呼吸音减弱，X线检查提示肺气肿、肺不张等，尤其是胸部CT和气道重建检查，大大提高了诊断的准确率，为早期诊断提供了有力依据，也为早期行支气管镜检查和取出术赢得了时间。
3.3在治疗上，小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑，应尽早行支气管镜检查，以明确诊断，取出异物，防止窒息、感染等并发症的发生。对于呼吸道异物存留时间较长，感染较重，或伴有高热、脱水、酸中毒、心衰，但无呼吸困难者，应先治疗感染，改善全身情况后，再行手术；如已行积极抗炎而感染没有被控制迹象，则应在积极对症处理的同时尽早手术，以利于控制炎症。相对稳妥的做法是先行抗炎、消除水肿治疗，待缓解患侧支气管狭窄、闭塞后再行手术，则可避免此种双侧支气管均被堵塞的危险情况的发生。本组病例均采用静脉复合全麻下手术，由麻醉机呼吸囊行人工控制呼吸，这样既有效地控制了患儿的呼吸，又为术者提供了更好的手术条件。术前应仔细检查灯光、异物钳、氧气等设备情况，确保手术能顺利进行。由于直接喉镜、支气管镜都为硬性器械，操作时动作应轻柔，遇到声门关闭、气道痉挛时不能强行进入。异物钳退出过程中，若遇到弹性阻力，应立即松开异物钳，极有可能误抓到组织。异物取出过程中，也应顺势而出，避免硬拉拖拽，否者坚果类的异物容易滑脱，锋利的骨头或者金属类异物极易划伤组织。本组病例中有经2~3次手术才成功取出、及不能取出转呼吸科行纤维支气管镜取出的，分析原因为：(1)细小的异物进入支气管段支，异物钳未能进入，经抗感染治疗、叩背3~4天后再行手术。(2)异物位于右支气管上叶，支气管镜不能进入，需行纤维支气管镜手术取出。术后需密切注意患儿的呼吸情况，检查是否有气胸等并发症。
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本组病例中无一例死亡，无一例术后并发症的发生，实践证明，全身麻醉下行直接喉镜、支气管镜检查异物取出术，是安全有效的。因此，做到小儿呼吸道异物的早诊断、早治疗，及时有效地解除患儿病痛，挽救患儿的生命，是每一个耳鼻喉科医生应该学习并掌握的一项技能。同时，对民众进行健康教育，避免异物窒息的悲剧发生、降低本病的发生率，也是广大医务工作者的责任和义务。
参考文献
[1]黄选兆.呼吸道异物及其手术疗法.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2002：581-582.
[2] Inglis AFJ，Wagner DV.Lower complication rates associated with
bronchial foreign bodies over the last 20years.Annoto Rhinol Laryngol，1992，101：61-66.
[3]黄萍芳.气管、支气管异物527例诊治分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(1)：46-47.
[4]张立红.气管及支气管异物100例分析.山西医药杂志，2011,40(1)：59-60.
[5]孙照环.60例小儿气管、支气管异物临床分析.医学信息，2011，24(3)：123-124.
【收稿日期】2011-07-21, 百拇医药(江娟娟)
【关键词】呼吸道异物；小儿；诊断；治疗
呼吸道异物系指喉、气管和支气管异物，是耳鼻咽喉科常见急诊之一，本科自开展运用直接喉镜和硬质支气管镜取异物手术以来，收治了大量呼吸道异物患儿，并获得了丰富的诊断和救治经验，现对2010年1月~2010年12月期间本科收治的323例呼吸道患儿进行临床报告及分析。
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1资料与方法
1.1一般资料本组323例患儿中，男181例，女142例。年龄7月6天～9岁4月，平均年龄3岁4月。病程最长6个月，最短2小时。入院时有明确的异物吸人史285例，不明确病史者38例。异物种类：植物类292例，动物类16例，化学合成品类11例，金属类4例。喉、气管异物63例，双侧支气管异物5例，左支气管异物145例，右支气管异物105例，气管及支气管异物5例。患儿分布；城镇患儿107例，农村患儿216例。
1.2症状及体征290例发病时明显有呛咳、气喘、发绀表现，经拍背或呕吐后缓解，持续时间约10~30 min，听诊双肺呼吸音对称，或一侧呼吸音减弱、消失，两肺可闻及干湿性啰音。
1.3辅助检查血常规检查：白细胞总数、中性细胞增高289例，部分病例伴淋巴细胞、超敏反应增高；胸片检查：见一侧肺部透亮度增高，纵隔偏移，胸透检查：见纵隔摆动298例。肺部CT+气道重建检查：见局限性肺气肿征205例，局限性肺不张83例，见气道阻塞异物影310例。
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2结果
本组病例有3例自行咳出异物；直接喉镜取出异物60例，支气管镜下取出异物222例，其中支气管镜下经一次取出190例，经二次取出30例，经三次手术取出2例，转呼吸科纤维支气管镜下取出术中38例。无一例死亡，术后无一例出现气胸、窒息、严重感染等并发症。
3讨论
呼吸道异物是临床常见危急症。早期因气道阻塞导致窒息，晚期因异物长期存留肺内而引起感染，呼吸、循环衰竭，以及术中或术后如果处理不当，均可危及患儿生命安全。因此在临床上应早诊断、早治疗，尽早解除对患儿生命安全的威胁。
3.1呼吸道异物多发生于儿童，1~5岁多见，异物种类以表面光滑，体小质轻的为主，如花生米、西瓜子、豆类等，均具有吸入呼吸道的条件，在进食时大笑、哭吵、惊吓易将异物呛入呼吸道[1]。在本组病例中，钉、塑料笔帽等异物因体积较大，均发生于6岁以上儿童。本组病例中男多于女，比例为1.4:1，文献报道男女之比为3：2，原因为此期男儿天性好动，喜好口内含物，追逐玩耍时易将异物误吸入呼吸道，不能自行咳出，导致气管、支气管异物[2]。国内报道异物种类以植物性异物最常见，约占呼吸道异物80%[3]，本例植物性异物占90.4%，其中又以花生、瓜子等为主，异物所在部位常与异物大小、形状、气道解剖学特点有关，支气管异物较气管异物多见，而右主支气管因为较左侧粗短，异物较易进入右侧。有研究发现支气管异物易发生于右主支气管[4]。而本病例中，左支气管异物较右侧多，左、右支气管异物比例为1.38：1。有报道分析与以下因素相关：(1)重量因素：异物质轻，右肺气流量大，进入右侧的异物随剧烈咳嗽和呼气，再次回到气管，冲至左侧壁，接近左侧支气管口，随再次吸气而进入左侧支气管；(2)解剖学因素：小的异物进入右侧支气管后不易嵌顿，左侧支气管细长、与气管纵轴夹角大、左肺气流量小，异物一旦进入左侧支气管即不易咳出[5]。本组资料中农村患儿明显多于城镇，表明在农村，家长对患儿的监护不利及健康观念薄弱也是一个重要的原因。
, http://www.100md.com
3.2呼吸道异物的诊断，多数病例依据明确的吸人史、典型的临床表现及影像学检查可作出及时正确的诊断。若无明确异物吸入史，结合临床表现及体检、影像学检查，亦可作出诊断。如突然发生的咳嗽、憋气、呼吸困难或喘鸣；长期咳嗽，经治疗无效者；小儿不明原因的一侧肺不张，肺部感染等，听诊可闻及干湿性啰音，一侧呼吸音减弱，X线检查提示肺气肿、肺不张等，尤其是胸部CT和气道重建检查，大大提高了诊断的准确率，为早期诊断提供了有力依据，也为早期行支气管镜检查和取出术赢得了时间。
3.3在治疗上，小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑，应尽早行支气管镜检查，以明确诊断，取出异物，防止窒息、感染等并发症的发生。对于呼吸道异物存留时间较长，感染较重，或伴有高热、脱水、酸中毒、心衰，但无呼吸困难者，应先治疗感染，改善全身情况后，再行手术；如已行积极抗炎而感染没有被控制迹象，则应在积极对症处理的同时尽早手术，以利于控制炎症。相对稳妥的做法是先行抗炎、消除水肿治疗，待缓解患侧支气管狭窄、闭塞后再行手术，则可避免此种双侧支气管均被堵塞的危险情况的发生。本组病例均采用静脉复合全麻下手术，由麻醉机呼吸囊行人工控制呼吸，这样既有效地控制了患儿的呼吸，又为术者提供了更好的手术条件。术前应仔细检查灯光、异物钳、氧气等设备情况，确保手术能顺利进行。由于直接喉镜、支气管镜都为硬性器械，操作时动作应轻柔，遇到声门关闭、气道痉挛时不能强行进入。异物钳退出过程中，若遇到弹性阻力，应立即松开异物钳，极有可能误抓到组织。异物取出过程中，也应顺势而出，避免硬拉拖拽，否者坚果类的异物容易滑脱，锋利的骨头或者金属类异物极易划伤组织。本组病例中有经2~3次手术才成功取出、及不能取出转呼吸科行纤维支气管镜取出的，分析原因为：(1)细小的异物进入支气管段支，异物钳未能进入，经抗感染治疗、叩背3~4天后再行手术。(2)异物位于右支气管上叶，支气管镜不能进入，需行纤维支气管镜手术取出。术后需密切注意患儿的呼吸情况，检查是否有气胸等并发症。
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本组病例中无一例死亡，无一例术后并发症的发生，实践证明，全身麻醉下行直接喉镜、支气管镜检查异物取出术，是安全有效的。因此，做到小儿呼吸道异物的早诊断、早治疗，及时有效地解除患儿病痛，挽救患儿的生命，是每一个耳鼻喉科医生应该学习并掌握的一项技能。同时，对民众进行健康教育，避免异物窒息的悲剧发生、降低本病的发生率，也是广大医务工作者的责任和义务。
参考文献
[1]黄选兆.呼吸道异物及其手术疗法.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2002：581-582.
[2] Inglis AFJ，Wagner DV.Lower complication rates associated with
bronchial foreign bodies over the last 20years.Annoto Rhinol Laryngol，1992，101：61-66.
[3]黄萍芳.气管、支气管异物527例诊治分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(1)：46-47.
[4]张立红.气管及支气管异物100例分析.山西医药杂志，2011,40(1)：59-60.
[5]孙照环.60例小儿气管、支气管异物临床分析.医学信息，2011，24(3)：123-124.
【收稿日期】2011-07-21, 百拇医药(江娟娟)
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