新生儿窒息现场复苏中应用T组合复苏器疗效观察(1)
【摘要】目的探讨新生儿窒息现场复苏中应用T组合复苏器的治疗效果。方法对在复苏过程中，仅使用T组合复苏器人工通气的病例130例与使用自动充气式复苏气囊人工通气病例105例的桡动脉血气变化及X线胸片变化进行分析比较。结果两组复苏成功率、血气指标无显著性差异(P>005)；使用T组合复苏器人工通气后气漏的发生率比自动充气式复苏气囊人工通气低，有显著性差异(P<005)。结论新生儿窒息现场复苏过程中应用T组合复苏器简单、易操作，复苏成功率二者相似，但T组合复苏器还可有效的减少或避免气漏发生。
【关键词】T组合复苏器；窒息；复苏；新生儿
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，也是我国围产儿死亡和致残的重要原因。为提高新生儿窒息现场复苏的成功率，改善窒息儿的预后，我国围产医学会一直在力求技术改进，笔者所在科在遵循《新生儿窒息复苏技术指南(美国儿科协会第六版)》教程的过程中，自2008年12月引进T组合复苏器，并广泛应用于产房和手术室的窒息复苏过程中，成功的救治了247例窒息的新生儿，改善了患儿的预后。
, http://www.100md.com
1资料与方法
11一般资料新生儿窒息诊断标准：新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分，>3分者为轻度窒息，≤3分者为重度窒息；如1 min Apgar评分正常，但5 min Apgar在7分或以下仍诊断为重度窒息[1]。对像：笔者所在医院2008年12月~2011年1月出生的活产新生儿6733例为研究对象，发生窒息者235例，其中轻度192例，重度43例，窒息发生率为35%。男性患儿137例，女性患儿98例。胎龄<37周103例,37~42周127例，>42周5例。产前高危因素包括胎儿窘迫、脐带异常、胎膜早破、早产、巨大儿及胎盘异常等。根据现场设备准备的情况实施自动充气式复苏器或T组合复苏器人工通气。对于在复苏过程中仅使用T组合复苏器人工通气病例作为A组；而对于复苏过程中使用了自动充气式气囊人工通气病例作为B组(包括实施过自动充气式复苏气囊、面罩加压给氧、气管插管-自动充气式复苏气囊加压给氧后改为气管插管、T组合复苏器呼吸支持治疗的病例)。
, 百拇医药 12方法儿科医生到达分娩现场后需详细询问胎龄、羊水情况、产前检查的情况以及产妇及胎儿情况(包括胎动、胎心率)，准备吸氧管、脉氧监护仪以及复苏器具(包括不同型号的氧面罩)。分娩后快速评估患儿的呼吸和肌张力，准备复苏。有哭声或呼吸规律、肌张力正常者进行常规护理。哭声弱、无呼吸、呼吸不规律者在保温、摆正体位、通畅气道后、再快速评估呼吸、心率、肤色、呼吸节律，心率>100次/min、肤色转红者进行观察护理。呼吸需要进一步复苏措施者，重新摆正体位，选择适当型号的面罩(根据体质量)，使用连接氧气的自动充气式复苏气囊或T组合复苏器，设定PIP 22 cm H2O、PEEP 3 cm H2O实施面罩加压给氧，必要时气管插管后使用连接氧气的自动充气式复苏气囊或T组合复苏器加压给氧，通气频率为40~60次/min。快速评估后决定是否进行下一操作步骤。患儿经皮氧饱和度>88%及心率>100次/min后，转入新生儿进一步处理。
13观察指标患儿到新生儿室后立即采集动脉血测血气变化，并给予静脉液体治疗等处理，及时拍摄X线胸片了解肺部的情况。主要观察指标：(1)pH值；(2)氧分压(PaO2)；(3)二氧化碳分压(PaCO2)；(4)气漏发生率(X线胸片显示气漏发生占窒息人数的百分比)。
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14统计学处理采用SPSS 130统计软件处理，定量数据和定性资料分别用t检验和χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
在实施人工通气的235例患儿中，A组130例均为T组合复苏器人工通气。B组为对照组105例，使用自动充气式复苏气囊面罩加压给氧97例，实施气管插管8例，其中气管插管-自动充气式复苏气囊面罩加压给氧或呼吸支持3例，气管插管-T组合复苏器正压给氧或呼吸支持5例。A组男女性别比83∶47，平均胎龄(3735±255)周；B组男女性别比72∶33,平均胎龄(3728±245)周,两组患儿性别、胎龄无显著性差异(P>005)。
A组与B组各有2例死亡。A组死亡病例1例因胎母输血而新生儿重度贫血(Hb 50 g/L)，复苏3 h后家长放弃抢救死亡；另一例是由于胎母中央性前置胎盘，胎儿窘迫早产31周出生2 h死亡。B组1例于生后5 h因胎母重度子痫胎儿宫内窘迫，发生重度缺氧缺血性脑病而死亡，还有1例是由于胎母在家胎膜早破超过7 h发生胎儿宫内窘迫才住院就诊，出生3 h后死亡。其余的病例随访1年，无明显的神经系统后遗症。B组有7例发生气漏，3例仅用自动充气式复苏气囊面罩加压给氧，4例气管插管-自动充气式复苏气囊面罩加压给氧。A组复苏成功率为991%,B组复苏成功率为9809%,两组比较无显著性差异(P>005)。动脉血气分析结果示：A组pH 731±012；PaO2(780±125) mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)；PaCO2(460±101) mm Hg。B组pH 732±008；PaO2(810±112) mm Hg；PaCO2(480±112) mm Hg，两组pH值、PaO2、PaCO2差异无显著性(P>005)。A组气漏发生率是0，B组气漏发生率是66%，两组比较差异有显著性(P<005)。
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3讨论
目前，窒息仍然是引起新生儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素。由于围生医学在不同的地区发展水平存在较多的差异,因此不同地区不同医院间窒息的发生率和病死率也明显不一致。据资料显示，国外发达国家新生儿窒息发生率为01%~10%，窒息病死率为01‰[2]；我国窒息发生率大约在5%~10%，一些贫困地区甚至高达20%，病死率占活产新生儿30%[3]。近年来,随着我国围生期保健管理水平的提高,产科与儿科合作模式的形成和完善,尤其是2004年后中华医学会围生医学分会推出新的窒息复苏方案，对各级围产医学工作人员进行严格培训后,产科和儿科医生现场复苏能力显著提高，以及新生儿重症监护水平的进一步提高[4]，加之转诊流程和硬件设施的逐步完善,新生儿的窒息发生率和病死率都有明显下降。但很多基层医疗单位尤其是大部分乡镇卫生院的产房和手术室仍存在一些问题：(1)不具备使新生儿处于合适的中性环境温度；(2)不能进行持续的生命体征监护，心率只能靠听诊器听或触诊脐脉来判断；(3)氧合状态只能根据患儿的肤色进行估计；(4)有些单位还在用纯氧又不具备加温和湿化装置；(5)加压给氧无压力检测，不能控制气道峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)等。
2005年美国儿科协会(AHA/AAP)新生儿复苏指南提出了复苏过程中的通气策略：(1)早产儿应特殊考虑PEEP的作用，在复苏过程活复苏后予以持续气道正压给氧(CPAP)；(2)应用PEEP可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性。绝大多数呼吸暂停的早产儿可以用20~25 cm H2O压力最初的通气。如早产儿不能迅速改善心率或未见胸廓起伏，压力应适当提高。(3)无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。(4)在产房内超低出生的早产儿使用CPAP，可以减少气管插管的需求，缩短机械通气的时间及减少产后使用类固醇。建立通气是窒息复苏的最重要的步骤。, http://www.100md.com(张映艳 周秀英 尹江琴)
【关键词】T组合复苏器；窒息；复苏；新生儿
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，也是我国围产儿死亡和致残的重要原因。为提高新生儿窒息现场复苏的成功率，改善窒息儿的预后，我国围产医学会一直在力求技术改进，笔者所在科在遵循《新生儿窒息复苏技术指南(美国儿科协会第六版)》教程的过程中，自2008年12月引进T组合复苏器，并广泛应用于产房和手术室的窒息复苏过程中，成功的救治了247例窒息的新生儿，改善了患儿的预后。
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1资料与方法
11一般资料新生儿窒息诊断标准：新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分，>3分者为轻度窒息，≤3分者为重度窒息；如1 min Apgar评分正常，但5 min Apgar在7分或以下仍诊断为重度窒息[1]。对像：笔者所在医院2008年12月~2011年1月出生的活产新生儿6733例为研究对象，发生窒息者235例，其中轻度192例，重度43例，窒息发生率为35%。男性患儿137例，女性患儿98例。胎龄<37周103例,37~42周127例，>42周5例。产前高危因素包括胎儿窘迫、脐带异常、胎膜早破、早产、巨大儿及胎盘异常等。根据现场设备准备的情况实施自动充气式复苏器或T组合复苏器人工通气。对于在复苏过程中仅使用T组合复苏器人工通气病例作为A组；而对于复苏过程中使用了自动充气式气囊人工通气病例作为B组(包括实施过自动充气式复苏气囊、面罩加压给氧、气管插管-自动充气式复苏气囊加压给氧后改为气管插管、T组合复苏器呼吸支持治疗的病例)。
, 百拇医药 12方法儿科医生到达分娩现场后需详细询问胎龄、羊水情况、产前检查的情况以及产妇及胎儿情况(包括胎动、胎心率)，准备吸氧管、脉氧监护仪以及复苏器具(包括不同型号的氧面罩)。分娩后快速评估患儿的呼吸和肌张力，准备复苏。有哭声或呼吸规律、肌张力正常者进行常规护理。哭声弱、无呼吸、呼吸不规律者在保温、摆正体位、通畅气道后、再快速评估呼吸、心率、肤色、呼吸节律，心率>100次/min、肤色转红者进行观察护理。呼吸需要进一步复苏措施者，重新摆正体位，选择适当型号的面罩(根据体质量)，使用连接氧气的自动充气式复苏气囊或T组合复苏器，设定PIP 22 cm H2O、PEEP 3 cm H2O实施面罩加压给氧，必要时气管插管后使用连接氧气的自动充气式复苏气囊或T组合复苏器加压给氧，通气频率为40~60次/min。快速评估后决定是否进行下一操作步骤。患儿经皮氧饱和度>88%及心率>100次/min后，转入新生儿进一步处理。
13观察指标患儿到新生儿室后立即采集动脉血测血气变化，并给予静脉液体治疗等处理，及时拍摄X线胸片了解肺部的情况。主要观察指标：(1)pH值；(2)氧分压(PaO2)；(3)二氧化碳分压(PaCO2)；(4)气漏发生率(X线胸片显示气漏发生占窒息人数的百分比)。
, http://www.100md.com
14统计学处理采用SPSS 130统计软件处理，定量数据和定性资料分别用t检验和χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
在实施人工通气的235例患儿中，A组130例均为T组合复苏器人工通气。B组为对照组105例，使用自动充气式复苏气囊面罩加压给氧97例，实施气管插管8例，其中气管插管-自动充气式复苏气囊面罩加压给氧或呼吸支持3例，气管插管-T组合复苏器正压给氧或呼吸支持5例。A组男女性别比83∶47，平均胎龄(3735±255)周；B组男女性别比72∶33,平均胎龄(3728±245)周,两组患儿性别、胎龄无显著性差异(P>005)。
A组与B组各有2例死亡。A组死亡病例1例因胎母输血而新生儿重度贫血(Hb 50 g/L)，复苏3 h后家长放弃抢救死亡；另一例是由于胎母中央性前置胎盘，胎儿窘迫早产31周出生2 h死亡。B组1例于生后5 h因胎母重度子痫胎儿宫内窘迫，发生重度缺氧缺血性脑病而死亡，还有1例是由于胎母在家胎膜早破超过7 h发生胎儿宫内窘迫才住院就诊，出生3 h后死亡。其余的病例随访1年，无明显的神经系统后遗症。B组有7例发生气漏，3例仅用自动充气式复苏气囊面罩加压给氧，4例气管插管-自动充气式复苏气囊面罩加压给氧。A组复苏成功率为991%,B组复苏成功率为9809%,两组比较无显著性差异(P>005)。动脉血气分析结果示：A组pH 731±012；PaO2(780±125) mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)；PaCO2(460±101) mm Hg。B组pH 732±008；PaO2(810±112) mm Hg；PaCO2(480±112) mm Hg，两组pH值、PaO2、PaCO2差异无显著性(P>005)。A组气漏发生率是0，B组气漏发生率是66%，两组比较差异有显著性(P<005)。
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3讨论
目前，窒息仍然是引起新生儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素。由于围生医学在不同的地区发展水平存在较多的差异,因此不同地区不同医院间窒息的发生率和病死率也明显不一致。据资料显示，国外发达国家新生儿窒息发生率为01%~10%，窒息病死率为01‰[2]；我国窒息发生率大约在5%~10%，一些贫困地区甚至高达20%，病死率占活产新生儿30%[3]。近年来,随着我国围生期保健管理水平的提高,产科与儿科合作模式的形成和完善,尤其是2004年后中华医学会围生医学分会推出新的窒息复苏方案，对各级围产医学工作人员进行严格培训后,产科和儿科医生现场复苏能力显著提高，以及新生儿重症监护水平的进一步提高[4]，加之转诊流程和硬件设施的逐步完善,新生儿的窒息发生率和病死率都有明显下降。但很多基层医疗单位尤其是大部分乡镇卫生院的产房和手术室仍存在一些问题：(1)不具备使新生儿处于合适的中性环境温度；(2)不能进行持续的生命体征监护，心率只能靠听诊器听或触诊脐脉来判断；(3)氧合状态只能根据患儿的肤色进行估计；(4)有些单位还在用纯氧又不具备加温和湿化装置；(5)加压给氧无压力检测，不能控制气道峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)等。
2005年美国儿科协会(AHA/AAP)新生儿复苏指南提出了复苏过程中的通气策略：(1)早产儿应特殊考虑PEEP的作用，在复苏过程活复苏后予以持续气道正压给氧(CPAP)；(2)应用PEEP可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性。绝大多数呼吸暂停的早产儿可以用20~25 cm H2O压力最初的通气。如早产儿不能迅速改善心率或未见胸廓起伏，压力应适当提高。(3)无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。(4)在产房内超低出生的早产儿使用CPAP，可以减少气管插管的需求，缩短机械通气的时间及减少产后使用类固醇。建立通气是窒息复苏的最重要的步骤。, http://www.100md.com(张映艳 周秀英 尹江琴)
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