肝内胆管结石的外科治疗
【摘要】目的探讨肝内胆管结石的手术时机与方式选择，总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。方法回顾性总结2008年1月~2010年12月笔者所在医院收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，分析术式选择与相应疗效。结果49例患者中，2例患者转入上级医院进行肝移植，其余47例均经手术进行治疗，术后近期疗效较好，出院后经随访，远期疗效优良率达85%，且72%患者远期无不良症状，5例患者有轻度胆管炎，2例患者再次入院进行手术。结论目前，手术切除法是治疗肝内胆管结石常用的治疗方法，外科医生应根据患者病情实行个体化治疗方案，可取得较好临床效果。
【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择
肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石[1]。本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
11一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均525岁。病程最短1年，最长19年，平均55年。入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。其中合并显著肝段(叶)萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。
12手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。行胆管切开取石联合T管引流术13例(265%)，肝段(叶)切除术11例(224%，含2例并有胆管癌变)，肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例(306%)，肝门部胆管狭窄修复重建术8例(163%)。2例(41%)患者因为弥漫性肝内胆管结石、肝硬化，转入上级医院行肝移植术。
, 百拇医药
2结果
本组术后无死亡病例。术后近期无腹痛、畏寒、发热、黄疸等症状，近期疗效优良。出院后通过定期复查、电话咨询等方式进行随访，随访时间3个月~25年，远期疗效：优良40例(85%)，无任何不良症状；出现轻度胆管炎5例(11%)；2例(4%)患者因严重反复胆管感染再次入院治疗。
3讨论
肝内胆管结石的治疗主要采用外科手术，其治疗基本原则为：取净结石、切除病灶、消除狭窄、畅通引流、防止复发等，手术的疗效取决于上述原则的合理运用，切除病灶是最基本最重要的一环。肝内胆管结石病情复杂、临床表现多、手术方式众多，但还没有哪一种治疗方法能够较为满意的同时解决各种类型肝内胆管结石。据报道国内肝内胆管结石手术治疗的结石残留率高达3036%[2]，所以，如何合理选择的手术方式是治疗的关键所在。据统计胆管结石合并肝内胆管癌的发生率约占所有肝内胆管结石的4%～11%[3]。遇此类患者先应切除癌变肝脏，评定剩余肝组织是否能满足生理需要，若不能满足，则只切开取石、引流，尽量保留有功能的肝组织。
, 百拇医药
肝内胆管结石常见并发症是肝胆管狭窄，外科治疗肝内胆管结石失败的主要原因也是未充分矫正肝胆管狭窄。其好发于肝门部胆管分叉处，多呈环状狭窄，并肝管扩张。
肝内胆管结石的手术方法主要有三类：肝部分切除、肝胆管切开取石、肝胆管狭窄切开、成形和胆肠吻合术。并且手术常不是单独进行，而是由多种手术方法的联合进行。
肝部分切除术的手术适应证为：肝叶或肝段的胆管梗阻，明显纤维化或萎缩；Ⅱ型以上的肝胆管狭窄及结石；节段性肝内胆管结石难以取净；慢性炎症感染灶或慢性脓肿形成；肝脏毁损性改变；合并肝内胆管出血；合并胆管癌；肝管梗阻合并胆瘘；肝内胆管结石合并肝内先天性疾病如先天性肝内胆管扩张症[4]。
肝胆管切开取石术是治疗肝内胆管结石病的基本手段，一般适用于结石数量较少、受累肝管及肝脏病变轻微，结石可以取净且无胆管狭窄的病例，或者急症和重症病例，暂时通畅引流、控制胆道感染和挽救生命。
, 百拇医药
肝胆管狭窄切开、成形和胆肠吻合术适用于肝内胆管结石并狭窄的病例。胆肠吻合术是通畅胆汁引流的手段，然而胆肠吻合术取消了奥迪括约肌对胆系的控制功能,常常引发反流性胆管炎、盲袢综合征以及消化道出血等并发症[5]。因此，胆肠吻合术的适应证尚存争议。
由于肝内胆管结石病的病情复杂，患者个体差异大，因此在手术方法的选择上要根据病人的具体情况、外科医生的救治经验及医院设备情况而定，由专业普外科医生制定个体化的治疗方案和手术方式。相信随着科学技术的发展，设备的更新及检测水平的提高，会出现越来越先进的治疗胆管结石的方式，为早日彻底清除病痛，提高生活质量带来新的希望。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志,2007,6(2):156-160
[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策.中国实用外科杂志,2000,20(9):515-516
[3]冯虎翼，孙科，刘作金，等.外科治疗198例肝内胆管结石.重庆医学,2009,38(10):1221-1224
[4]陈亚进,张红卫.肝内胆管结石病.新医学,2008,39(6):410
[5]张国然，罗翠松，林云，等.输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效.中国医学创新，2010，7(7):50-51
【收稿日期】2011-08-16, 百拇医药(肖金桥)
【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择
肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石[1]。本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均525岁。病程最短1年，最长19年，平均55年。入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。其中合并显著肝段(叶)萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。
12手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。行胆管切开取石联合T管引流术13例(265%)，肝段(叶)切除术11例(224%，含2例并有胆管癌变)，肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例(306%)，肝门部胆管狭窄修复重建术8例(163%)。2例(41%)患者因为弥漫性肝内胆管结石、肝硬化，转入上级医院行肝移植术。
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2结果
本组术后无死亡病例。术后近期无腹痛、畏寒、发热、黄疸等症状，近期疗效优良。出院后通过定期复查、电话咨询等方式进行随访，随访时间3个月~25年，远期疗效：优良40例(85%)，无任何不良症状；出现轻度胆管炎5例(11%)；2例(4%)患者因严重反复胆管感染再次入院治疗。
3讨论
肝内胆管结石的治疗主要采用外科手术，其治疗基本原则为：取净结石、切除病灶、消除狭窄、畅通引流、防止复发等，手术的疗效取决于上述原则的合理运用，切除病灶是最基本最重要的一环。肝内胆管结石病情复杂、临床表现多、手术方式众多，但还没有哪一种治疗方法能够较为满意的同时解决各种类型肝内胆管结石。据报道国内肝内胆管结石手术治疗的结石残留率高达3036%[2]，所以，如何合理选择的手术方式是治疗的关键所在。据统计胆管结石合并肝内胆管癌的发生率约占所有肝内胆管结石的4%～11%[3]。遇此类患者先应切除癌变肝脏，评定剩余肝组织是否能满足生理需要，若不能满足，则只切开取石、引流，尽量保留有功能的肝组织。
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肝内胆管结石常见并发症是肝胆管狭窄，外科治疗肝内胆管结石失败的主要原因也是未充分矫正肝胆管狭窄。其好发于肝门部胆管分叉处，多呈环状狭窄，并肝管扩张。
肝内胆管结石的手术方法主要有三类：肝部分切除、肝胆管切开取石、肝胆管狭窄切开、成形和胆肠吻合术。并且手术常不是单独进行，而是由多种手术方法的联合进行。
肝部分切除术的手术适应证为：肝叶或肝段的胆管梗阻，明显纤维化或萎缩；Ⅱ型以上的肝胆管狭窄及结石；节段性肝内胆管结石难以取净；慢性炎症感染灶或慢性脓肿形成；肝脏毁损性改变；合并肝内胆管出血；合并胆管癌；肝管梗阻合并胆瘘；肝内胆管结石合并肝内先天性疾病如先天性肝内胆管扩张症[4]。
肝胆管切开取石术是治疗肝内胆管结石病的基本手段，一般适用于结石数量较少、受累肝管及肝脏病变轻微，结石可以取净且无胆管狭窄的病例，或者急症和重症病例，暂时通畅引流、控制胆道感染和挽救生命。
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肝胆管狭窄切开、成形和胆肠吻合术适用于肝内胆管结石并狭窄的病例。胆肠吻合术是通畅胆汁引流的手段，然而胆肠吻合术取消了奥迪括约肌对胆系的控制功能,常常引发反流性胆管炎、盲袢综合征以及消化道出血等并发症[5]。因此，胆肠吻合术的适应证尚存争议。
由于肝内胆管结石病的病情复杂，患者个体差异大，因此在手术方法的选择上要根据病人的具体情况、外科医生的救治经验及医院设备情况而定，由专业普外科医生制定个体化的治疗方案和手术方式。相信随着科学技术的发展，设备的更新及检测水平的提高，会出现越来越先进的治疗胆管结石的方式，为早日彻底清除病痛，提高生活质量带来新的希望。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志,2007,6(2):156-160
[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策.中国实用外科杂志,2000,20(9):515-516
[3]冯虎翼，孙科，刘作金，等.外科治疗198例肝内胆管结石.重庆医学,2009,38(10):1221-1224
[4]陈亚进,张红卫.肝内胆管结石病.新医学,2008,39(6):410
[5]张国然，罗翠松，林云，等.输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效.中国医学创新，2010，7(7):50-51
【收稿日期】2011-08-16, 百拇医药(肖金桥)