股骨粗隆间骨折三种手术方式的疗效分析(2)
2.3骨折愈合时间所有患者术后均随访3～16个月，平均随访时间5.5个月。所有患者前2～4个月内每月复查1次X线片。DHS组患者平均愈合时间4～6个月，PFN组患者平均愈合时间4个月，人工股骨头置换组患者手术后骨折区域即刻稳定，无需计算愈合时间。
2.4Harris评分采取Harris髋关节系统评分对所有患者进行术后Harris评分，并依此计算优良率。其中DHS组患者优良率为89.5%，PFN组患者优良率为91.3%，人工股骨头置换组患者优良率为90.9%.
2.5不良反应DHS组和PFN组60例患者骨折全部愈合，未见骨折再移位，无创口感染，无头钉切割发生。DHS组1例出现骨坏死，另有3例发生畸形愈合。PFN组1例伴骨质疏松的Evans IV型患者出现髋内翻，其髋关节外展活动明显受到限制。
3讨论
患骨质疏松的中老年人容易出现股骨粗隆间骨折，老年股骨粗隆间骨折可选择保守治疗或手术治疗两种方法，保守治疗方法简单，一般采用皮牵引或骨牵引，但患者需要长时间卧床，容易发生多种并发症，如肺炎、褥疮、肺栓塞、血管栓塞、尿路感染等，甚至发生致死性并发症。据报道，髋部骨折保守治疗的病死率为40%，而且骨折患者经保守治疗愈合后，常常会发生严重影响患者正常生活的问题，如下肢外旋、髋内翻和短缩等[3]。与保守治疗相比，手术治疗尤其是内固定治疗，对股骨粗隆间骨折患者显得更为有效，能保证患者骨折端更好的稳定性和股骨近端的连续性，使患者在短时间内能下床活动，使其生活质量得到提高，使明显减少骨折对患者的影响[4，5]。本临床观察中，所有股骨粗隆间骨折患者均采用手术治疗，并根据患者骨折部位的不同及Evans骨折分型的不同，选择不同的内固定方式，充分体现了各种不同内固定方式的适应证及其优越性。
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3.1动力髋螺钉(DHS)通过股骨颈内拉力螺钉和有套筒的钢板使股骨干和股骨头颈段固定成一体，而且可沿股骨颈轴方向产生滑动和加压双重作用，从而使骨块间形成应力传导，对内固定减载和对骨折处形成负荷十分有利，符合股骨上端的生物力学特点。DHS优点很明显：结构坚固，整体稳定性好，具有对抗张应力和折弯应力，并有滑动及加压双重作用，对避免髋内翻的发生非常有效，因此，股骨转子间骨折首选DHS为内固定方法，是治疗股骨转子周围骨折的“金标准”[6]。但是其缺点是：创伤较大，失血量大，周围组织剥离过多，血运破坏较大，骨折愈合时间长，抗股骨头旋转移位能力差，属偏心固定，因其避免旋转的效果较差，故在DHS术后还必须使用防旋鞋进行外固定，时间2～4周。术后髋内翻在伴有小转子缺损却又未能完全复位的患者中更容易出现。DHS内固定时大转子进针点位于骨折线附近，而外侧并无有效支撑，因此，该方法对反转子间骨折并不适用，为DHS的禁忌证。老年人多伴有骨质疏松，手术时，容易引起拉力螺钉松动、退出和切除股骨头颈等，从而导致手术的失败[7]。Evans Ⅳ、Ⅴ骨折患者由于动力加压功能显著减弱，手术时亦存在很大风险，易出现骨不愈合、患肢短缩、主钉股骨头切割等，这一类骨折DHS内固定失败率较高。所以高龄、严重合并症患者应慎用。DHS主要适合于Evans I、Ⅱ型及singII指数分级大于3的病例。笔者以为，避免DHS内固定失败的关键在于：(1)选择合适的适应证；(2) 骨折复位良好；(3)拉力螺钉的位置及长短对拉力螺钉切出股骨头颈有很大影响，拉力螺钉切出的可能性在顶尖距>25 mm时显著增加；(4)重建股骨后内侧皮质的支撑作用。
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3.2闭合复位髓内钉系统是老年股骨粗隆间骨折患者的一种较为理想的手术方法，比较符合生物力学特点。近年来，髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨折广泛采用Gamma钉，有研究表明，其并发症主要有骨折断端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头以及主钉远端的股骨干骨折，并发症发生率为10%。AO学会对其改进并称为PFN，PFN有效避免了Gamma钉的不足。与Gamma钉比较，PFN的钉体细长，近端2枚拉力螺钉较细，这种改进可使拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中大大减少，使骨断端的压力明显增加，使骨折旋转不稳得到有效改善，从而使明显减少手术并发症(如骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等)。由于PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉抗旋转能力增加，其应用范围更加广泛。PFN属髓内固定，该技术具有以下优点：(1)操作简单，手术暴露面积小，创伤小，手术范围对血运影响小，骨折部位出血量少，手术时间短，抗疲劳作用大，对骨折是否稳定要求不高，并可早期负重或部分负重；(2)PFN由于力臂短，且轴向固定，从而可彻底恢复股骨颈干角；(3)髓内固定可明显减少骨折端的干扰，与普通钢板相比，其所受的弯曲应力少，对于复位后不连续的内侧骨皮质有良好的固定作用；(4)对股骨颈内的双钉系统进行了改进，使骨折的抗旋转能力、抗压和抗拉作用增强，从而达到良好的固定作用，具有较好的稳定性。PFN髓内固定的这些优点使得其使用范围更加广泛，可用于不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折以及股骨转子下骨折，尤其适用于Evans Ⅳ型、Ⅴ型骨折及骨质疏松患者。但PFN也有一些缺点：股骨颈内的两枚螺钉容易造成股骨头坏死；骨质破坏相对较多；两枚螺钉位置固定，对于股骨颈直径较小的患者，如果掌握不好，股骨颈防旋螺钉有穿出股骨颈的风险以及远期出现切割现象。2003年AO学会在PFN的基础上又衍生出了PFNA，使用头颈部一枚抗旋转髋螺钉代替了PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉，其优点为手术创伤小、程序步骤简化，缩短了手术时间、出血量更少，稳定性更高，能很好地防止旋转及塌陷，与传统的螺钉固定系统相比抗切割力有明显提高。
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3.3人工股骨头置换手术近年应用于股骨粗隆间骨折，是最直接、有效、快速的治疗手段。具有手术简单、创伤小、髋关节功能恢复快等优点。术后患肢功能可迅速恢复到骨折前水平，大大缩短卧床时间，能早期负重行走，并能减少坠积性肺炎、双下肢肌力下降等因长时间卧床所引起的并发症，同时也可避免患者原有疾病的复发或加重。但人工股骨头置换手术治疗粗隆骨折也有一定的风险，有可能会导致髋关节脱位、感染和周围骨折。因该手术选用的假体只是由骨水泥固定，为骨水泥型假体，无股骨内外侧皮质尤其是内侧骨距的支持，大大增加了其松动的风险。比较严重的粉碎性骨折还需要重新建立臀中肌止点，导致关节的稳定性下降。故选择人工关节应严格掌握其适应证：(1)年龄≥80岁，高龄患者；(2)伴有明显骨质疏松；(3)Ⅲ型以上不稳定型骨折；(4)无精神障碍，术后可配合制动及功能锻炼者；(5)合并类风湿性关节炎等免疫性疾病或者病理性骨折等骨代谢性疾病的患者。
总之，老年患者常发生股骨粗隆间骨折，而该处骨折的表现形式复杂且多样化，再加上老年患者同时又都存在不同程度的骨质疏松，故没有一种固定物或方法对任何类型的骨折都适用。所以，为减少手术并发症，早期进行关节锻炼，使老年患者的生活质量得到改善，应尽量选择合适的手术内固定方式。对患者内固定方式的选择要进行综合考虑，除考虑到骨折的不同部位和Evans分类外，患者的年龄、骨质情况、对手术的耐受性及内固定的稳妥性也应加以考虑。提倡首先选择微创或无创伤治疗。
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参考文献
[1]李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗.实用骨科杂志，2007，13(10)：591-593.
[2]郑晓佐，徐振华，汪平，等.股骨粗隆间骨折.三种内固定方式治疗的选择.现代生物医学进展，2009，9(2)：284-286.
[3]张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较.中华关节外科杂志，2009，3(3)：309-313.
[4]王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001：126.
[5]邱贵兴，戴魁戎.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2007：220.
[6]章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析.中国矫形外科杂志，2005，3(8)：577.
[7]于翔.老年股骨粗隆间骨折围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(3):113-114.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(许家亮 汤同军 杜晓春 郑威伟)
2.4Harris评分采取Harris髋关节系统评分对所有患者进行术后Harris评分，并依此计算优良率。其中DHS组患者优良率为89.5%，PFN组患者优良率为91.3%，人工股骨头置换组患者优良率为90.9%.
2.5不良反应DHS组和PFN组60例患者骨折全部愈合，未见骨折再移位，无创口感染，无头钉切割发生。DHS组1例出现骨坏死，另有3例发生畸形愈合。PFN组1例伴骨质疏松的Evans IV型患者出现髋内翻，其髋关节外展活动明显受到限制。
3讨论
患骨质疏松的中老年人容易出现股骨粗隆间骨折，老年股骨粗隆间骨折可选择保守治疗或手术治疗两种方法，保守治疗方法简单，一般采用皮牵引或骨牵引，但患者需要长时间卧床，容易发生多种并发症，如肺炎、褥疮、肺栓塞、血管栓塞、尿路感染等，甚至发生致死性并发症。据报道，髋部骨折保守治疗的病死率为40%，而且骨折患者经保守治疗愈合后，常常会发生严重影响患者正常生活的问题，如下肢外旋、髋内翻和短缩等[3]。与保守治疗相比，手术治疗尤其是内固定治疗，对股骨粗隆间骨折患者显得更为有效，能保证患者骨折端更好的稳定性和股骨近端的连续性，使患者在短时间内能下床活动，使其生活质量得到提高，使明显减少骨折对患者的影响[4，5]。本临床观察中，所有股骨粗隆间骨折患者均采用手术治疗，并根据患者骨折部位的不同及Evans骨折分型的不同，选择不同的内固定方式，充分体现了各种不同内固定方式的适应证及其优越性。
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3.1动力髋螺钉(DHS)通过股骨颈内拉力螺钉和有套筒的钢板使股骨干和股骨头颈段固定成一体，而且可沿股骨颈轴方向产生滑动和加压双重作用，从而使骨块间形成应力传导，对内固定减载和对骨折处形成负荷十分有利，符合股骨上端的生物力学特点。DHS优点很明显：结构坚固，整体稳定性好，具有对抗张应力和折弯应力，并有滑动及加压双重作用，对避免髋内翻的发生非常有效，因此，股骨转子间骨折首选DHS为内固定方法，是治疗股骨转子周围骨折的“金标准”[6]。但是其缺点是：创伤较大，失血量大，周围组织剥离过多，血运破坏较大，骨折愈合时间长，抗股骨头旋转移位能力差，属偏心固定，因其避免旋转的效果较差，故在DHS术后还必须使用防旋鞋进行外固定，时间2～4周。术后髋内翻在伴有小转子缺损却又未能完全复位的患者中更容易出现。DHS内固定时大转子进针点位于骨折线附近，而外侧并无有效支撑，因此，该方法对反转子间骨折并不适用，为DHS的禁忌证。老年人多伴有骨质疏松，手术时，容易引起拉力螺钉松动、退出和切除股骨头颈等，从而导致手术的失败[7]。Evans Ⅳ、Ⅴ骨折患者由于动力加压功能显著减弱，手术时亦存在很大风险，易出现骨不愈合、患肢短缩、主钉股骨头切割等，这一类骨折DHS内固定失败率较高。所以高龄、严重合并症患者应慎用。DHS主要适合于Evans I、Ⅱ型及singII指数分级大于3的病例。笔者以为，避免DHS内固定失败的关键在于：(1)选择合适的适应证；(2) 骨折复位良好；(3)拉力螺钉的位置及长短对拉力螺钉切出股骨头颈有很大影响，拉力螺钉切出的可能性在顶尖距>25 mm时显著增加；(4)重建股骨后内侧皮质的支撑作用。
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3.2闭合复位髓内钉系统是老年股骨粗隆间骨折患者的一种较为理想的手术方法，比较符合生物力学特点。近年来，髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨折广泛采用Gamma钉，有研究表明，其并发症主要有骨折断端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头以及主钉远端的股骨干骨折，并发症发生率为10%。AO学会对其改进并称为PFN，PFN有效避免了Gamma钉的不足。与Gamma钉比较，PFN的钉体细长，近端2枚拉力螺钉较细，这种改进可使拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中大大减少，使骨断端的压力明显增加，使骨折旋转不稳得到有效改善，从而使明显减少手术并发症(如骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等)。由于PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉抗旋转能力增加，其应用范围更加广泛。PFN属髓内固定，该技术具有以下优点：(1)操作简单，手术暴露面积小，创伤小，手术范围对血运影响小，骨折部位出血量少，手术时间短，抗疲劳作用大，对骨折是否稳定要求不高，并可早期负重或部分负重；(2)PFN由于力臂短，且轴向固定，从而可彻底恢复股骨颈干角；(3)髓内固定可明显减少骨折端的干扰，与普通钢板相比，其所受的弯曲应力少，对于复位后不连续的内侧骨皮质有良好的固定作用；(4)对股骨颈内的双钉系统进行了改进，使骨折的抗旋转能力、抗压和抗拉作用增强，从而达到良好的固定作用，具有较好的稳定性。PFN髓内固定的这些优点使得其使用范围更加广泛，可用于不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折以及股骨转子下骨折，尤其适用于Evans Ⅳ型、Ⅴ型骨折及骨质疏松患者。但PFN也有一些缺点：股骨颈内的两枚螺钉容易造成股骨头坏死；骨质破坏相对较多；两枚螺钉位置固定，对于股骨颈直径较小的患者，如果掌握不好，股骨颈防旋螺钉有穿出股骨颈的风险以及远期出现切割现象。2003年AO学会在PFN的基础上又衍生出了PFNA，使用头颈部一枚抗旋转髋螺钉代替了PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉，其优点为手术创伤小、程序步骤简化，缩短了手术时间、出血量更少，稳定性更高，能很好地防止旋转及塌陷，与传统的螺钉固定系统相比抗切割力有明显提高。
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3.3人工股骨头置换手术近年应用于股骨粗隆间骨折，是最直接、有效、快速的治疗手段。具有手术简单、创伤小、髋关节功能恢复快等优点。术后患肢功能可迅速恢复到骨折前水平，大大缩短卧床时间，能早期负重行走，并能减少坠积性肺炎、双下肢肌力下降等因长时间卧床所引起的并发症，同时也可避免患者原有疾病的复发或加重。但人工股骨头置换手术治疗粗隆骨折也有一定的风险，有可能会导致髋关节脱位、感染和周围骨折。因该手术选用的假体只是由骨水泥固定，为骨水泥型假体，无股骨内外侧皮质尤其是内侧骨距的支持，大大增加了其松动的风险。比较严重的粉碎性骨折还需要重新建立臀中肌止点，导致关节的稳定性下降。故选择人工关节应严格掌握其适应证：(1)年龄≥80岁，高龄患者；(2)伴有明显骨质疏松；(3)Ⅲ型以上不稳定型骨折；(4)无精神障碍，术后可配合制动及功能锻炼者；(5)合并类风湿性关节炎等免疫性疾病或者病理性骨折等骨代谢性疾病的患者。
总之，老年患者常发生股骨粗隆间骨折，而该处骨折的表现形式复杂且多样化，再加上老年患者同时又都存在不同程度的骨质疏松，故没有一种固定物或方法对任何类型的骨折都适用。所以，为减少手术并发症，早期进行关节锻炼，使老年患者的生活质量得到改善，应尽量选择合适的手术内固定方式。对患者内固定方式的选择要进行综合考虑，除考虑到骨折的不同部位和Evans分类外，患者的年龄、骨质情况、对手术的耐受性及内固定的稳妥性也应加以考虑。提倡首先选择微创或无创伤治疗。
, 百拇医药
参考文献
[1]李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗.实用骨科杂志，2007，13(10)：591-593.
[2]郑晓佐，徐振华，汪平，等.股骨粗隆间骨折.三种内固定方式治疗的选择.现代生物医学进展，2009，9(2)：284-286.
[3]张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较.中华关节外科杂志，2009，3(3)：309-313.
[4]王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001：126.
[5]邱贵兴，戴魁戎.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2007：220.
[6]章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析.中国矫形外科杂志，2005，3(8)：577.
[7]于翔.老年股骨粗隆间骨折围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(3):113-114.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(许家亮 汤同军 杜晓春 郑威伟)