复杂胫骨平台骨折治疗(1)
【摘要】目的探讨复杂胫骨平台骨折治疗方法。方法选取2000年2月～2009年3月笔者所在科经手术治疗的37例复杂胫骨平台骨折患者。结果术后37 例获得随访，随访12～24个月，平均18个月。参照Merchant评分，优24 例，良10 例，可3 例，优良率为91.8%。结论治疗胫骨平台骨折应重视软组织损伤程度的评估。软组织损伤较轻者可采用切开复位、植骨内固定术，软组织损伤严重者先行骨牵引或石膏托外固定，7～10 d后待肢体肿胀减轻后再行手术治疗。
【关键词】胫骨平台；骨折；内固定
Surgical treatment of complicated fracture of the tibia plateau YU Le-wen,WEI Zeng-chun,PING Yong,LI Lei,LIU Bin,YANG Zi-bing,LI You.Donggang Peoples Hospital of Rizhao,Rizhao 276800,China
, 百拇医药
【Abstract】Objectivestudying the surgical treatment of complicated fractures of the tibia plateau.MethodsFrom January 2000 to March 2009，37 patients with complicated fractures of the tibia plateau were operated with open reduction and internal fixation.The soft tissues injury was considered before making choice.ResultsAll cases were followed up 12-24 months with an average time of 18 months.According to merchant criterion，24 cases were excellent，10 cases were good and 3 cases were fair.The rate of excellent and good was 91.8%.ConclusionTaking soft tissues injury into consideration was important in treating tibia plateau fracture.If the soft tissue injury was relatively light，plating fixation was suggested.While skeletal traction or plaster external fixation should be performed in the case with severe soft tissues injury，the operation were operated 7-10 days later.
, 百拇医药
【Key words】Tibia plateau；Fracture；Internal fixation
胫骨平台骨折是临床较为常见的关节内骨折，多由较大暴力所致，骨折常伴有半月板、交叉韧带等软组织的损伤，处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。复杂胫骨平台骨折常为高能量损伤引起，Schatzker分型属于Ⅳ～Ⅵ型骨折，治疗上较为棘手。自2000年2月～2009年3月笔者所在科共手术治疗复杂性胫骨平台骨折37例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组37例，男30例，女7例；年龄19～75岁，平均36岁。左膝28例，右膝9例；闭合性35例，开放性2例；受伤原因：均有高能量外伤史，其中交通事故伤30例，高处坠落伤5例，挤压伤2例。骨折按Schatzker分类：Ⅳ型(内髁骨折)20例，Ⅴ型(双髁骨折)13例，Ⅵ型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)4例。合并损伤：前交叉韧带损伤10例，后交叉韧带损伤4例，内侧副韧带12例，外侧副韧带4例，腘血管损伤3例。所有患者均经影像学检查明确诊断。
, http://www.100md.com
1.2方法37例患者均实施手术治疗。开放性骨折者6～8 h就诊者行Ⅰ期清创切开复位内固定术，闭合骨折根据软组织损伤情况决定手术时机。在肢体尚未明显肿胀，无明显手术禁忌证宜尽早手术；肢体肿胀明显者，先行骨牵引或石膏托外固定，7～10 d待肢体肿胀减轻后再行手术治疗。本组20例急症手术，17例入院1周后手术。根据骨折移位特点，选择合理的手术入路，Ⅳ型选用后内侧切口入路，Ⅴ型选用膝前外侧切口联合后内侧入路，保持两切口间距离在7 cm以上，Ⅵ型采用膝前外侧切口和后内侧联合入路。手术切口的大小根据手术中骨折复位的需要而适当延长。所有骨折均在直视下进行撬拨、拼凑、挤压整复骨折。切开关节囊后，首先检查半月板，术中应注意尽量保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板并向上牵开，显露塌陷的关节面，用骨膜剥离子插入塌陷的平台下面，轻轻撬起塌陷的关节面，根据骨缺损的大小和形状，取自体髂骨，以镶嵌式植入缺损处，恢复平台的正常高度及关节面的平整，用1.5 mm克氏针在关节面下方0.5 mm处平关节面穿过，行固定处理，胫骨平台内外侧分别放置1/3管形钢板及L型解剖钢板用螺钉暂时固定，放置钢板时既要考虑骨折的固定，又要注意防止螺钉在骨内相撞，避免反复钻孔，影响螺钉的固定，上好钢板螺钉后取出克氏针。术中合并有交叉韧带及侧副韧带损伤者依次修复，固定完成后行膝关节侧向应力试验，了解关节稳定性。合并腘血管损伤患者，取腘窝后侧入路显露腘动、静脉，取对侧大隐静脉显微镜下进行移植修复。术中避免剥离血液供应较差的胫前区域，以减少软组织并发症。术后给予石膏托外固定3～4周，期间行肌肉等长收缩锻炼，去除外固定后行主动伸、屈膝功能锻炼，辅以物理治疗，3个月门诊复查，愈合良好逐渐负重行走。
, 百拇医药
2结果
本组37例患者，术后平均随访2年，参照Merchant评分，优24例，良10例，可3例，优良率为91.8%。
3讨论
3.1复杂胫骨平台骨折的特点与治疗原则本组37例患者均为高能创伤引起，其特点是：骨折类型复杂，粉碎性骨折多，关节面破坏严重，软组织损伤严重，常同时合并半月板、前交叉韧带和侧副韧带损伤、腘血管损伤，此类复杂骨折，非手术治疗难以达到解剖复位，不能恢复关节的对合关系和下肢力线，晚期易出现关节畸形、僵直和创伤性关节炎。因此手术切开复位十分重要[1]。
3.2手术适应证目前尚无完全统一标准，比较公认的意见是胫骨平台塌陷在1 cm以上或合并韧带损伤者，应实施手术治疗。Schatzkar Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折以及合并韧带、半月板损伤者均应作为胫骨平台手术治疗的指征[2]。笔者认为，胫骨平台复杂手术与否，应视骨折类型、患者年龄、有无合并伤、全身情况以及对关节活动的要求而做出决定。对于Ⅳ～Ⅵ型骨折的高龄病例、关节面明显破坏者，即使手术切开复位，后期亦出现关节僵直、创伤性关节炎。
3.3手术时机的选择(1)临床出现骨筋膜室综合征或血管损伤，应立即手术，术后小腿常规切开减张，术后1周后减张口直接或游离植皮缝合。(2)多发损伤的患者全身情况允许时，应尽早手术。(3)对于软组织严重损伤的患者，可行石膏托外固定或骨牵引，待软组织条件好转时，行二期骨折切开复位内固定。, 百拇医药(于乐文 魏增春 平勇 李磊 刘彬 杨自兵 李友)
【关键词】胫骨平台；骨折；内固定
Surgical treatment of complicated fracture of the tibia plateau YU Le-wen,WEI Zeng-chun,PING Yong,LI Lei,LIU Bin,YANG Zi-bing,LI You.Donggang Peoples Hospital of Rizhao,Rizhao 276800,China
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【Abstract】Objectivestudying the surgical treatment of complicated fractures of the tibia plateau.MethodsFrom January 2000 to March 2009，37 patients with complicated fractures of the tibia plateau were operated with open reduction and internal fixation.The soft tissues injury was considered before making choice.ResultsAll cases were followed up 12-24 months with an average time of 18 months.According to merchant criterion，24 cases were excellent，10 cases were good and 3 cases were fair.The rate of excellent and good was 91.8%.ConclusionTaking soft tissues injury into consideration was important in treating tibia plateau fracture.If the soft tissue injury was relatively light，plating fixation was suggested.While skeletal traction or plaster external fixation should be performed in the case with severe soft tissues injury，the operation were operated 7-10 days later.
, 百拇医药
【Key words】Tibia plateau；Fracture；Internal fixation
胫骨平台骨折是临床较为常见的关节内骨折，多由较大暴力所致，骨折常伴有半月板、交叉韧带等软组织的损伤，处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。复杂胫骨平台骨折常为高能量损伤引起，Schatzker分型属于Ⅳ～Ⅵ型骨折，治疗上较为棘手。自2000年2月～2009年3月笔者所在科共手术治疗复杂性胫骨平台骨折37例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组37例，男30例，女7例；年龄19～75岁，平均36岁。左膝28例，右膝9例；闭合性35例，开放性2例；受伤原因：均有高能量外伤史，其中交通事故伤30例，高处坠落伤5例，挤压伤2例。骨折按Schatzker分类：Ⅳ型(内髁骨折)20例，Ⅴ型(双髁骨折)13例，Ⅵ型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)4例。合并损伤：前交叉韧带损伤10例，后交叉韧带损伤4例，内侧副韧带12例，外侧副韧带4例，腘血管损伤3例。所有患者均经影像学检查明确诊断。
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1.2方法37例患者均实施手术治疗。开放性骨折者6～8 h就诊者行Ⅰ期清创切开复位内固定术，闭合骨折根据软组织损伤情况决定手术时机。在肢体尚未明显肿胀，无明显手术禁忌证宜尽早手术；肢体肿胀明显者，先行骨牵引或石膏托外固定，7～10 d待肢体肿胀减轻后再行手术治疗。本组20例急症手术，17例入院1周后手术。根据骨折移位特点，选择合理的手术入路，Ⅳ型选用后内侧切口入路，Ⅴ型选用膝前外侧切口联合后内侧入路，保持两切口间距离在7 cm以上，Ⅵ型采用膝前外侧切口和后内侧联合入路。手术切口的大小根据手术中骨折复位的需要而适当延长。所有骨折均在直视下进行撬拨、拼凑、挤压整复骨折。切开关节囊后，首先检查半月板，术中应注意尽量保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板并向上牵开，显露塌陷的关节面，用骨膜剥离子插入塌陷的平台下面，轻轻撬起塌陷的关节面，根据骨缺损的大小和形状，取自体髂骨，以镶嵌式植入缺损处，恢复平台的正常高度及关节面的平整，用1.5 mm克氏针在关节面下方0.5 mm处平关节面穿过，行固定处理，胫骨平台内外侧分别放置1/3管形钢板及L型解剖钢板用螺钉暂时固定，放置钢板时既要考虑骨折的固定，又要注意防止螺钉在骨内相撞，避免反复钻孔，影响螺钉的固定，上好钢板螺钉后取出克氏针。术中合并有交叉韧带及侧副韧带损伤者依次修复，固定完成后行膝关节侧向应力试验，了解关节稳定性。合并腘血管损伤患者，取腘窝后侧入路显露腘动、静脉，取对侧大隐静脉显微镜下进行移植修复。术中避免剥离血液供应较差的胫前区域，以减少软组织并发症。术后给予石膏托外固定3～4周，期间行肌肉等长收缩锻炼，去除外固定后行主动伸、屈膝功能锻炼，辅以物理治疗，3个月门诊复查，愈合良好逐渐负重行走。
, 百拇医药
2结果
本组37例患者，术后平均随访2年，参照Merchant评分，优24例，良10例，可3例，优良率为91.8%。
3讨论
3.1复杂胫骨平台骨折的特点与治疗原则本组37例患者均为高能创伤引起，其特点是：骨折类型复杂，粉碎性骨折多，关节面破坏严重，软组织损伤严重，常同时合并半月板、前交叉韧带和侧副韧带损伤、腘血管损伤，此类复杂骨折，非手术治疗难以达到解剖复位，不能恢复关节的对合关系和下肢力线，晚期易出现关节畸形、僵直和创伤性关节炎。因此手术切开复位十分重要[1]。
3.2手术适应证目前尚无完全统一标准，比较公认的意见是胫骨平台塌陷在1 cm以上或合并韧带损伤者，应实施手术治疗。Schatzkar Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折以及合并韧带、半月板损伤者均应作为胫骨平台手术治疗的指征[2]。笔者认为，胫骨平台复杂手术与否，应视骨折类型、患者年龄、有无合并伤、全身情况以及对关节活动的要求而做出决定。对于Ⅳ～Ⅵ型骨折的高龄病例、关节面明显破坏者，即使手术切开复位，后期亦出现关节僵直、创伤性关节炎。
3.3手术时机的选择(1)临床出现骨筋膜室综合征或血管损伤，应立即手术，术后小腿常规切开减张，术后1周后减张口直接或游离植皮缝合。(2)多发损伤的患者全身情况允许时，应尽早手术。(3)对于软组织严重损伤的患者，可行石膏托外固定或骨牵引，待软组织条件好转时，行二期骨折切开复位内固定。, 百拇医药(于乐文 魏增春 平勇 李磊 刘彬 杨自兵 李友)